SENO11 - La société tunisienne de radiologie

XIème REUNION DE L’ASSOCIATION
FRANCO-TUNISIENNE DE RADIOLOGIE
PATHOLOGIE MAMMAIRE CHEZ L’HOMME
A.BERRICH, H. ZAGHOUANI, K. HMIDA, N.EZZAIRI, T. RZIGA, S.MAJDOUB,
H. AMARA, D. BEKIR, C. KRAIEM
Service d’imagerie médicale CHU Farhat Hached
INTRODUCTION
 Pathologie moins fréquente que chez la
femme
 Le plus souvent il s’agit d’une tuméfaction
palpable +/- douloureuse
 Problématique : Gynécomastie ou cancer ?
 Place essentielle de la mammographie
Examen clinique
 Plus facile que chez la femme
 Palpation de la glande, recherche d’écoulement
 Aires ganglionnaires
 Axillaires
 Sus et sous claviculaires
MAMMOGRAPHIE TECHNIQUE
 Réalisation parfois difficile
 kV + bas que pour la
femme (22 kV/27 kV)
 1 ou 2 incidences / sein
(face et oblique externe)
 Examen bilatéral même si
douleur ou gêne unilatérale
Echographie
 Complément échographique
 fréquent
 Réalisation facile car petit volume
LE SEIN NORMAL
 Clinique :
Petit élément nodulaire rétro-aréolaire
 Histologie :
• système ramifié de canaux excréteurs + tissu
conjonctif de soutien
• structures maintenues en l’état / androgènes
• peuvent proliférer en fonction des stimulations
hormonales
• glande mammaire recouverte de tissu graisseux
LE SEIN NORMAL
 Mammographie:
• Opacité coniforme rétroaréolaire dont la base est
dirigée
vers
la
paroi
thoracique
• Entourée par une graisse
radio-transparente homogène
ADIPOMASTIE
 À la limite du sein normal
• Augmentation du tissu adipeux
sans prolifération du tissu
glandulaire mammaire
•
Surpoids,
adolescents,
lipodystrophie
• Clinique : parfois dure, lobulée,
pseudo-tumorale
• Mammographie : absence de
structure dense sauf l’opacité
discrète du bourgeon glandulaire
rétro-aréolaire
GYNÉCOMASTIE
 Introduction
 Affection la + fréquente du sein masculin
 85% des tuméfactions mammaires palpables
 À tout âge (maxi 50/59 ans et adolescence)
 2/3 asymptomatiques, douloureuse si récente
 Uni ou bilatérale
GYNÉCOMASTIE
 Histologie
 Prolifération du système canalaire,
 hyperplasie de l’épithélium glandulaire et du
tissu stromal
GYNÉCOMASTIE
 Aspects cliniques
 Zone indurée, diffuse ou nodulaire
 Centrée sur l’aréole
 Exceptionnellement écoulement mamelonnaire
 Uni ou bilatérale (2/3), symétrique ou asymétrique
GYNÉCOMASTIE
 Aspects radiologiques
 Selon le stade :
• Petite zone dense en arrière du
mamelon
•
Densités
parenchymateuses
nodulaires confluentes
• Au maxi : aspect de glande
“féminine”
• Uni/ bilatérales et symétriques ou
asymétriques
GYNÉCOMASTIE
 Echographie
 Aspect variable selon stade évolutif
• Début : zone hypo triangulaire homogène
• Puis : ↑ taille et échogénicité
• Indications :
 jeune pour différencier entre adipomastie et
gynécomastie
 adulte âgé pour rechercher un carcinome
masqué par gynécomastie
GYNÉCOMASTIE
 Diagnostic étiologique
 Nombreuses
étiologies,
certaines
physiologiques
 Chez l’adulte : 25% idiopathiques, 25% postpubertaires
 10 à 20% médicamenteuses
 8%
cirrhose,
dénutrition,
cause
endocrinienne
 3% tumeurs testiculaires, 2% hypogonadisme
GYNÉCOMASTIE
 Etiologies
physiologiques
 Gynécomastie du
nouveau né
 Prépubertaire :
• Testo ↓, oestradiol ↑
• 2/3 des 11-15 ans, 3/4 bilat
• Transitoires
• Type nodulaire
• Adulte âgé :
• ↓ Testo, ≈ physiologique
• 1/3 des adultes > 50 ans
• Prolongées
• Type dendritique
GYNÉCOMASTIE
 Etiologies secondaires
 Tumeurs sécrétant des Oestrogenes :
• Testiculaires : à ç de Leydig, à ç de Sertoli, à ç germinales
• Corticosurrénaliennes : sécrétant des gonadotrophines
• Pulmonaires, hépatiques et rénales
• déséquilibre testo/OE : hépatopathie chronique,
malnutrition, pathologie thyroïdienne
• Hypogonadisme : syndrôme de Klinefelter
GYNÉCOMASTIE
 Etiologies iatrogènes :
 Nombreux traitements pharmacologiques :
• ATB : D penicillamine, éthionamide, isoniazide,
• Anti-H2
• Anti-psychotiques : diazépam, phénitoïne
• Chimiothérapies : vincristine, nitrosurées,
méthotrexate
• Stéroïdes anabolisants
• Diurétiques : spironolactone, furosémide
• Drogues : marijuana, héroïne
GYNÉCOMASTIE
IDIOPATHIQUE
 Quand tout le bilan est négatif
• Gynécomastie persistant après la puberté
• Pathogénie incertaine : Facteurs familiaux ?
Réceptivité particulière du tissu mammaire ?
• ttt percutané par la dihydrotestostérone
(Andractim ®) voire chirurgical
CANCER DU SEIN
 Introduction
0,5 à 2,4% des K du sein, 0,5 à 1,5% des K masculins
• Age 60-70 ans (en moyenne + avancé que chez la
femme)
• Pronostic id à la forme féminine à des stades
comparables
• Formes avancées fréquentes (25 à 54% N+ et 6 à
16% M+)
• Le + svt adénocarcinome canalaire infiltrant
CANCER DU SEIN
 Epidémiologie
• Rôle de l’hormonodépendance :
• Caractère carcinogène des OE chez les souris
mâles
• Récepteurs hormonaux plus fréquents que dans le
cancer féminin
• Rôle de la gynécomastie :
• Association K/gynécomastie variable dans la
littérature (pas d’association → gynécomastie =
état pré cancéreux)
• Importance des ATCD familiaux (BRCAII)
CANCER DU SEIN
 Aspects cliniques
Peu différent de celui de la femme
• Nodule ± bien limité, dur, indolore, plutôt
excentré par rapport au mamelon
• Localisations ganglionnaires axillaires
fréquentes
• Adhérence possible à la peau et au muscle
pectoral
CANCER DU SEIN
 Aspects histologiques
 Mêmes types histo que chez la femme
 (le plus fréquent étant le carcinome canalaire
infiltrant)
• Pas de carcinome lobulaire (sauf Klinefelter)
• Carcinomes intracanalaires semblables à ceux
de
la
femme
(comédocarcinome,
cribriforme…)
CANCER DU SEIN
 Aspects radiologiques :
Opacité +/- dense et
homogène, à contours
feutrés ou spiculés, +/excentré par rapport au
mamelon
CANCER DU SEIN
 Aspects radiologiques
 Altérations superficielles ou
profondes fréquentes
 Microcalcifications : 3 à 5 % des
cas
 Les calcifications bénignes (y
compris vasculaires) sont rares
chez l’homme
AUTRES
Lésions malignes
Sarcomes, lymphomes (HIV +)
• Cancers de la peau
• Métastases mammaires :
• 8% des lésions du sein
• cliniquement idem au carcinome
• Carcinome broncho-pulmonaire, prostatique (rôle
des oestrogènes?)
Lésions bénignes
 Fibro-adénome : rare, sans particularité liée au
sexe
 Kystes (simple ou dermoïde), cytostéatonécrose,
 hématomes, infections…
 L’imagerie peut être utile :
• Lipome → radiotransparent
• Kyste → liquidien
• Kyste annexiel cutané → superficiel
• Kyste infecté → aspect pseudo-tumoral →
cytoponction : pus
→ cyto : neutrophiles + débris nécrotiques
Conclusion :
 Les indications de l’imagerie :
• Nouveau-né et adolescents : examen clinique
suffisant
• Adulte : examen clinique + mammographie +
échographie
 Cytoponction si doute, chirurgie si lésion suspecte
 Interrogatoire et examen clinique pour rech.
Étiologie dans les cas de gynécomastie 85% des
étiologies de masses mammaires chez l’homme =
Gynécomastie
.
Conclusion :
• Gynécomastie de l’homme jeune = Palpation
et échographie testiculaire
• Cancer chez l’homme = 1% des cancers du sein
• Une biopsie s’impose devant toute masse
palpable excentrée