REEDUCATION SEP
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REEDUCATION SEP Cours Module 4 Quelques données • Plus de 50 000 patients en France • Incidence ± 2 000 nouveaux cas par an • 1ère cause de handicap sévère acquis non traumatique Différentes formes • Formes avec poussées: – Sans séquelle neurologique – Avec séquelle neurologique • Formes progressives: – Secondaires +/- poussée – Primaires Formes avec poussées • = apparition, réapparition, ou aggravation, en l’absence d’hyperthermie, de symptômes et de signes neurologiques, durant au moins 24 heures, avec régression totale ou partielle. • Intervalle de plus de 30 jours entre deux poussées. • 30 à 50 % d’emblées multifocales Formes progressives • = aggravation continue sur 6 voire 12 mois. • 10 à 15 % des cas (tableau le plus fréquent myélopathie progressive). – Formes secondairement progressives encore actives – Formes secondairement progressives non actives – formes progressives primaires Atteinte multisystème • Fatigue • Douleurs • Vésicosphinctérien, génitosexuel et anorectal • Sensoriel • Cognitifs, troubles de l’humeur et émotionnelle, autres • Neurorthopédique et sensorimoteur Troubles visuels • Conséquence de NORB – Basse vision , – Troubles de vision des contrastes et des couleurs. • Troubles occulomoteurs – Nystagmus, poursuite et saccades, troubles stabilisation vue lors de mouvement corporels – Ttt: • • • • +/- ttt médicamenteux Orthoptie si paralysie oculomotrice Prisme si paralysie ou atteinte champ visuel Rééducation couplage vestibulo-oculo-cervical Troubles déglutition • Fausse route souvent occultes (45% des patients) • Interrogatoire +++ • Exercices orthophonie, éducation • Surveillance poids et pneumopathie inhalation • Si sévère: gastrostomie Troubles vésico-sphinctériens • Bilan interrogatoire – Nb mictions diurne et nocturne, dysurie, impériosités mictionnelles (DS), effort de poussée, fuites urinaires (par urgence, par la toux), traitement – Calendrier mictionnel – Examen du périnée: périphérique ou central – ECBU, clairance créatinine, Echographie réno-vésicale, débitmétrie; BUD à discuter Troubles vésico-sphinctériens • 3 tableaux principaux – Trouble de la continence par hyperactivité du détrusor non inhibée – Trouble de la vidange vésicale • Hypocontractilité détrusor • ou obstacle cervico-urétrale – Trouble de la vidange et continence • Dysynergie vésicosphinctérienne avec vessie de lutte Troubles vésico-sphinctériens • CAT en fonction des résidus post mictionnels: ? < ou > 100 ml – RPM < 100ml: ttt hyperactivité vésicale par ditropan – RPM > 100ml: BUD • hypoactivité vésicale avec dysurie: auto-sondage • dyssynergie vésico-sphinctérienne: alphabloqueurs ou/et auto-sondage intermittent • +++ nécessité d’un suivi au minimum annuel Spasticité • +++ suppression épines irritatives • Prise en charge kinésithérapique : – Indispensable en dehors des poussées ; – prévenir rétractions musculaires, limitations articulaires et attitudes – mobilisation passive des membres, associée à des séances d’étirement prolongé et à des postures d’inhibition de la spasticité ; – proscrire les exercices contre résistance des muscles spastiques. • Injection intramusculaire de toxine botulique : – efficacité démontrée – - en cas de spasticité focale avec retentissement fonctionnel Spasticité • Traitements médicamenteux par voie orale dans la spasticité diffuse : – baclofène, dantrolène, benzodiazépines, et gabapentin (hors AMM) – une posologie trop forte peut rendre le déficit moteur plus handicapant. • Traitement par baclofène intrathécal – efficacité démontrée – pompe sous-cutanée indiquée en cas de spasticité permanente et rebelle rendant difficile la rééducation et le nursing – coût élevé d’acquisition et de fonctionnement à prendre en considération. Troubles anorectaux • Constipation, fausse diarrhée du constipé, incontinence. • Interrogatoire: – Nb selles, temps passé aux WC, exonération manuelle, • Examen du périnée,: • Caractère central ou périphérique • recherche hémorroïdes, fissure anales, ulcération anales • Consultation protologique, ASP, manométrie rectale • CAT: – Hydratation, apport de fibre, verticalisation, massage abdominaux – Suppositoire eductyl + laxatif Troubles de l’équilibre • Multifactorielle – Atteinte sensorielle: visuelle, proprioceptive, vestibulaire, épicritique – Atteinte motrice: moteur, orthopédique • Rééducation des déficiences • Rééducation équilibre – Rééducation multisensorielle Troubles de la marche • Anomalies intriquées – Atteinte cérébelleuse, paralytique, spastique ataxique proprioceptive, par déficit visuel ou vestibulaire, précautionneuse – Agir sur les différentes déficiences + travail fonctionnel de marche – Aides techniques Douleurs • Différentes localisations et différents types: – Douleurs de type cordonal postérieur ou spino-thalamique – Névralgies trijumeaux – Douleurs de la neuropathie optique – Spasmes toniques douloureux, douleurs liées à la spasticité – Douleurs rachidiennes • Trouble anxieux ou dépressif +++ Troubles de l’humeur • Dépression – Dans 5%, c’est le premier signe de maladie – 75 % répondent aux ttt antidépresseurs classiques – Psychothérapie de soutien • Désordres émotionnels névrotiques – Fréquents: 47% des formes rémittentes, 90 % des formes progressives • Rire et pleurs spasmodiques = atteinte organique (Géniculée) – Laroxyl ou Liorésal Troubles cognitifs • 60% patients • Syndrome frontal et troubles attentionnels – empan mnésique direct et à rebours – Double tache • Trouble mnésique – Déficit de rappel et encodage – Conservation reconnaissance et amélioration avec indiçage • Rééducation orthophonique Fatigue • Devant une fatigue chronique: – Causes: douleurs nocturnes, spasticité, autres (carences +++) – Ttt • Activité physique • Levocarnyl, Amantadine, Modiodal • Devant une fatigue aiguë: – Infection urinaire ou pulmonaire en priorité – Début de la poussée Autres • Troubles respiratoires – Insuffisance respiratoire restrictive – Trouble coordination pneumophonique – Attention EP • Troubles érection – Viagra ou injection intracaverneuses de PGE – Troubles d’origine psychologique Bilan autonomie • • • • Habillage, toilette, alimentation… Échelle MIF ou Barthel, EDSS Évaluation aides humaines et matériel Évaluation du domicile Principes de rééducation sensorimotrice • Précoce • En poussée: rééducation réduite • Après poussée: récupération et/ou compensation • Entre poussée: maintien et prévention • Objectifs à définir: – – – – – en fonction du niveau EDSS Du profil évolutif Du style de vie du patient Du niveau de fatigue Du temps… EDSS 0.0 1 à 3.5 4 à 5.5 6 à 7.5 Examen neurologique normal Quelques signes neurologiques sans retentissement fonctionnel Signes neurologiques plus important, limitation du périmètre de marche Perte progressive de la déambulation, puis de l’autonomie au FR 8 à 8.5 Perte de l’indépendance, atteinte MS 9 à 9.5 Perte progressive de l’alimentation orale et de la communication 10 DC suite à SEP Programmes sensorimoteur et d’indépendance • EDSS entre 4 et 6 – Manifestation fréquente: trouble de la marche, trouble de l’équilibre, spasticité. Atteinte PM – +++ insister sur l’autoentretien: • Autoétirement • Exercice musculaire • Travail équilibre – Ttt spasticité – Optimisation marche • Releveur mollet plante, chaussures orthopédiques • Cannes, tables à roulette • FRM pour les longues distance – Gestion fatigue par fractionnement séances Programmes sensorimoteur et d’indépendance • EDSS 6,5 à 7 – Forme paraparétique, atteinte sensitive et cérébelleuse; marche sur quelques pas, FRM indispensable • • • • • Lutte contre la spasticité Entretien force musculaire Travail équilibre (insister sur le relever de chute) Travail préhension +++ travail de marche Programmes sensorimoteur et d’indépendance • EDSS ≥ 7.5 – Tétraparétique, déplacement FRM ou FRE, transfert impossible sans aide, alimentation et toilette du haut difficile – Prévention complication de décubitus – Lutte contre spasticité – Travail équilibre assis – Maintien de la possibilité de déplacement (FRE) – Moyens de communication écrite et orale – Entretien respiratoire Aspect socioprofessionnel • Profession – OK – Temps partiel ou aménagement de poste – incapacité • COTOREP – AAH, ACTP, RQTH – GIC, Carte station debout pénible – MAS, FAM • Sécurité sociale – ALD Aspect du syndrome cérébelleux • Coordination méthode de Kabat • Station debout: essai de correction de l’attitude cérébelleuse (verrouillage des genoux en recurvatum, projection du centre de gravité en avant, recul postérieur de ceinture pelvienne) • Station assise: travail sur plan instable • Asynergie: récupérer les stratégies de hanche (se pencher en avant, en arrière, latéralement, pointe et talon • Relaxation et travail sur l’image de soi (démarche ébrieuse, dysarthrie cérébelleuse)
