HI11-12 M-E. Isner-Horobeti Sprunck Camille Cours du 8/04/2013

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HI11-12 M-E. Isner-Horobeti Sprunck Camille
Cours du 8/04/2013 de 14 à 16h Socquard Perline
DCEM2
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Rééducation des affections neurologiques
centrales
I. 1ERE PARTIE : REEDUCATION POST AVC
Pré requis (à savoir impérativement pour l’examen):
- Hémiplégie par lésion corticale ou cortico-sous corticale
- Déficit parcellaire (lésion corticale) ou systématique (cortico-sous corticale)
- Déficit proportionnel ou global
- Trouble cognitif : phasique (langage), praxique (geste), mnésique.
-Syndrome pyramidal = hyper-reflexie, spasticité (évaluée par les échelles d’Ashworth, de
Tardieu, Spasme de Penn…), déficit moteur.
Schéma de Wood : déficienceincapacité (limitation d’activité)handicap (désavantage)
A. Caractéristiques
1. La déficience
Caractéristiques :
a)motrice : hémiplégie, monoplégie (paralysie d’un seul membre ou un seul groupe
musculaire)
b) sensorielle : hémianesthésie, hémianopsie (perte d’une moitié du champ visuel d’un ou
des deux yeux)
c) cognitive : -aphasie, apraxie, agnosie
-négligence secondaire à l’agnosie
-fonctions exécutives
2. La limitation d’activité
a) Trouble de la marche
b) Trouble de la préhension
c) Trouble de la déglutition
d) Incontinence vésico-sphincterienne
e) Trouble de la communication
Ces troubles sont majorés par les troubles cliniques :
a) Trouble du tonus musculaire : exemple de l’équinovarus
ATTENTION : l’hypotonie peut représenter un avantage à l’habillage, la toilette etc mais n’est
pas un avantage en soi : station verticale et marche impossibles.
b) Troubles orthopédiques :
- exemple de la subluxation antéro-inférieure de l’humérus par déficience de la coiffe des
rotateurs (clinique : coup de hache externe). Constitue la prémisse de l’algodystrophie.

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Intérêt de la mobilisation des membres supérieurs en bras de levier coude plié (pas de
traction de l’articulation)
- Algodystrophie
- Rétraction capsulo-ligamentaire
c) Douleur :
hyperpathie (douleur persistante et très intense produite par un stimulus très faiblement
douloureux), allodynie (douleur perçue lors d’un stimulus normalement non douloureux)
d) Troubles de l’humeur (anxiété et dépression suite à l’hémiplégie),
e) troubles vésico-sphincterien : constitue un frein à la rééducation.
Remarque : Quand l’un de ces troubles apparait, il est déjà trop tard pour la rééducation
(nécessité d’une intervention chirurgicale quand cela est possible).
comme toute pathologie, tout déficit doit bénéficier d’un bilan diagnostic afin de prescrire
un traitement (ici la rééducation appropriée) afin d’éviter l’apparition/la persistance de
troubles.
3. Le désavantage
a) Impossibilité du retour à domicile : dépend de la situation familiale, de l’entourage, des
moyens financiers…
b) Perte de l’emploi, perte des activités personnelles
 Nécessité du diagnostic des troubles puis de la médecine physique pour permettre une
réinsertion socio professionnelle et un retour à domicile.
B. Les échelles (à connaitre pour l’examen)
1. MIF
Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle
Plus le score est bas plus la personne est dépendante
valeur prédictive (information de la famille sur le pronostic de récupération)
tient compte des fonctions cognitives
2. Barthel
Evaluation de la réalisation de 10 activités de la vie quotidienne

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ne tient pas compte des progrès ni des fonctions cognitives
3. Ashworth modifiée
De 0 à 4 :
- 0 : pas d’hypertonie
- 4 : hypertonie majeure
C. Objectifs de la rééducation
1. Phase aiguë
a) Objectifs principaux :
- éviter les complications du décubitus
-éviter les rétractions ligamento-capsulaires
-lutte contre la douleur
b) Moyens
Installation du patient au lit : lutte contre l’équinovarus via orthèses plantaires et mise en
légère flexion des membres inférieurs, orthèse de repos avec coude en extension et
poignet/main en position de fonction.
Idem au fauteuil : alignement du tronc, antéposition de l’épaule et du bassin, tablette et
accoudoirs (pas de traction des MS, pas de subluxation), cale-pieds (pas d’équinovarus).
Lutte contre la douleur via électrostimulation du deltoïde : effet de musculation du muscle
permettant d’éviter la subluxation de l’épaule et l’algodystrophie résultante.
Lutte contre la déformation articulaire : mobilisation active et passive MI et MS 2x/jour et kiné
de posture, verticalisation précoce (table de verticalisation avec tablette, conjuguée à
l’ergothérapie pour éviter l’inconfort initial de la verticalisation forcée)
Prise en charge orthophonique : évaluation et rééducation de l’aphasie, la dysarthrie, des
troubles de la parole, de la déglutition (eau gélifiée puis eau gazeuse)
Les bulles de l’eau gazeuse permette une meilleure sensation du passage de l’eau et oblige
à un effort de déglutition plus intense.
2. Phase de récupération
a) Objectifs
Récupération des fonctions par une rééducation intensive :
Tous les jours 5x/semaine pendant 3 mois : ergothérapie, kiné, orthophonie
acquisition de l’équilibre d’abord assis puis debout bi puis unipodal
acquisition des transferts lit-fauteuil et fauteuil-WC
renforcement moteur et rééducation à la marche
b) Méthodes
 Neuro-orthopédique : posture et mobilisation passive, transferts
 Hémiplégies graves, fonctions cognitives altérées (trouble de la compréhension), sujet âgé.
 Méthode neuro-motrice : mise en jeu global mouvement et schéma moteur selon une
rééducation active
 Hémiplégie faible à modérée, sujet jeune, bonne compréhension
 Méthode de Bobath : positionnement-alignement axe du corps-verticalisation (geste avec
une finalité, permet d’acquérir un certain niveau d’indépendance)

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 Méthode de Kabat : Schéma moteur global avec une finalité (travail dans tous les angles
de mobilité du membre)
 Evolution des concepts en rééducation de la motricité
o Approche fonctionnelle centrée sur la tâche
o Concept de neuroplasticité et de restauration cérébrale
 Entre dans ce concept la thérapeutique du mouvement induit par la contrainte. Celle-ci
est basée sur le phénomène d’apprentissage de l’inactivité : lorsque l’on utilise plus un
membre (exemple : hémiplégie entrainant une paralysie de toute la moitié du corps qui
n’est alors plus sollicitée), le cerveau « apprend » à ne plus l’utiliser (régression des
zones représentatives corticales) et les tâches sont effectuées par le membre sain. La
thérapeutique du mouvement induit par la contrainte vise à lutter contre ce phénomène
en « forçant » le mouvement (par exemple en empêchant d’utiliser le membre sain), ce
qui amène les zones périlésionnelles de la zone cérébrale lésée à prendre le relai.
Exemple du harnais en suspension pour la rééducation à la marche : le patient est
suspendu en position verticale légèrement au dessus du sol et essaie de marcher.
 Réalité virtuelle : jeux vidéo de mise en situation (exemple piloter un caddie dans un
supermarché) et de rééducation à effectuer des mouvements.
o Evolution de l’appareillage (orthèses plus esthétiques)
o Lutte contre la spasticité par injection de toxine botulique dans les muscles
hypertoniques
 Ergothérapie : fondamentale pour la récupération du membre supérieur. Exercices variés
et aides techniques adaptées au patient et à ses besoins dans les gestes de la vie
quotidienne (exemple d’un peintre voulant continuer la peinture : fabrication d’une
orthèse lui permettant de tenir son pinceau)
3. Phase de stabilisation
a) Objectif : maintien de l’autonomie acquise
b) Durée : 1-2ans
c) Principe : kinésithérapie d’entretien à raison d’une séance par semaine (52 séances par
an remboursées par la Sécu), interrompue habituellement au bout du 8e-12e mois. La
reprise s’effectue selon les besoins, selon les bilan et objectifs définis (aggravation de la
spasticité, baisse des fonctions de la marche et de la préhension).
Conclusion : à connaitre :
- Les échelles (en particulier : MIF, Barthel, Ashworth modifié, Tardieu et Penn) ne pas
connaître le contenu mais savoir qu’elles existent et à quoi elles servent
- Les troubles cliniques
- Les techniques de kinésithérapie (neuromotrices, neuroorthopédiques)

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II. 2E PARTIE : REEDUCATION DE LA SCLEROSE EN PLAQUE
Ce qu’il faut comprendre :
- Atteinte inflammatoire de la substance blanche
- Coexistence d’une atteinte disséminée temporelle (lésions d’âge différent) et spatiale
(touche différentes zones myélinisées du SNC)
- Déficiences variables et intriquées :
o Motrices : syndrome pyramidal (hyperréflexie, Signe de Babinski, spasticité),
ataxie (profonde = sensitive, cérébelleuse), fatigabilité
o Atteinte vésicosphinctérienne et sexuelle (toujours poser la question car le
patient n’en parlera jamais de lui-même)
o Sensitive : douleur, troubles sensitifs
o Sensorielle : visuelle (le premier symptôme de la SEP est souvent une névrite
optique rétrobulbaire)
o Cognitive et affective : apraxie, agnosie, négligence, fonctions exécutives
A. Objectifs de la rééducation dans la SEP :
- Prise en charge des déficiences
- Suivi au long cours, évaluation par le score EDSS
- Tenir compte des profils évolutifs :
o Forme rémittente avec poussées
o Forme secondairement progressive
o Forme progressive
o Forme progressive avec poussées
B. Caractéristiques
1. Déficiences à déterminer
- Troubles moteurs : syndrome pyramidal (paraplégie, monoplégie, parésie)
- Troubles du tonus : syndrome pyramidal, hypertonie ou hypotonie ?
- Troubles sensitifs
- Troubles de l’équilibre, incoordination motrice (syndrome pyramidal, cérébelleux,
vestibulaire)
- Troubles cognitifs
- Troubles vésicosphinctériens (déficience motrice) : quasi systématique dans la SEP
avec un impact négatif sur la qualité de vie. Sont du à une hyperactivité du détrusor
et à une dissynergie vésicosphinctérienne nécessitant un examen des urines, un
bilan urodynamique tous les ans, d’une échographie rénale accompagnée si besoin
d’une urographie intraveineuse