Marche, équilibre et démence - Capacité de gérontologie 2007

Marche, équilibre et démence
Dr Patrick MANCKOUNDIA
Maître de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier
Service de Médecine Interne Gériatrie
CHU de DIJON
Journée de
Société de Gérontologie de l’Est (SGE)
Dijon 3 avril 2008
Marche, équilibre et démence
▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (1)
 Programmation, organisation (ajustements
posturaux), coordination visuo-motrice
▫ cortex (cortex moteur primaire, aire prémotrice, aire
motrice supplémentaire, cortex pariétal)
 Programmation, contrôle (marche/ équilibre),
apprentissage
▫ cervelet
Marche, équilibre et démence
▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (2)
 Coordinations musculaires  forces propulsives +
leur intégration dans la posture et l’équilibration :
▫ moelle épinière : générateur automatique mouvements
rythmiques de la locomotion
▫ tronc cérébral: entraînement tonique du réseau locomoteur
spinal, modulations phasiques extension/ flexion
 Programmation, automatismes, mécanismes
d’adaptation posturale (choix d’approche/ fuite) :
▫ ganglions de la base (noyaux gris centraux) :
▫ circuits cortico-sous-corticaux
Marche, équilibre et démence
▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (3)
 Afférences :
▫ Système visuel
▫ Système vestibulaire
▫ Proprioception
 Effecteurs : système musculo-squelettique
Marche, équilibre et démence
▪ Impact du vieillissement sur l’équilibre et la
marche (1)
Vieillissement  diminution efficacité
▫ vision : champ, BAV et accommodation (cristallin),
sensibilité aux contrastes, perception mouvement
▫ propriocept°: voies nerveuses, mécanorécepteurs, muscles
▫ vestibule : cellules (20-40 %), fibres nerveuses, réflexes
▫ SNC : intégration et traitement infos sensorielles, latence
des réponses motrices.
▫ qualité effecteurs : articulations, muscles
Marche, équilibre et démence
▪ Impact du vieillissement sur l’équilibre et la
marche (2)
Vieillissement 
▫ diminution longueur pas
▫ diminution hauteur pas
▫ augmentation temps de double contact sol,
 Diminution vitesse marche
 Altération qualité et efficacité de la marche
Vieillissement physiologique  Altération
contrôle postural  Troubles équilibre, marche
& risque de chute
Marche, équilibre et démence
▪ Impact des Démences (démence de type
Alzheimer, DTA) sur l’équilibre et la marche
▫ diminution longueur pas
▫ augmentation variabilité longueur pas
▫ diminution vitesse marche
▫ augmentation temps double contact
▫ augmentation balancement corps
Visser. Age Ageing 1983
Tanaka et al. Percept Motor Skills 1995
Nakamura et al. Gerontology 1996
Waite et al. Int J Geriatr Psych 2000
 Troubles équilibre, marche & risque de
chute plus importants
Marche, équilibre et démence
▪ Conséquences du vieillissement de la
population
Par ailleurs, progrès médicaux 
▫ allongement de espérance de vie (2% de la
population française âgée de plus de 85 ans)
▫ chronicisation des affections
▫ états pathologiques résiduels
▫ problèmes de prise en charge
▫ risque de perte d’autonomie
▫ implications socio-économiques
Marche, équilibre et démence
▪ Démences et vieillissement de la population
▫  prévalence des démences notamment de la
DTA :
 DTA = 55 à 80% des démences (Dugué et al., Mt Sinai J
Med 2003)
 Prévalence MA = 50% après 85 ans (Dugué et al., Mt
Sinai J Med 2003)
▫ Espérance de vie sujets déments (DTA) : 7 ans
 prévention de l’équilibre et de marche chez le
sujet âgé atteint de démence, notamment DTA =
véritable défi
Marche, équilibre et démence
▪ Chronologie des troubles de la marche par
rapport au syndrome démentiel :
▫ Troubles marche = marqueur précoce de la
démence vasculaire (Verghese et al. N Engl J Med 2002)
▫ Marche hémiparétique, marche frontale prédictifs de
démence vasculaire ? (Verghese et al. N Engl J Med 2002)
▫ Pas de corrélation entre les troubles de la marche et
la survenue d’une DTA
▫ Mais apparition des troubles de l’équilibre donc de
la marche au cours DTA
Marche, équilibre et démence
▪ Chutes et DTA :
▫ Prévalence chutes dans DTA supérieure à
celle de population non démente (Buchner & Larson,
JAMA 1987)
▫ Risque de chute maximal lorsque démence à
un stade modéré puis décroît (confinement ?)
▫ Conséquences chutes plus graves (Alexander et al.
Neurology 1995) : traumatismes sévères (f. col
fémoral), hospitalisations, perte d’autonomie
psychique, institutionnalisation.
Marche, équilibre et démence
▪ Facteurs de risque de chute (in)directement
liés à la démence :
▫ troubles du jugement
▫ troubles praxiques
▫ troubles attentionnels
▫ troubles visio-spatiaux
▫ troubles de la perception
▫ troubles comportement :
déambulation, agitation,
altercation
▫ TTT : BZD, NLP… 
sédation, myorelaxation
▫ troubles extrapyramidaux
▫ troubles régulation TA
▫ dénutrition  sarcopénie
  force musculaire
▫ contention (lit, fauteuil)
Marche, équilibre et démence
Caractéristiques d’un test adapté à
l’évaluation posturo-motrice d’un sujet âgé
atteint d’une démence et en particulier de
DTA
▫ faisabilité
▫ rapidité
▫ intégration notion de mémoire motrice /
automatisme moteur / anticipation motrice
Marche, équilibre et démence
Tests pouvant être utilisés dans le cadre de
l’évaluation posturo-motrice des sujets âgés
déments notamment atteints de la DTA ?
Marche, équilibre et démence
ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE
▪ Test de Tinetti, précis mais…
▫ complexe (instructions ?),
▫ long,
▫ peu adapté aux sujets déments
▪ Appui unipodal : Normal si > 5s (Vellas et al. JAGS 1997)
▪ Relevé du sol (Alexander et al. JAGS 1997)
Marche, équilibre et démence
ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE
▪ Vitesse de marche :
▫ < 1 m/s = fragilité posturo-motrice
▫ < 0,6 m/s = fragilité globale, hospitalisation,
dépendance (Studenski et al. JAGS 2003)
▫ sa diminution = signe précoce de la DTA ? (Pettersson
et al., J Geriatr Psychiatry Neurol 2007)
▪ “Get Up & Go”, “Timed Up & Go”
(Bischoff et al., 2003) :
▫ lever, debout, marche sur 3 m, ½-tour et assis.
▫ corrélés à la dépendance physique
Marche, équilibre et démence
ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE
▪ Test Moteur Minimum: global, sujet âgé fragile.
20 items = situations vie quotidienne (Mourey et al. AGG
2005)
▫ décubitus, assis, debout, marche
▫ chute ?
▫ relevé du sol ?
▪ Passage assis-debout / debout-assis :
▫ simple et rapide
▫ troubles équilibre si ralenti
▫ analyse stratégie adoptée par le sujet pour un meilleur
rapport efficacité / dépense énergétique. (Whitney et al. Phys
Ther 2005)
Marche, équilibre et démence
AD
H V T
DA
0.6
GND
SUJET ND
*
(C)
(A)
*
(B)
*
0.2
*
*
(D)
AD
DA
GDTA
0.4
SUJET DTA
longueur relative du
déplacement (%)
0.8
20 cm
0.0
GND
GDTA
Sujets âgés « DTA » abrègent la phase horizontale :
▪ équilibre instable
▪ stratégie coûteuse (énergie)
Manckoundia et al. Comparison of motor strategies in sit-to-stand and backto-sit motions between healthy and Alzheimer’s disease elderly subjects.
Neuroscience 2006
Marche, équilibre et démence
▪ Tests de double tâche : Tâche cognitive + tâche
motrice
Référence : Stops Talking When Walking (LundinOlsson et al. Lancet 1997)
Tache cognitive + marche :
■  vitesse de marche des DTA si adjonction tâche
de fluence verbale (Camicioli et al., Neurology 1997)
■  variabilité du pas des DTA si énumération
aléatoire de noms (Sheridan et al., JAGS 2003)
Marche, équilibre et démence
▪ Tests de double tâche
Tache cognitive + marche :
■  précision de la marche des DTA si soumis à une
conversation (Cocchini et al., Rev Neuro 2004)
■  vitesse de marche double tâche vs simple tâche
= signe précoce de DTA ? (Pettersson et al., J Geriatr
Psychiatry Neurol 2007)
Marche, équilibre et démence
▪ Tests de double tâche
Manckoundia et al. Impact of cognitive task on the posture of elderly subjects
with Alzheimer’s disease compared to healthy elderly subjects. Mov disord
2006.
Gpe ND
DTA
p
aire -6.315.7 126.4  73.6 0.05
LT 10.519.4 46.9  18.8 0.05
Tâche cognitive perturbe
l’équilibre même statique des
sujets âgés atteint DTA
Marche, équilibre et démence
▪ Prévention
▫ Correction des facteurs de risque des troubles de
l’équilibre et de la marche :
▪ dépister et corriger anomalie tensionnelle
▪ dépister et corriger TDR, TDC
▪ dépister et corriger trouble du comportement
▪ dépister et corriger dénutrition
▪ arrêter traitement psychotrope/ cardiovasculaire
▪ dépister et compenser un trouble visuel
▪ dépister et compenser une pathologie orthopédique
▪ dépister et compenser une pathologie vestibulaire
▪…
▫ Maintien activité physique régulière
Marche, équilibre et démence
▪ Prise en charge, rééducation
Peu d’études car troubles cognitifs seraient (?) un
obstacle à la rééducation, mais :
▫ amélioration indépendance fonctionnelle par
rééducation des déments (Yu et al. JAGS 2005)
▫ rééducation intensive bénéfique dans fracture
col fémoral chez déments (Huusko et al. BMJ 2000)
Marche, équilibre et démence
▪ Attitude face au SA dément déambulant à
risque de chute
▫ Contention physique pour prévenir la chute ? Mais
▪ remise en cause du principe d’autonomie
▪ persistance du risque du chute grave (lit)
▪ entrave à la dynamique de rééducation
▪ conséquences psychol. +++: blessure narcissique, confusion
 Limiter contention physique du dément déambulant
à risque de chute : évaluation bénéfice / risque. Ethique
+++
« Permettre à un SA dément de continuer à déambuler c’est
participer à maintenir sa dignité et lui reconnaître un droit au aux
soins comme n’importe quelle autre personne »
Marche, équilibre et démence
▪ Conclusion
▫ risque de troubles de l’équilibre et de la marche
élevé chez le dément
▫ évaluation équilibre, marche chez tout sujet âgé
dément +++
▫ prise en charge (rééducation) +++