PICCO 2009 CHG Martigues

LE PICCO*
Réanimation polyvalente
CHG de Martigues
Février 2009
PLAN
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
Système PICCO*:
définitions et objectifs
SYSTEME PICCO*
Le système PiCCO* est un moniteur de surveillance
hémodynamique.
Il permet de donner un monitorage continu du débit
qu’il calcule par 2 méthodes de mesure distinctes:
la thermodilution transpulmonaire
(méthode intermittente)
l’analyse du contour de l’onde de pouls
(méthode continue)
De plus, il permet d’évaluer les volumes liquidiens  et
pulmonaires (évaluation volumétrique de la précharge cardiaque
(VTDG), appréciation de la fonction ventriculaire (IFC et FEG), …).
 Mesure du débit cardiaque par
thermodilution
(DC)
C’est la méthode classique de mesure en discontinu par
injectât de bolus froid, en voie veineuse centrale
(niveau veine cave sup. / distal du KT).
L’étude de la variation de
température induite par ce bolus,
mesurée en aval par la thermistance
du système artériel, permet de:
déterminer le débit cardiaque
calculer les volumes traversés
 Débit cardiaque lent: 
(insuffisance card.)
Embol froid
THERMISTANCE
(VVC)
(fémorale)
Embol très dilué
donc chaud
 Débit cardiaque élevé: 
Embol peu dilué
donc froid
Courbes:

Pic peu élevé et tardif

Pic élevé et précoce
 Mesure du débit cardiaque en
continu
(DCC)
Cette mesure s’appuie sur la compliance (= élasticité) de
l’Aorte, dont la résultante est visualisée par
l’aspect de la courbe de P.A.S.
Le PICCO utilise ensuite un algorithme de
calcul de l’aire située sous la courbe de
pression pour obtenir le DCC.
 Son utilisation nécessite :
un abord veineux central (quelqu’il soit) pour l’injection des bolus
froids
un KT artériel fémoral ou axillaire (= troncs artériels
périphériques les plus proches du) spécifique : équipé d’une
thermistance pour le recueil de la courbe de thermodilution
une tête de pression spécifique permettant le recueil continu
de la courbe de pression artérielle systémique et l’analyse du
contour de l’onde de pouls.
OBJECTIFS
La technologie PiCCO surveille le “triangle hémodynamique”
d’un patient et répond à la question fondamentale :
“volume ou catécholamine” ?
La technologie PiCCO*:
aide au diagnostic
(mesure précharge,
DC et quantification OP)
guide la thérapeutique
(optimisation précharge et
évaluation fct  globale)
surveiller et améliorer le statut
hémodynamique du patient.
PLAN
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
BASES
PHYSIOLOGIQUES
GENERALITES
Qc = PAM
R
PAM = Pression Artérielle Moyenne
R = Résistances Vasculaires
des résistances trop élevées diminuent le
débit cardiaque.
Dans l’insuffisance cardiaque avancée, on peut améliorer le débit
cardiaque en diminuant les résistances avec un vasodilatateur comme
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (Triatec*, Coversyl*, …)
1)
PAS : Pression Artérielle Systolique
Elle dépend :
du VES
de la compliance (inverse de l’élastance) de
l’Aorte.
La PAS mesurée en périphérie surestime la PAS de l’Aorte, surtout
chez le sujet jeune aux vaisseaux compliants.
Compliance / Elastance
Compliance = capacité à s’étendre en réponse
à une  de P°
(ml/cmH²O)
Propriété d’un tissu à se distendre ou se déformer facilement.
Variations de volume des poumons / variation de pression d'une unité.
Petite P°  grand V
(= très compliant)
Elastance = inverse
Tendance du tissu à s’opposer à étirement ou sa déformation,
et à retourner à sa forme initiale après arrêt de l’étirement.
Variation de pression nécessaire pour obtenir variation de volume
2) PAD : Pression Artérielle Diastolique
Elle dépend :
des résistances
de la durée de la diastole (bradycardie
  PAD)
Une PAD basse compromet la circulation coronaire du VG qui est,
essentiellement, perfusé pdt la diastole (la contraction systolique
écrasant la circulation coronaire).
La PAD mesurée en périphérie (art radiale) sous-estime la PAD de
l’Aorte.
3) PAM : Pression Artérielle Moyenne
C’est la pression motrice de la circulation
sanguine.
PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD
Objectifs PAM = 65 à 80 mm d’Hg
La PAM périphérique est identique à celle de l’Aorte.
 C’est cette pression qui doit être suivie en priorité.
LE DEBIT CARDIAQUE
Contractibilité
DC = VES x Fréquence
Précharge
(volémie)
Retour
Veineux
Postcharge
(résistances artérielles
essentiellement)
Compliance
ventriculaire
(VES = Volume d’Ejection Syst)
Précharge / Postcharge
Précharge = degré de remplissage du ventricule
(volume télédiastolique)
 Toutes les forces qui permettent aux ventr de se remplir
( = celles qui permettent la poussée du sg vers le )
 Qd hypervolémie, exercice phys, …
 Qd déshydratation, hémorragie, …
Postcharge = frein à l’éjection

Forces contre lesquelles le ventr doit lutter pour éjecter
le sg et se vider
( = les résistances)
 Qd HTA, rétrécissement Aortique, vasoconstriction périph,…
 Qd vasodilatateurs
Autres définitions - Rappels
 Débit cardiaque artériel (Dc) :
C’est le volume de sang éjecté à chaque battement (VES) par les
ventricules multiplié par la fréquence cardiaque par minute.
(Normale 5 à 6 L/min).
DC = FC x VES
 Inotropisme : Tout ce qui concerne la contractibilité de la
fibre musculaire (les MDT inotropes
Dopa).
+ stimulent la contraction du  (Adré, Dobu,
 Volume d’éjection systolique (VES) : Volume de sang éjecté à chaque
battement.
Facteurs modifiant le VES : précharge + fct « pompe » ventriculaire (syst /
diast) + post-charge
 Index cardiaque :
C’est le débit cardiaque rapporté à la surface corporelle du sujet.
S’exprime en L/mn/m² (normale 3 à 5L/min/m²).
 Résistances vasculaires :
Le débit cardiaque est contrecarré par une résistance à
l’écoulement du sang, proportionnelle
- à la longueur des vaisseaux et inversement à leur rayon
(tonus vasomoteur)
- à la surface totale des vaisseaux (surface occupée par leur
section)
Ainsi, au niveau des capillaires qui sont très nombreux,
les résistances s’effondrent.
 Pression pulsée :
PAS – PAD
Elle dépend essentiellement du VES.
Sa variation chez un patient ventilé sans mouvement respiratoire (ou PP)
permet d’apprécier la volémie.
 SvcO² :
C’est la saturation en O² de l’Hb au niveau du retour veineux central (VVC)
Atteinte
Anémie
Atteinte resp
(hypoxie)




SVcO² = Qc x Hb x SaO²
VO² = C° d’O² au niveau tissulaire
VO²
Objectif SVcO² =
>
70%
PLAN
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
POSE et SUIVI
du SYSTEME PICCO*
LE MATERIEL
Il est nécessaire de préparer:
cathéter veineux central  pack VVC
cathéter artériel Picco*  pack Picco*
flex de 100cc de NaCl  stocké au réfrigérateur
nécessaire pour monitorage PVC  module artériel + câble
seringue de 20cc  pour calibrage et bolus de NaCl
moniteur Picco Plus* + câbles
Branchement
cable PA
LE MONTAGE
 Mise en place - Branchements
Procéder avant tout à la mise en place:
- d'un KT VVC
- d'un KT artériel fémoral ou axillaire de type
Pulsiocath*
 Brancher le moniteur Picco* à la prise de terre
 Monter la griffe transparente sur la lumière distale du KT VVC
 Connecter le câble au Picco* et:
- le détecteur de T° de injectât (pièce
en T bleue) sur la griffe de VVC 
- le détecteur de T° (embout rouge)
sur la fiche rouge du KT artériel 
 Connecter le kit de monitorage de
pression au KT fémoral et au Picco* 



 Allumer le Picco*
 Dans le menu
"entrée" , régler le moniteur: poids-taille-PVC-...
 Ajuster la hauteur du coeur et du transducteur de pression (PVC)
 Valider la mise à "zéro" du capteur de pression:
 ouvrir à la pression atmosphérique le transducteur de "PA" du kit de
monitorage
 réaliser la mise à "zéro" sur le Picco* puis sur le moniteur central
 Procédure de mise à zéro
(sur le moniteur Picco*)
 Appuyer sur la touche "PA" dans le menu
principal
 Ouvrir à l'air ambiant le robinet de la tête de
pression
 Attendre valeur stable "0"
 Appuyer sur la touche "remise à zéro" : "0"
 Quitter le menu en appuyant sur "  "
LES MESURES
 Mesure par thermodilution
Injection de sérum physiologique réfrigéré
- Appuyer sur le bouton "thermodilution":
- Presser sur le bouton "démarrage mesure":
- Attendre que "T°stable" s'affiche
"
"
" I DEM "
-Injecter un bolus en moins de 5 secondes
-Laisser le robinet vers le monitorage fermé, jusqu'à ce que le
message "terminé" s'affiche
Réaliser 3 bolus selon les instructions ci-dessus
-Presser "info" pour rappeler ou effacer les dernières mesures
- Appuyer sur "imprimer"
LES MESURES
 Le « Pulse Contour Cardiaque »
ou Débit Cardiaque en Continu
- Appuyer sur le bouton « pulse contour":
"
"
- Les courbes des différents paramètres de mesure en cours
s'affichent (PA - PVC - T° - RVS - DCC - FC ...)
PLAN
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
SURVEILLANCE
De façon générale, elle sera celle des
cathéters veineux centraux et
artériels.
Plus spécifiquement:

Calibration "0" et DC à réaliser toutes les 6h.

Utilisation de sérum physiologique réfrigéré pour les injectats

Adapter le volume des bolus injectés en fonction du poids des
patients:
- moins de 60 kg  10 cc
- de 60 à 80 kg  15 cc
- plus de 80 kg  20 cc

Les cathéters artériels de thermodilution PICCO peuvent
rester en place, tout comme les cathéters artériels conventionnels,
jusqu’à 10 jours ou plus.
 Relever la PAM : la pression artérielle moyenne est une variable
hémodynamique particulièrement importante puisqu'elle est la
pression de perfusion des organes (à l'exception du coeur) et
représente un objectif du traitement hémodynamique lors des
états de choc.
La « fourchette »
souhaitée sera donnée
par le médecin.
C’EST FINI !
On pose un
Picco, prépare
tout!
… plus éclairés?!…