v. exbrayat - DESC Réanimation Médicale

« Brain natriuretic peptide : A marker
of myocardial dysfunction and prognosis
during severe sepsis »
J Charpentier ,
Crit Care Med 2004 Vol 32, No.3
EXBRAYAT Vincent
DESC Réanimation Médicale
NICE Juin 2004
Rappels
• BNP (Brain natriuretic peptide)  issu des ventricules
(VG+++) N = 26 ng/L, ( 64ng/L chez = de 75 ans)
• ANP (Atrial natriuretic peptide)  issu des oreillettes
• Rôle physiologique
 Augmente le filtration glomérulaire
 Diminue la réabsorption du sodium au niveau
tubulaire proximal
 Relaxation vasculaire
 S’oppose au SRAA
Franklin, N Engl J Med 1999 ; 341 : 577-85
Contexte
• Dysfonction myocardique au cours du
sepsis
Jardin F, Crit Care Med 1990 ; 18 : 1055-60
Turner, Crit Care Med 1999 ; 27: 1775-80
• BNP : marqueur diagnostique de
l’insuffisance cardiaque
Maisel , N Engl J Med 2002; 347 : 161-7
Objectif
Rechercher une valeur seuil de BNP,
comme indice de dysfonction
myocardique lors du sepsis sévère
Matériel et méthode
•Etude prospective d’observation
•Inclusion : choc septique et sepsis sévère
admis en REA entre dec 2000 et Nov 2001
•Exclusion :
•Grossesse, Age < 18 ans,
•Pathologie pouvant augmenter la valeur du BNP au
préalable (Cardiopathie, Insuffisance Respiratoire
Chronique et BPCO, Insuffisance rénale chronique)
Matériel et méthode
• Traitement standard (ATB, remplissage,
vasopresseur)
• Echographie cardiaque* (ETT ou ETO) à J2-J8
- dysfonction myocardique : FAC < 50%
• Dosage BNP* et Troponine I* à J1, J2,J3 J4
et J8
• Recueil de données : Age , sexe, SAPS II, OSF, Mc
Cabe score, origine du sepsis, volume de cristalloïde,
dose max de vasopresseur, nécessité de VM les 24
premières heures
* Évaluation en aveugle
Résultats
• 62 patients
admis,
• 34 inclus
• Caractéristiques
Résultats
Evaluation échographique
• 44 % de dysfonction myocardique
systolique à J2
• dans ce groupe :
- Volume de remplissage supérieur
- Doses amines vasopressives identiques
- Mortalité supérieure (47% vs 16%)
Résultats
Evaluation biologique
• De J1 à J4 : BNP supérieur
dans groupe « dysfonction
myocardique à J2 »
• À J8 : BNP tend à être
supérieur mais non
significatif, alors qu’à l’écho
pas de différence
• Troponine : augmente à J2J3 dans groupe
« dysfonction myocardique
à J2 » mais valeur basse (en
deçà des valeurs seuils)
Résultats
Valeur pronostique du BNP
• BNP supérieur dans groupe « non
survivant » ( pas de différence pour
la troponine)
• Valeur « cut-off » = 190 ng/L (sens
70%, spé 67%)
• Pas de valeur pronostique de la
troponine
Résultats
Conclusion
• 44% de dysfonction systolique lors du
sepsis sévère
• BNP est  lors de la dysfonction
myocardique liée au sepsis
• Valeur pronostique du BNP
Discussion
Limites
• Difficulté de l’évaluation de la fonction
myocardique (tachycardie et condition de charge, pas
d’évaluation fonction diastolique)
• Patient FAC < 50%  volume de remplissage
supérieur (causalité ?) / pas d’information sur les
modalités de remplissage
• Puissance de l’étude (34 patients)
• Absence d’autre marqueur ( ANP, proBNP) pour
comparabilité avec autres études
- proBNP (Mazusunko, J Endoc Invest 2001)
- ANP/GMPc/Endothéline (Hartemink, Crit Care Med 2001)
- ANP/BNP ( Witthaut R, Intensive Care Med 2003)
Discussion
• Valeur seuil (« cut-off ») dans littérature
- BNP et diagnostic d’IC aux urgences  100
ng/L
Maisel, NEJM 2002
- BNP et évaluation de dyspnée aigue (100 et
500 ng/L)
Mueller, NEJM 2004
- BNP et pronostic dans sd coronariens aigus
 80 ng/L
James, NEJM 2001