gre-decouchon1 - DESC Réanimation Médicale

Les myocardites aiguës :
diagnostic étiologique
prise en charge thérapeutique
DECOUCHON Corinne
DESC réanimation
Mai 2006
DEFINITION
Myocardite
= inflammation du muscle cardiaque pouvant intéresser les
myocytes, le tissu intersticiel, les éléments vasculaires, le péricarde
Histologie : infiltrat de cellules inflammatoires et signes de nécrose
Diversité clinique et non spécificité
de l’insuffisance cardiaque au choc cardiogénique
troubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires, troubles
de la conduction
En l’absence de pathologie valvulaire ou coronarienne
Evolution vers la cardiomyopathie dilatée
Myocardites = 10% des cardiopathies dilatées idiopathiques
Pronostic à long terme inversement proportionnel à la gravité initiale de la
pathologie
Formes fulminantes : survie sans transplantation > 90% à 10 ans contre
moins de 45% pour les myocardites aiguës
Etiologies des myocardites
Causes infectieuses
les plus fréquentes
diagnostic par recherche de bactéries ou virus dans les
liquides biologiques, le myocarde
cultures
PCR virales +++ (+ rapides , + spécifiques)
présence de génome viral retrouvé dans près de 40 %
des myocardites (J Am Coll Cardiol 2003)
sérologies virales, bactériennes : rendement
extrêmement faible
prépondérance des coxsackies et des adénovirus
expliquée par la présence d’un récepteur commun sur les
myocytes cardiaques
Myocardites infectieuses
bactéries
virus
Méningocoque
Gonocoque
Haemophilus
Streptocoque
Salmonelle
Serratia
Staphylocoque
Rickettsies
Mycoplasme
Mycobactéries
Brucelle
Leptospire
Coxsackie
Groupe herpes
Dengue
Echovirus
VHA, C (Japon)
VIH
Virus influenza
Parvovirus
(Allemagne)
Poliovirus
VRS
Rubéole
Variole
parasites
Toxoplasme
Trypanosome
Ascaris
Echinococcus
Schistosoma
Taenia solium
Trichinella
Larva migrans
champignons
Actinomyces
Aspergillus
Candida
Blastomyces
Coccidioides
Cryptococcus
Histoplasma
Mucormycose
Nocardia
Causes auto-immunes
Allergènes
Allo-antigènes
Auto-anticorps
Rejet transplantation
cardiaque
Churg et Strauss
Kawasaki
Sarcoïdose
Sclérodermie
LEAD
Wegener
Polymyosite
PAN
Tyrotoxicose
Myocardite à
cellules géantes
Amylose
Non dose dépendant
Furosemide
acetazolamide
Colchicine
Lidocaïne
Méthyl-dopa
Pénicilline
Tétracyclines
Antidépresseurs
thiazidiques
Phénylbutazone
Steptomycine
INH
Phénytoïne
Causes toxiques : atteinte dose dépendant
drogues
Agents
physiques
divers
Amphétamines
Anthracyclines
Catécholamines
Cyclophosphamide
Ethanol
Fluorouracile
IL2
Lithium
Antirétroviraux
Cocaïne
Radiation
Hyperthermie
Choc électrique
Venins de scorpion,
de serpent,
d’araignée
Arsenic
Monoxide d’azote
Piqûre d’abeille, de
guêpe
Phosphore
Cuivre
Fer
Plomb
Myocardite du péri-partum
Entité particulière
Combinaison de désordres immunitaires liés à la grossesse et
d’une atteinte virale
La biopsie myocardique
Réalisation
Prélèvements du ventricule droit ou gauche par voie vasculaire
Intérêt
Diagnostic positif
Diagnostic étiologique permettant un traitement spécifique
Diagnostic posé dans 75% cas sur une série de 845 patients (Am
Heart J 2004)
Problèmes des atteintes focales (myocardites à enterovirus);
nécessité de biopsies multiples
Pronostic (controversé)
Complications potentielles
Pneumothorax
Embolie gazeuse
Paralysie nerveuse transitoire
Perforation cardiaque
Décès
Incidence
1 à 6 % selon les études
Indications selon Wu (Mayo Clin Proc 2001)
Exclure certaines étiologies : familiale, ischémie, alcool,
post-partum, exposition à des toxiques
Biopsie à réaliser si :
 Décompensation cardiaque aiguë réfractaire au traitement
sans cause spécifique identifiée (FEVG < 40%, VG dilaté,
hypocinésie) ou troubles du rythme ou de la conduction
récents
 Ou si suspicion de maladie spécifique (collagénose,
immunoallergie, sarcoïdose)
Décompensation cardiaque avec fièvre, érythème,
hyperéosinophilie
ATCD de pathologie systémique
Suspicion de myocardite à cellules géantes
Dans les autres cas : biopsie à rediscuter après une semaine
si non amélioration sous traitement conventionnel
Traitement non spécifique des myocardites
Histoire naturelle des myocardites
50% évolution vers cardiomyopathies chroniques (< de 50% survie à 5 ans)
25% patients sont greffés ou décèdent
25% restants : amélioration FEVG
A la phase initiale
Traitement de l’insuffisance cardiaque = 1° ligne de traitement
restriction hydro-sodée
diurétiques de l’anse
amines inotropes positives
voire assistance circulatoire si choc réfractaire :
assistance temporaire de type ECMO (Extracorporeal Membrane
Oxygenation) ou assistance pneumatique biventriculaire de type Thoratec
permettant un sevrage si amélioration FEVG
CI inotropes négatifs de type B bloquant, calcium bloqueurs
Traitement anti-arythmiques si besoin
Traitement non spécifique des myocardites
Après stabilisation initiale
IEC
B bloquant
Antagoniste de l‘aldostérone
Défibrillateur implantable
Si non amélioration
Discussion de la transplantation cardiaque
Initialement crainte d’une majoration des rejets et d’une hausse de
mortalité en cas de transplantation pour myocardite
Données infirmées dans les publications récentes (O’Connell United
Network for Organ Sharing (1968-1993),Moloney J Heart Lung
Transplant 2005)
Incidence des transplantations pour myocardites =1 à 8%
Traitement spécifique des myocardites
Traitement immunosuppresseurs
Physiopathologie : activation de l’immunité cellulaire et
humorale dans la phase secondaire des myocardites et
activation de la secrétion de cytokines pro-inflammatoires
(IL1, IL6, TNF)
Les immunosuppresseurs ont été utilisés avec succès dans les myocardites
dans de multiples études cliniques non contrôlées observationnelles
mais nécessité d’un groupe contrôle car il existe fréquemment
une récupération spontanée de la FEVG
Plusieurs études contrôlées récentes ont été réalisées
Traitement immunosuppresseurs (suite)
1- Prednisone dans cardiomyopathie dilatée (Parillo NEJM 1989)
102 patients
2 groupes répondeurs et non répondeurs avec une randomisation
(prednisone 60 mg/j pour 3 mois / placebo) dans chacun des groupes
Peu de confirmation diagnostic par biopsie
Pas de différence en terme de mortalité dans les 2 groupes
Augmentation de la FEVG de plus de 5% à 3 mois dans le groupe
répondeur mais sans corrélation à 6 mois
2- Myocarditis treatment trial (Mason NEJM 1995)
111 patients en 2 groupes
Définition de la myocardite portée uniquement sur des critères
histologiques + FEVG < 45%
Groupe contrôle et groupe traité par prednisone et AZT ou cyclosporine
pendant 6 mois
Pas de différence en terme de mortalité à 1 an ou de FEVG à 28
semaines
Taux de mortalité = 20% à 1 an et 56% à 4.8ans
Traitement immunosuppresseurs (suite)
3- IG IV dans traitement des myocardites aiguës chez l’enfant (Drucker
1994)
21 patients
IG IV 2 g/kg ; administration en phase précoce
Amélioration significative en terme de survie
4- IG IV dans traitement des cardiopathies chroniques 2001
40 patients en 2 groupes
Diminution significative des marqueurs de l’inflammation
Augmentation de la FEVG de plus de 5% à 6 mois
5- IG IV dans traitement des myocardites et cardiomyopathies aiguës
(Mac Namara Circulation 2001)
62 patients en 2 groupes
Confirmation diagnostic par biopsie myocardique dans 16% des cas
IG IV 2 g/kg versus traitement conventionnel seul
Pas de différence retrouvée en terme de mortalité ou de FEVG
Traitement immunosuppresseurs (suite)
6- Traitement par prednisone + AZT versus placebo (Wojnicz Circulation
2001 )
84 patients en 2 groupes; atteinte cardiaque chronique (> 6 mois) avec
cardiomyopathie dilatée
Pas de différence en terme de mortalité
Amélioration significative de la FEVG
Mais 73% des patients ne répondaient pas aux critères de myocardites selon
Dallas
7- AZT + prednisone dans myocardites lymphocytaires actives (Frustaci
Circulation 2003)
652 biopsies myocardiques
112 myocardites lymphocytaires
Chez 41 patients progression de la cardiopathie sous traitement
conventionnel
Traitement par AZT + prednisone 6 mois
Ces 41 patients sont répartis en groupe répondeur (A) et non répondeur (B)
20 patients vont répondrent rapidement avec une FEVG qui passe
de 26 à 47% (groupe A)
Etude rétrospective des PCR virales et dosage d’auto AC cardiaques
Groupe A 14% génome viral +; 90% AC circulants cardiaques
Groupe B 85% génome viral +; 0% AC cardiaques circulants
8- INFB dans le traitement des myocardites virales (Kühl Circulation
2003)
biopsie myocardique : PCR enterovirus ou adenovirus +, persistante en
phase tardive
22 patients; INFB 24 semaines
éradication virus sur biopsie : 100% cas
68% : amélioration score NYHA
amélioration significative FEVG chez patients avec FEVG< 50%
pour 15 sur 22 patients
Reprise des données de la littérature de 1984 à 2003 sur l’efficacité des
traitements immunosuppresseurs chez les enfants présentant une
myocardite (Arch Dis Child 2004)
1470 articles; 9 études retenues
Pas d’intérêt retrouvé en pratique quotidienne
Traitement immunosuppresseurs (suite)
Ces différentes études contrôlées n’ont pas montré
d’intérêt à l’utilisation en routine des traitements
immunosuppresseurs dans les myocardites
La définition de myocardite était portée le plus souvent sur
des données histologiques (critères de Dallas)
Mais il existe un intérêt à l’utilisation de ces traitements
pour certains sous groupes de patients
Les études les plus récentes orientent vers une stratégie
thérapeutique adaptée à la phase de la maladie et à la
notion de patients répondeurs ou non répondeurs en
fonction des données des biopsies myocardiques
(persistance ou non de génome viral par PCR,
présence d’anticorps circulants cardiaques,
antigènes HLA +, marqueurs de l’activation
immunocytaire) ) (Wojnicz Circulation 2001)
Traitement immunosuppresseurs (suite)
- utilisation d’agents immunostimulants dans la phase
précoce (AC monoclonaux antirécepteurs de l’IL2,INF,)
et antiviraux (ribavirine)
- utilisation d’agents immunosuppresseurs en phase
tardive quand on ne retrouve plus de génome viral (à
l’exception du virus VHC)
Frustaci Chest 2002; ttt par prednisone et AZT 6 mois
Les traitements immunosuppresseurs sont indispensables
dans les myocardites dues à une pathologie auto-immune
systémique (LEAD, sarcoïdose…)
Et pour les myocardites à cellules géantes (pronostic
catastrophique < 20% à 5 ans)
En résumé (Julia Burian Swiss Med WKL 2005)
Myocardites
FEVG < 35% à 6 mois
Biopsie myocardique
si évolution rapide
Biopsie
myocardique
Biopsie
myocardique
avec PCR
PCR
virus,
immunohistochimie
virale,
immunohistochimie
Myocardite à
cellules géantes
Prednisone + AZT
Transplantation ??
Myocardite
sans génome
viral
Prednisone
+AZT 6 mois
Myocardite
ou non avec
génome viral
INFB 6 mois
Myocardite non
prouvée
Pas de génome
viral
Transplantation ??
Traitement à reconsidérer si pas de réponse à 6 mois
Bibliographie
1- Myocarditis; AM Feldman NEJM Nov 2000
2- Myocardites aiguës; A Combes Réanimation 2005
3- Myocarditis : Current Trends in Diagnosis and treatment;
JW Magnani Circulation 2006
4- Myocarditis : Current treatment; J of Cardiac Failure 2006
5- Myocarditis : the immunologist’view on pathogenesis and
treatment; Burian Swiss Med WKLY 2005