mL/m 2
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Présentation médicale LE MONITEUR PICCO OPTIMISE L’APPROCHE EN HEMODYNAMIQUE \ \ \ \ PiCCO / PiCCO Plus Une technique en perpétuelle évolution PiCCO / PiCCO Plus PiCCO … ...nouvelle approche du monitorage cardiovasculaire PULSION PiCCO 1/. Mesure du Débit Cardiaque en Continu et Discontinu 2/. Evaluation de la Fonction Cardiaque Globale 3/. Mesure et Optimisation de la Précharge Cardiaque Globale 4/. Quantification de l’Oedème Pulmonaire SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO Moniteur de surveillance 12 130 86 70 injection du bolus CVC standard robinet 3 voies standard Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV 8015. PAS Prise auxiliair Câble auxiliaire de renvoi de courbe de P.A. Cathéter Artériel de Thermodilution Capteur de pression Pulsion set réf : PV 8015 Installation du Moniteur PiCCO plus Cathéter Veineux Central Capteur de Température PV4046 (température ambiante < 24°; injectat : - 100 kg,15 ml; + 100 kg, 20 ml) Câble Auxilliaire d’Interfaçage de Pression Artérielle PC81200 13.03 16.28 TB37.0 PA AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI Câble Thermodilution Réf. PC80150 Câble de Temperature d’Injectat Réf. PC80109 DCCI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Câble de Pression Réf. PMK-206 1 2 1 3 0 8 76 0 Capteur de Pression Pulsion / Picco Réf. PV8115 Cathéter Artériel de Thermodilution Réf. PV XXXXLXX Câble de Pression Artérielle connecté au module de pression du moniteur de surveillance Réf. PMK - XXX INSTALLATION DU MODULE PICCO SUR UN MONITEUR AGILENT Moniteur de surveillance AGILENT 12 130 86 70 injection du bolus CVC standard robinet 3 voies standard Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV 8015. Module Module PiCCO P.S. Câble de débit Pulsion réf : M 1643 A Câble de pression Pulsion réf : PMK -206 Capteur de pression Pulsion set réf : PV 8015 Cathéter Artériel réf : PV 2014L16 PV 2014L08 PV 2015L20 INSTALLATION DU PICCO Cathéter Veineux Central PV 4046 : détect. bolus T° ambiante ATTENTION Réf : PV 2014L16 OU PV 2014L08 UNIQUEMENT NOUVEAU PV 2014L50 LGWA Radial UNIQUEMENT PV 8015 Capteur de pression calibré au Picco Cathéter Artériel de Thermodilution : - Chez l’Adulte : PV 2014L16 (4F) (Huméral), PV 2013L07 (3F) (Fémoral), PV 2015L20 (5F) (Fémoral UNIQUEMENT). - En Pédiatrie : PV 2014L08 (4F) (Axilair ou Huméral ou Fémoral). PiCCO Plus LES CATHETERS Cathéter artériel fémoral Pas plus de complications que le cathéter artériel radial Soderstrom et al. Am J Surg 1982 Frezza et al. Am Surg 1998 (4932 patients !) Plus grande longévité que le cathéter artériel radial Soderstrom et al. Am J Surg 1982 Meilleur reflet de la pression aortique que le cathéter radial Stern et al. Anesthesiology 1985 Dorman et al. Crit Care Med 1998 LA TECHNIQUE PICCO DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES 1 LA THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE 2 LE PULSE CONTOUR METHODOLOGIE DU PULSE CONTOUR CALIBRATION AUTOMATIQUE ET FONCTION CARDIAQUE PRINCIPE DU PULSE CONTOUR - 1 Calibration du PCCO grâce à la Thermodilution Transpulmonaire C V C injection du bolus froid Tb injection Stewart-Hamilton method Catheter Artériel de TD t (Tb Ti ) Vi K CO Tb dt Excellente reproductibilité de la mesure Variation entre trois mesures < à 5 % Thermodilution transpulmonaire Courbe de thermodilution Plus plate : • Plus sensible aux variations de température sanguine • Injection de 15 mL (vs. 10 mL) Plus prolongée : • Moins sensible aux variations respiratoires du volume d ’éjection • Excellente reproductibilité des mesures (5 %) PRINCIPE DU PULSE CONTOUR – 2 Mesure en continu de la pression artérielle P [mm Hg] t [s] Intégration Automatique de la Calibration à l’Aire sous la Courbe de Pression Artérielle = Paramètres Mesurés en Continu, Beat to Beat PARAMETRES MONITORES EN CONTINU LE PULSE CONTOUR : Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE ) Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE ) Fréquence Cardiaque Débit Cardiaque en Continu ( DCCI ) Pression Artérielle Résistances Vasculaires Systémiques Température Sanguine THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE Volumes mesurés par Thermodilution PARAMETRES MESURES EN DISCONTINU THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE : Mesure du Débit Cardiaque Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT ) Evaluation de La Fonction Cardiaque Globale ( IFC ) Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV ) Calibration Automatique du Pulse Contour THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE IFC: INDICATEUR DE PERFORMANCE CARDIAQUE GLOBALE IC (l/min/m2) 10.0 normal cardiac function 7.5 normal range 5.0 Inotropics 2.5 Volume 0 200 400 600 800 1000 1200 VTDGi (ml/m2) IFC = IC / VTDGi VSITi – Indicateur de Précharge cardiaque - 1 Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992 Pressions – Indicateur de Précharge cardiaque 2 Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992 Corrélation entre les différents indicateurs de précharge Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 13 (5): 533-539;discussion 539-540, 1998 Validation VES PiCCO vs ETO VES (Doppler) Comparaison des Volumes d’éjection systolique PICCO vs doppler ETO en chirurgie aortique 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 n = 40 p < 0.0001 r = O.89 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 VES (PICCO) d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001 Variation du volume d’Ejection PiCCO vs ETO Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Variations du volume d’éjection systolique : Doppler aortique vs PiCCO % déclampage 35 remplissage 30 25 induction clampage 20 15 10 PiCCO Doppler ETO 5 d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001 Variation du VSIT vs Variation du VES Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Volume sanguin intrathoracique et variations du volume d’éjection systolique PiCCO : moyenne n=4 % 20 induction clampage déclampage 15 10 VVES (%) VSIT ml-2 5 d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001 Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) et Fraction de Raccourcissement de Surface (FRS) IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE 90 80 FRSurf % 70 60 50 40 30 20 FRS= 16,9 + 7,0.IFC; r = 0,8; p<0,0001 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 IFC ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, France, SRLF 2002 , S0 55 Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) et Fraction de Raccourcissement de Surface (FRS) IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE FRS estimée - FRS observée 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 20 30 40 50 60 70 80 90 (FRS estimée - FRS observée)/2 ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, SRLF 2002 , S0 55 APPLICATIONS CLINIQUES Rapport Eau Pulmonaire (EPEV) et mortalité Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 Intérêt clinique de la mesure de l’EPEV * * 22 jours 15 jours 9 jours Groupe CAP Groupe EPEV Jours de Ventilation Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP: Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 7 jours Groupe CAP Groupe EPEV Durée de séjour en Réanimation PRECHARGE CARDIAQUE Comment définir la précharge ? Fibre myocardique Précharge : longueur juste avant la contraction Cavité ventriculaire Précharge : volume télé-diastolique PRECHARGE CARDIAQUE Pourquoi l ’évaluation de la précharge est-elle importante ? 1. La précharge est un déterminant majeur du volume d’éjection 2. De nombreuses pathologies modifient la précharge hémorragie, sepsis ….. 3. La ventilation mécanique modifie les conditions de charge ventriculaire volume courant, PEP... 4. L ’évaluation clinique de la précharge n’est pas satisfaisante . Shippy et al. Crit Care Med 1984 : Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients. . McGee et al. JAMA 1999 : Is this patient hypovolemic ? DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Comment prédire la réponse au remplissage ? En analysant les variations respiratoires du volume d’éjection VG chez les patients sédatés et ventilés Les variations respiratoires du volume d’éjection VG reflètent • la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induites par l ’insufflation mécanique • la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induites par une expansion volémique DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Diminution expiratoire de la PAS Tavernier et al. Anesthesiology 1998; 89:1313-21 DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Variabilité respiratoire de la pression pulsée ∆PP Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 PPmax PPmin DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Variabilité respiratoire de la vélocité aortique ∆Vpeak Feissel et al. Chest 2001;119:867-73 Vpeakmin Vpeakmax DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Valeur prédictive des indices dynamiques Paramètre Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative Tavernier down 95 % 93 % Michard PP 94 % 96 % Feissel Vpeak 91 % 100 % Anesthesiology 1998 AJRCCM 2000 Chest 2001 DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) Berkenstadt et al. Anesth Analg 2001;92:984-9 DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) 1 9.5 % sensibilité 0.8 Sensibilité = 79 % Spécificité = 93 % SVV 0.6 0.4 CVP 0.2 0 0 0.5 1 1- spécificité Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-9 DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) Optimising fluid therapy in mechanically ventilated patients after cardiac surgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations. A comparison to aortic systolic pressure variations Reuter et al. Brit J Anaesth 2002; 88:124-126 Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press) DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE SVV baseline (%) Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) ∆CI (%) Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press) DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE Limites à l ’utilisation des indices dynamiques (∆down, ∆PP, ∆Vpeak, SVV) • Activité respiratoire spontanée Putensen et al. Am J Respir Crit Care Med 1999, 2001 Kress et al. N Engl J Med 2000 • Arythmie PRECHARGE CARDIAQUE Comment évaluer la précharge au lit du malade ? Trois méthodes actuellement disponibles - Cathéter artériel pulmonaire - Echocardiographie - Moniteur PiCCO EVALUATION DE LA PRECHARGE - 1 - Cathéter artériel pulmonaire . Mesure de la POD et de la PAPO . Mais les pressions mesurées reflètent mal les volumes - Mesures incorrectes Iberti et al. JAMA 1990 Al-Kharrat et al. AJRCCM 1999 - Pressions intramurales ≠ transmurales Pinsky et al. ARRD 1992 Teboul et al. Crit Care Med 1999 - Relation pression/volume non linéaire EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.1 La mesure de la POD permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ? 1) Calvin et al. Surgery 1981 2) Schneider et al. Am Heart J 1988 3) Reuse et al. Chest 1990 4) Wagner et al. Chest 1998 5) Michard et al. AJRCCM 2000 NON EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.2 La mesure de la PAPO permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ? 1) Calvin et al. Surgery 1981 2) Schneider et al. Am Heart J 1988 3) Reuse et al. Chest 1990 4) Wagner et al. Chest 1998 5) Tavernier et al. Anesthesiology 1998 6) Tousignant et al. Anesth Analg 2000 7) Michard et al. AJRCCM 2000 NON EVALUATION DE LA PRECHARGE - 2 - Cathéter artériel pulmonaire . Calcul du volume télé-diastolique VD VTDVD = VES / FEVD . Mais - Les valeurs sont faussées par l’insuffisance tricuspidienne Spinale et al. Chest 1992 Hoeper et al. Chest 2001 - La fuite tricuspide est fréquente en réanimation Jardin et al. Intensive Care Med 1997 - Ne permet pas d’évaluer la précharge VG Absence de relation linéaire entre précharge VD et VG EVALUATION DE LA PRECHARGE – 2.1 Volume télé-diastolique ventriculaire droit avant remplissage chez les répondeurs et non-répondeurs 160 140 120 VTDVDI (mL/m2) 100 80 60 40 20 0 Calvin 81 Schneider 88 Reuse 90 Wagner 98 Michard F, Teboul JL. Chest 2002, in press Predicting fluid responsiveness in ICU patients. A critical analysis of the evidence DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3 Expansion volémique Précharge VD * Ejection VD Précharge VG Ejection VG * si le ventricule droit est précharge-dépendant/la précharge VD est basse ** si le ventricule gauche est précharge-dépendant/la précharge VG est basse ** DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3.1 Volume d ’éjection Précharge-indépendance Précharge-dépendance Précharge ventriculaire EVALUATION DE LA PRECHARGE 4 Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluer la précharge et les besoins volémiques 1. La mesure du VSiT est possible chez tout patient porteur d ’un cathéter veineux central et d ’un cathéter artériel fémoral 2. La mesure du VSiT n ’est pas opérateur-dépendante 3. La mesure du VSiT renseigne sur la précharge cardiaque globale 4. Le VSiT est un meilleur indicateur de précharge cardiaque que les pressions de remplissage VSIT – Indicateur de Précharge cardiaque 4.1 CI / GEDVI r = 0.87 CI/ PCWP r = - 0.02 GEDVI (mL/m2) CI/ CVP r = - 0.09 CI (L/min/m2) Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients. Gödje et al. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13:533-540 OPTIMISATION DU REMPLISSAGE Pourquoi certains patients ne sont pas répondeurs ? • l’expansion volémique n’augmente pas la précharge cardiaque chez tous les patients - séquestration veineuse (vasodilatation) - augmentation de la perméabilité capillaire • l’augmentation de précharge n’entraîne pas une augmentation de volume d’éjection chez tous les patients - la relation entre précharge et volume d’éjection est curvilinéaire F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) PERFORMANCE CARDIAQUE IFC élevé Volume d’éjection Non-répondeurs Répondeurs IFC bas : Ventricule défaillant Non-répondeurs Répondeurs Précharge ventriculaire F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) EVALUATION DES REPONDEURS A L’EV Expansion volémique 500 mL d ’hydroxyéthylamidon à 6% en 30 minutes ( 43 épreuves ) Analyse statistique Patients divisés en 2 groupes Répondeurs (IC > 15%) et non-répondeurs (IC < 15%) F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS Taux de réponse à l ’expansion volémique en fonction de la valeur basale de VTDGI 100 90 Taux de réponse (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 500 < 550 < 600 < 645 > 645 > 700 > 750 > 800 > 850 > 900 > 950 Intérêt de la thermodilution transpulmonaire pour guider le remplissage vasculaire au cours du choc septique Michard F, Alaya S, Richard C, Teboul JL. SRLF 2002 PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluer la précharge et les besoins volémiques 1. Chez les patients ventilés et sédatés, la variabilité du volume d ’éjection (SVV) permet de prédire la réponse hémodynamique au remplissage vasculaire 2. Dans les autres situations, la mesure du VTDG aide à la décision d ’expansion volémique VTDGi < 600 mL/m2 réponse très probable VSTi < 750 ml/m2 VTDGi > 850 mL/m2 VSTi > 1062 ml/m2 réponse très peu probable PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS Taux de réponse en fonction de l’IFC Rate of response (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * 87 56 * 29 All patients Michard et al. ESICM 2001 CFI < 4 CFI > 4 REPONDEURS ET NON REPONDEURS A L’EV Taux de réponse en fonction du VSTi et de l’IFC Taux de réponse Tous les Patients 24/43 = 56 % VSTi < 750 ml/m2 12/15 = 80 % VSTi > 750 et IFC > 4 11/18 = 61 % VSTi > 750 et IFC < 4 1/10 = 10 % d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) STRATEGIE CLINIQUE Hypotension artérielle Hypotension Mesure du Débit Cardiaque ( DC ) Bas DC Hypovolemie Expansion Volémique Haut DC Vasoplegie Norepinephrine Dysfonction Systolique Dobutamine VSTi > 750, iFC < 4 VSTi < 750, iFC > 4 d’après F. MICHARD F. MICHARD – J.L. – J.L. TEBOUL TEBOUL ( Hop. ( Hop. du du Kremlin Kremlin Bicêtre Bicêtre -Paris -Paris ) ) INTERETS CLINIQUES DU PICCO Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile : 1. Avant remplissage vasculaire • pour identifier les patients en bas débit • pour prédire la réponse au remplissage vasculaire * IFC > 4 * VSTi < 750 Expansion volémique F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) INTERETS CLINIQUES DU PICCO Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile : 2. Après remplissage vasculaire • pour en vérifier l’efficacité • pour guider le traitement chez les non-répondeurs * Absence de variation du VSTi Remplissage ± vasoconstricteur * Augmentation significative du VSTi Agent inotrope F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) CONCLUSION PICCO, approche compréhensive et didactique de l’hémodynamique – Relations entre paramètres hémodynamiques – Intégration des niveaux d ’interprétation Statique DC td - VES FC - PA – RVS Dp / dt max Variabilité Fonctionnel DC en Continu V VES IFC – VSTi – VTDGi EPEV / VSTi d’après P.COLCON ( Hop A. de Villeneuve - Montpellier ) TABLEAU DES NORMES index cardiaque IC 3.0 - 5.0 L / min / m2 Volume Sanguin Intra-Thoracique indexé VSITi 850 - 1000 ml / m2 Eau Pulmonaire Extra Vasculaire indexée EPEVi 3.0 - 7.0 ml / kg Index de la fonction cardiaque IFC 4.5 - 6.5 1 / min Fréquence cardiaque FC 60 - 90 1 / min Pression veineuse centrale PVC 2 - 10 mm Hg Pression artérielle moyenne PAM 70 - 90 mm Hg Résistances Vasculaires Systémiques index. RVSi 1200 - 2000 Volume d’Ejection indexé VEi 40 - 60 Variation du Volume d‘Ejection VVE 10 Sous réserve de modifications. dyn • s • cm-5 • m2 ml / m2 % Arbre décisionnel … pour le monitorage de Volumes IC ou PAM insuffisant VSITi < 900 ml/m2 900 – 1100 ml/m2 > 1100 ml/m2 EPEVi Volume < 10 ml/kg > 10 ml/kg Catecholamines PiCCO - Avantages de la méthode Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel sont nécessaires - pas de C.A.P.; Par conséquent utilisable en Pédiatrie Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter Utilisation conviviale, Non Opérato-dépendant Réponse rapide Nul besoin de contrôle radiographique comme pour un CAP Cathéter pouvant rester en place environ 10 jours
