Gestes d`urgences. Informations et ateliers

ACR / 2006
Juin 2006 – IBOD
Stéphane Villiers - Saint Louis
Survie = Délai
Survie
(%)
Lorsque la réanimation est débutée par le témoin
30
20
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Délai secours spécialisés
(minute)
10
Historique
•1950 - massage cardiaque a thorax ouvert
•1956 - défibrillation ventriculaire par CEE
•1960 MCE à " thorax fermé "
•1966 - 1973 - 1980 - 1985 - 1992 : AHA
- Etudes cliniques et expérimentales
-Le risque de transmission virale
- La place de la défibrillation précoce
LE DIAGNOSTIC?
Physiopathologie
Diagnostic ?
Arrêt des fonctions circulatoires
Arrêt cardiaque
Anoxie
Arrêt respiratoire
Anoxie cérebrale
Perte de conscience
INCONSCIENCE
CLINIQUE +++
ABOLITION DES POULS ( CAROTIDE +++ )
MOUVEMENTS RESPIRATOIRES ABSENTS
FACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACR
•20% à 30% survie sans sequelle
•Délai de la mise en œuvre des gestes de survie
•Physiopathologie de l'AC : FV/TV > ASYSTOLE > DEM
•Précocité de la défibrillation
•Absence de maladie mortelle à court terme
•Hypothermie, surdosage, ACR asphyxique
ARRET CARDIAQUE : 3 ETAPES
EVALUATION
1
CLINIQUE
+ ALERTE
ABC
2
GESTES DE SURVIE
DEFIBRILLATION
RELANCE CIRCULATOIRE
3
TRAITEMENT SPECIALISE
Choix diagnostic et thérapeutique
Technologie
Evaluer
GESTES DE SURVIE
A-B-C-D
LES GESTES DE SURVIE
Airway - Breathing - Circulation -Défibrillation
Enseignement large
Temps = Facteur clé pronostique
REANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
PERFORMANCE
DE L’EQUIPE SOIGNANTE
SUCCES
TEMPS
PERFUSION
COEUR ET CERVEAU
A - LIBERTE DES VOIES AERIENNES
•Evaluation
•Langue +++
•Aspiration
•Subluxation
•Canule de GUEDEL
Libérer les voies aériennes supérieures
Subluxation maxillaire
inférieure
Hyperextension de la tête
B - VENTILATION
METHODES
RECOMMANDATIONS
OXYGENE
- Bouche à bouche (FIO2=14%)
2 ventilations lentes 1/1,5s
Vt = 500ml
- Bouche - nez
- Bouche trachéotomie
- Dispositifs masque façial
- Insufflateur Manuel
Expiration complète
F = 10 à 12/mn
: 2 insuffl. pour 15 Compressions
Contamination - HIV et HBS en théorie : risque minime
- Hèrpès, méningocoques, tuberculose, risque théorique + important
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
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O2 délivré par l’insufflateur manuel
FIO2
100
SANS RESERVOIR
AVEC RESERVOIR
80
60
40
20
0
3
5
7
9
11
Vt = 500ml - Fr = 12/min
15
O2 L/min
C - CIRCULATION
•Méthode de référence : MCE
•1960 KOUWENHOVEN (JAMMA )
•Théorie de la pompe cardiaque et de la pompe thoracique
•Efficacitée modéree : 30% du débit cardiaque
•Les déterminants fondamentaux: PP Cérebrale & Coronaires
•Incidence des variations morphologiques ++
C - CIRCULATION
Modalités d'un MCE optimal
F = 80 / 100 par mn
Force produisant un déplaçement de 3,8 à 5 cm
Compression = 50% du cycle
Téte à plat dans l'axe du corps +++
POMPE THORACIQUE
COMPLICATIONS
n = 705 autopsies
800
700
Total
Thoracique
600
F cotes
F sternum
500
Viscérale
400
Cardiaques
300
200
100
0
Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987
COMPLICATIONS
LIEES A LA VENTILATION
Distension gastrique +++
Régurgitations ++
Fractures costales
Fracture sternale
LIEES A LA COMPRESSION
THORACIQUE
Disjonctions sternocostales
Pneumothorax - hémothorax - contusion
pulmonaires
Hémopéritoine ( Foie, Rate )
Embolie graisseuse
RELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRE
• OPTIMISER LA VENTILATION
- Oxygenotherapie
- Contrôle des voies aeriennes supérieures
- Intubation endotrachéale
- KT transtrachéal / cricoidotomie
- Systémes de ventilation :
- masques,
- insufflateur (réservoir+++)
-ventilateurs
• S'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORD
• LES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENT
QUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTS
• PERIPHERIQUE +++
- Jugulaire externe / antecubitale
- Bolus/ rinçage/ membre surélevée
• CENTRALE
INTRACARDIAQUE = DANGER
• ENDOTRACHEALE
- Lidocaine - Adrénaline - Atropine
- X 2 à 2,5 la dose IV
- diluée ( 10ml eau distillée )
• INTRAOSSEUSE ++ CHEZ L'ENFANT
QUEL FLUIDE CHOISIR?
LES MEDICAMENTS UTILES
FLUIDES
•
Remplissage si hypovolémie vraie
• Sinon, Serum physiologique
MONITORAGE
•SCOPE
•ECG +++
• SPO2
• ETCO2
LES MEDICAMENTS UTILES
AMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLE
L'ADRENALINE
- Médicament clé de la « ressucitation »
- Dose standard ( 0,03mg/kg ) et Dose élevée ( 0,1mg/kg )
- Indications: ASYSTOLIE - RYTHMES NON PERFUSANTS
- Voie IV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/ml
LES MEDICAMENTS UTILES
ARYTHMIES
LIDOCAINE - 1ère intention
- 1,5 à 3 mg/kg, relai SAP 2 à 4 mg/min
- TV/FV après CEE et Adrénaline
- demi dose après 24 h; dosage.
XYLOCAINE 1% 20ml = 200mg
BRADYCARDIE
ATROPINE
- Bolus 1 mg/ 5min pour l'asystoplie ou bradycardie extrème
- maximum : 3mg : saturation, augmente la MVO2
Fibrillation ventriculaire
FIBRILLATION VENTRICULAIRE
Gestes de survie
Scope & défibrillateur
DEFIBRILLATION 200 - 200/300 - 360J
TV
ASYSTOLE
FV
Adrénaline
Intubation
IV
DEFIBRILLATION 360 J
TV
FV
ACTIVITE ELECTRIQUE
INEFFICACE
CIRCULATION
EFFICACE
Lidocaine - Brétilium
Bicarbonate de Sodium ?
Anomalies electrolytiques ?
USI
La Défibrillation semi-automatique (DSA)
DEFIBRILLATION
RAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV
- Energie nécessaire: choix de 200 - 200/300 - 360 joules
- Facteurs déterminant l'impédance transthoracique : nombreux
- Position des électrodes : + grand axe
- Taille des électrodes: 8 à 12cm
- Technologies nouvelles : Défibrillation semiautomatique
ASYSTOLE
CEE
décharge vagale
Gestes de survie
Intubation
IV
Confirmer l'asystolie
Rechercher une cause
Adrénaline
doses plus fortes
Atropine
EES
Hypoxie
Hyperkaliemie
Hypokaliemie
Acidose préexistante
Toxicité
médicamenteuse
Hypothermie
RYTHMES NON PERFUSANTS
Dissociation electromécanique
Rythme idioventriculaire ( post def. )
Echappement ventriculaire
Gestes de survie
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIGUE
Intubation
IV
Flux Doppler
Hypovolémie ——> Remplissage
Tamponnade ——> Ponction/drainage
Pneumothorax ——> drainage
E. Pulmonaire ——> Thrombolytique, Chirurgie..
Hyperkaliemie, Toxiques, IDM massif, Hypothermie
Adrénaline
doses élevées ( 5mg )
Atropine
ETCO2 (mmHg)
60
REPRISE
10
MCE
ACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEE
SURVIE
gestes de survie < 4 minutes
Défibrillation < 8 minutes
Relance circulatoire < 12 minutes
D1
D2
D3
Arrêt cardiocirculatoire
au bloc opératoire
Etude SFAR INSERM 1996-1999
•Réflexe vagal
•Erreur d ’intubation
•Troubles du rythme
•Collapsus
•Anaphylaxie
•Médicaments anesthésiques
inotropes négatifs
•Erreur de posologie
•Reventilation
A l ’induction
Arrêt circulatoire et
anesthésie générale
Au décours de l ’intervention
•Accident de la ventilation
mécanique: panne
•Pneumothorax suffocant
•problème d ’intubation
•lié à la chirurgie
Diagnostic de l ’ACR sous AG
Perte de conscience ?
Arrêt respiratoire
NON INTERPRETABLE
Abolition du pouls carotidien
OUI, mais
Éléments du diagnostic
Mydriase = élément tardif du diagnostic
Chirurgien : - sang noirâtre dans le champs opératoire
- pulsatilité des gros vaisseaux = 0
==> surveillance clinique et monitorage: Médecin et
IADE
Monitorage standard
•ECG
•PA non invasive
•Oxymètre de pouls
•Monitorage du CO2 expiré: signe précoce
PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire
RCP
Conduite à tenir:
•Arrêt des gaz anesthésiques
•ventilation en O2 pur
oui
Ventilation efficace
Non
•Ventilation manuelle en O2 pur
CONTROLER
•Respirateurs (circuits, valves)
•Évaporateurs d ’halogénés
EXTUBER
•Ventiler au masque en O2 pur
•Ré-intuber
PONCTION PLEURALE
Bronchodilatateurs
normales
•Résistances ventilatoires?
élevées
•Obstruction, déplacements ou anomalies
de la sonde d ’intubation
•Pneumothorax
•Bronchospasme