Conduite à tenir devant un traumatisme de cheville
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Conduite à tenir devant un traumatisme de cheville Professeur Philippe MASSIN Service de Chirurgie Traumatologique et Plastique Complexe articulaire de la cheville • Articulation tibio-tarsienne • Articulation péronéo-tibiale inférieure • Articulation sous-astragalienne • Articulation médio-tarsienne (Chopart) Biomécanique Les art. sous-talienne + médiotarsienne forment un complexe articulaire mécaniquement lié, assimilable à 1 seule articulation à 1 degré de liberté Axe de Henke Les 3 articulations Talo-crurale + Sous-talienne + Médiotarsienne Ont 2 mouvements combinés INVERSION • Flexion Plantaire • Supination • Adduction ÉVERSION • Flexion Dorsale • Pronation • Abduction Interrogatoire • Age • Antécédents • Mécanisme : – heure – circonstance – agent traumatisant : • mouvement forcé (Eversion/ Inversion) • choc direct • indirect (chute sur le talon) Rechercher les complications • Etat cutané (+++) : OUVERTURE ARTICULAIRE Pansement étanche et stérile après réduction Antibiotiques (Augmentin) VAT Urgence chirurgicale • Complications vasculaires (prise des pouls, chaleur du pied, coloration des orteils) • Autres lésions sur le même membre Examen clinique • Inspection : marche ? déformation? • Palpation: critères d’Ottawa • Mobilisation après réduction: Flexion dorsale/ Flexion plantaire Varus/ Valgus talonnier Prono-supination de l’avant-pied Inspection • Ecchymose, hématome (fluctuant) • Déformation typique de la luxation postérieure : URGENCE A LA REDUCTION AVANT LA RADIOGRAPHIE ET CONTENTION PAR PLÂTRE CIRCULAIRE Palpation • Les points ligamentaires Les points osseux CRITERES D’OTTAWA : Impotence fonctionnelle Radiographie de cheville : Douleur de la pointe ou du bord postérieur d’une des malléoles Radiographie du pied : Impotence fonctionnelle Douleur du scaphoïde ou de la styloïde du 5 ème métatarsien > 55 ans OU OU Examen radiographique ORIENTE PAR L’EXAMEN CLINIQUE • Face en rotation interne • Profil strict de la tibio-tarsienne • Profil de l’arrière-pied • Incidence de Broden • ¾ de l’avant-pied si traumatisme de l’avant-pied Radiographie de la cheville : face Superposition du tibia et du péroné Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale Les fractures bimalléolaires • Fractures des 2 malléoles • Fracture isolée de la malléole interne (radiographie de genou) • Entorse interne isolée (radiographie de genou) • Fracture malléole latérale avec entorse interne Les fractures du pilon tibial • Atteinte de plus de 1/3 du plafond tibial : – Fractures partielles – Fractures totales (+/- comminution métaphysaire) Les fractures de l’arrière-pied • Fractures du calcanéus – Thalamiques – Extra-thalamiques • Fractures du talus – Ostéochondrales articulaires – Col de l’astragale – Enucléation CAT • Les fractures articulaires doivent être opérées : immobilisation plâtrée en attendant avis spécialisé • Les fractures extra-articulaires peuvent parfois être traitées orthopédiquement après avis spécialisé Testing si la radiographie est normale • Testing articulaire • Testing ligamentaire comparatif • Varus forcé • Tiroir antérieur Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus Les entorses du LLE • • • • Entorses moyennes et antérieures Entorse antérieure isolée Entorse de la syndesmose Lésions associées – Fractures de la pointe de la malléole – Fractures ostéochondrales du dôme astragalien Examen radiographique • Clichés dynamiques si suspicion d’entorse grave – Varus forcé – Tiroir antérieur Absence de fracture sur les clichés standard Sensation de craquement Impotence fonctionnelle complète immédiate Hématome fluctuant en œuf de pigeon Laxité clinique La douleur peut être modérée Il n’y avait pas de laxité chronique antérieure CAT • Entorse bénigne : – AINS + Air cast – Botte plâtrée au 3 ème jour si douleur 15 à 21 jours à visée antalgique • Entorse grave – Botte plâtrée 45 jours – Appui autorisé dès que possible – Prévention anti-thrombotique
