FRACTURES DU RADIUS DISTAL

FRACTURES DU RADIUS
DISTAL
M. YAKOUBI – R. BENBAKOUCHE
CHU BAB EL OUED
DEFINITION
• L’ensemble des fractures de
•
•
•
l’extrémité inférieure du
radius qu’elles soient
articulaires, extra articulaires
ou métaphysaires hautes (¼
inférieur du radius).
Quelques caractéristiques
anatomopathologiques en
commun et répondent
pratiquement à un même
schéma thérapeutique.
Claude POUTEAU (1783).
Abraham COLLES (1814).
Extrait de l’atlas de MALGAINE
Paris - Baillière – 1855.
FREQUENCE - AGE
• Ces fractures sont d’une extrême
•
•
fréquence, elles viennent en
première position de toutes les
fractures de l’appareil
locomoteur, notamment avec la
variété à déplacement
postérieur.
Sujet âgé (> 50 ans) en raison
de l’ostéoporose et notamment
chez la femme à cause de la
ménopause.
Par contre les fractures
métaphysaires du ¼ inférieur
surviennent particulièrement
chez l’enfant (7 – 17 ans).
GRAVITE
• Bien traitées ce sont des
•
fractures bénignes.
Séquelles fonctionnelles
et morphologiques en
raison de la complexité
de certaines fractures.
RAPPEL ANATOMIQUE
ARTICULATION RADIO-CARPIENNE
• Surface articulaire distale du
radius (glène radiale) et la
première rangée des os du
carpe (condyle carpien).
• Elle permet les mouvements
de flexion extension,
d’inclinaison radiale et ulnaire
du poignet.
• La surface articulaire de
l’extrémité inférieure du radius
regarde en bas en avant et en
dedans.
• L’inclinaison frontale a une
valeur moyenne de 25°,
l’inclinaison sagittale a une
valeur moyenne de 10°.
2mm
25°
10°
ARTICULATION RADIO-ULNAIRE
INFERIEURE
• Elle met en rapport la
•
cavité sigmoïde du radius
et la tête ulnaire, avec
l’articulation radio ulnaire
supérieure, elle permet le
mouvement de pronosupination.
La face inférieure de la tête
cubitale est légèrement
située plus haut que le
plafond radial, c’est l’index
radio ulnaire inférieur qui a
une valeur de 2 mm.
AU TOTAL
RADIOLOGIE
LIGAMENTS RADIO-CARPIENS
• Les ligaments radio carpiens tiennent un
grand rôle lors des manœuvres de
réductions.
Face dorsale
Face palmaire
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
•
DANS LE PLAN FRONTAL
l’inclinaison frontale radiale est d’environ de 25° :
15° se produisent dans la radio carpienne
10° dans la médio carpienne
l’inclinaison ulnaire est de 45° :
20° pour la radio carpienne
25° pour la médio carpienne
•
DANS LE PLAN SAGITTAL
la flexion palmaire est de 85° :
50° pour la radio carpienne
35° pour la médio carpienne
l’extension est de 85° :
35° pour la radio carpienne
50° pour la médio carpienne
MECANISME
• Simple chute de sa hauteur.
• Induite par les os du carpe de la
première rangée en particulier le
scaphoïde et le semi-lunaire « les
os du carpe est une enclume sur
laquelle le toit du radius vient
s’écraser » DESTOT.
• Mécanisme donc indirect, 95% des
cas par chute sur le talon de la
main en extension pronation,
chute main en arrière en
supination.
• Parfois chute sur le dos de la main
donnant les fractures de
« GOYRAND SMITH » (vélo).
Les différentes façons de tomber
CLASSIFICATION
• La classification de J. CASTAING (1964)
basée sur le mécanisme fracturaire.
• On distingue deux types :
1. les fractures par COMPRESSION
EXTENSION à déplacement postérieur.
2. les fractures par COMPRESSION
FLEXION à déplacement antérieur.
FRACTURES PAR
COMPRESSIONEXTENSION
Sont de loin les plus fréquentes.
FRACTURES SUS-ARTICULAIRES
POUTEAU COLLES
• Le trait est situé entre 15 et 25
mm au-dessus de la surface
articulaire oblique en haut et en
arrière. Le déplacement peut
être postérieur pur ou postéro
externe où au déplacement
postérieur est associée une
translation externe de l’épiphyse
radiale.
• Cette fracture est rarement
simple, il existe souvent une
comminution postérieure, source
d’instabilité.
COMMINUTION
Il existe un certain degré
d’impaction et de
comminution postérieure :
classification de
GRUMILLIER-KAPANDJI
- TYPE I : pas de comminution
- TYPE II : comminution POST INT
- TYPE III : comminution
postérieure totale
FRACTURES ARTICULAIRES
Elles associent au trait métaphysaire un ou
plusieurs refends articulaires. Elles
posent donc le problème de leur
instabilité.
Fractures à fragment
postéro-interne
• Ce type de fracture
est très fréquent,
CASTAING la
considère comme « la
FRACTURE
POTENTIELLE à
partir de laquelle se
produisent, par
augmentation de la
force traumatisante,
tous les autres types
de fractures »
FRAGMENT POSTERO-INTERNE
Fractures en T sagittal
elle est réalisée par l’extension d’avant en arrière du
trait sagittal de la « fracture potentielle », le refend
est visible sur le cliché de face.
Fractures en T frontal
dans ce cas, c’est la fissure frontale de la
« fracture potentielle » qui s’étend. Le
refend frontal est visible sur le cliché de
profil.
Fractures en croix
Fracture éclatement
ou fractures en T dans les deux plans. Dans ce cas, il
se produit une extension des fissures de la
« fracture potentielle » dans les deux plans, frontal
et sagittal, réalisant une forme particulièrement
instable.
défiant toute analyse, elle est relativement rare.
FRACTURES PAR
COMPRESSIONFLEXION
• Elles sont beaucoup plus rares et font suite à un
•
traumatisme en flexion, plus souvent à un traumatisme
en extension modérée dans lequel le carpe vient buter
contre le radius dont il fait basculer l’épiphyse en avant.
Toutes les fractures à déplacement antérieur sont
instables et le traitement est donc toujours chirurgical.
FRACTURES SUS-ARTICULAIRES
GOYRAND SMITH
C’est une fracture sus
articulaire à déplacement
antérieur, le déplacement
sagittal est inverse à celui
de la fracture de POUTEAUCOLLES, alors que le
déplacement frontal est
identique.
FRACTURES ARTICULAIRES
Ce sont des fractures détachant la
marge antérieure du radius
entraînant une sub-luxation
antérieure du carpe. Elles sont
de deux types :
Type I : correspond à la fracture isolée de la
marge antérieure (qui peut être
refendue). La réduction de ces
fractures est aisée, et le simple
maintien du fragment marginal permet
une réduction anatomique.
Type II : associe au type I une fracture de
la partie postérieure de l’épiphyse
radiale qui bascule en avant, la
réduction anatomique de ces fractures
est difficile et il existe souvent une
insuffisance de réduction qui va
entraîner une incongruence articulaire
de la radio carpienne.
AUTRES FRACTURES
• Fractures cunéennes
•
externes.
Fractures marginales
postérieure.
LESIONS ASSOCIEES
Il existe très souvent des fractures
associées avec la fracture du radius
distal, quelque soit sa variété nous
retrouvons surtout :
• Fracture de la styloïde ulnaire : dans plus
de 50% des cas qui témoigne d’un
arrachement par traction sur le ligament
triangulaire.
• Fracture de la tête ulnaire : notamment
chez le sujet âgé et chez l’enfant.
• Fracture du scaphoïde.
• Luxation périlunarienne (fracture cunéenne
externe).
• Autres fractures des os du membre
supérieur (palette humérale).
CASTAING
CLASSIFICATION DE CASTAING
(KAPANDJI)
FREQUENCE DES DIFFERENTES FRACTURES DE
L’EIR (KAPANDJI )
CLINIQUE - DIAGNOSTIC
Fracture de Pouteau-Colles : déplacement
Déformation en dos de fourchette
Inclinaison radiale
Fracture de Pouteau-Colles : déplacement
Ascension de la styloïde radiale
Vue palmaire
Vue dorsale
COMPLICATIONS IMMEDIATES
• Ouverture cutanée.
• Syndrome du canal carpien.
Syndrome du canal carpien
Conflit contenant-contenu : Irritation du médian
Douleurs nocturnes accentuées par l’hyperextension, l’hyperflexion et la percussion.
COMPLICATIONS SECONDAIRES
•
•
•
•
Œdème sous plâtre.
Sépsis sur broche.
Déplacement secondaire.
Syndrome neuro-algodystrophique.
COMPLICATIONS TARDIVES
Complications nerveuses :
Névrome irritatif du nerf radial.
Compression du nerf médian.
La compression du nerf cubital : est rare (dans le canal de Guyon).
Les ruptures tendineuses :
(rupture du long extenseur du pouce d’origine ischémique)
Trouble de la radio ulnaire inférieure :
Par désorganisation de l’articulation radio ulnaire inférieure .
Les cals vicieux :
Sont fréquents, parfois même malgré l’ostéosynthèse, peuvent être bien. La
correction chirurgicale s’impose lorsqu’ils sont mal tolérés
fonctionnellement.
Les séquelles fonctionnelles :
Raideur du poignet et arthrose radio carpienne.
Complication principale du traitement orthopédique :
la consolidation vicieuse
Complication principale du traitement orthopédique :
la consolidation vicieuse
Conséquence du raccourcissement
du radius : surcharge de la cubitocarpienne
Main bote radiale
TRAITEMENT
BUTS :
• Obtenir une réduction le plus
anatomique possible.
• Assurer la stabilité de la fracture.
• Restaurer la fonction.
• Éviter les séquelles fonctionnelles.
MOYENS ORTHOPEDIQUES
• Immobilisation plâtrée simple par BABP.
• Réduction + BABP.
MANŒUVRE DE REDUCTION
TRT ORTHOPEDIQUE
Pouteau Colles : Immobilisation après réduction
• Flexion + inclinaison cubitale
• Radiographies de contrôle
• Durée 6 semaines
APPAREIL PLAT RÉ
Critères de réduction d’une
fracture du radius distal
1. La bascule frontale du toit du radius de 25°
sur la radiographie de face.
2. La bascule sagittale du toit du radius de 10°
sur la radiographie de profil.
3. L’index radio ulnaire inférieur (2mm).
4. Enfin pour les tenants du traitement
orthopédique :
« franchissement de la corticale antérieure »
c’est le passage de la corticale antérieure
du fragment inférieur en avant de la corticale
antérieure
du fragment supérieur
1. BF
2. IRCI
3. BS
4. FCA
OSTEOSYNTHESE
• Réduction + brochage percutané
•
•
•
•
classique.
Réduction + brochage intra focal (décrit
en 1973 par KAPANDJI).
BROCHAGE ISO-ELASTIQUE (PY 1969).
Plaque antérieure.
Fixateur externe (VIDAL).
BROCHAGE CLASSIQUE
+ Plâtre
TECHNIQUE DE KAPANDJI
1 broche dans le
foyer de fracture
TECHNIQUE DE KAPANDJI
La broche est inclinée
et perfore la corticale
TECHNIQUE DE KAPANDJI
Aspect de face et de profil
TECHNIQUE DE KAPANDJI
2 broches, ou même 3, sont placées ainsi
CONSOLE DYNAMIQUE DE BROCHAGE DE KAPANDJI
FACE
PROFIL
TECHNIQUE DE KAPANDJI
2 broches, ou même 3, sont placées ainsi
Manchette plâtrée protectrice avec mobilisation précoce
Fracture à plusieurs fragments de l’EI du radius
Embrochage de Kapandji
BROCHAGE DE PY ISO-ELASTIQUE
Les fractures marginales
Traitement des fractures
marginales
Plaque-butée antérieure ou postérieure
Les différentes façons
Traitement des fractures marginales
Plaque-butée antétérieure
H, 35 ans, accident travail, mécanicien
3 MOIS PLUS TARD
Traitement des fractures marginales
Technique de Kapandji
Traitement des fractures
cunéennes
Embrochage direct transstyloïdien
Traitement des fractures comminutives
Ostéosynthèse par plaque
Fracture comminutive : plaque + broches
Traitement des fractures comminutives
Ostéosynthèse par plaque
Traitement des fractures en T
Variante de la
technique de
KAPANDJI
Traitement des fractures comminutives ouvertes
Fixateur externe avec distraction
Documents M.O
Fixateur externe
CAS CLINIQUE
RESULTAT
Traitement des fractures comminutives
ouvertes
Fixateur externe avec distraction
RESULTATS
• FAVORABLE : Le plus souvent avec
consolidation au bout de 45 jours en
moyenne.
• DEFAVORABLE : Complications liées au
type de traitement.
Complications liées au
traitement orthopédique.
• Déplacement secondaire : très fréquent.
• Raideur du poignet.
• Cal vicieux.
• Syndrome algodystrophique : syndrome
douloureux chronique avec raideur et
troubles cutanés.
Complications liées au
brochage percutané.
•
•
•
•
En plus des 4 complications citées plus
haut on peut retrouver encore :
Lésions tendineuses induites par les
broches.
Lésions nerveuses induites également
par les broches (branche cutanée dorsale
du nerf radial).
Sépsis.
Migration des broches.
Complications liées au fixateur
externe.
• Ostéite.
• Raideur du poignet.
• Cal vicieux.
• Syndrome algodystrophique.
CONCLUSION
« Le résultat fonctionnel dépendait étroitement du
résultat anatomique » CASTAING.
« Le meilleur traitement, celui qui n'existe pas encore
mais dont on peut se rapprocher - on peut rêver -, est
celui qui rétablirait par les moyens les moins agressifs
possibles et le plus exactement possible, les conditions
du fonctionnement articulaire et, en même temps,
permettrait la reprise la plus rapide de la fonction, si
possible immédiatement.
On dit souvent, aussi, que le meilleur traitement est
celui qu'on possède bien, mais il faut parfois savoir en
changer au profit d'un meilleur » AI KAPANDJI.