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FRACTURES du COUDE.
Mr Tortuyau
I. Généralités.
Rappels anatomophysiologiques :
- articulation intermédiaire du MS :
rôle primordial dans la localisation spatiale de la main.
Cavité articulaire unique, avec 3 interlignes distincts.
Définition d’un « bon coude » : stable + amplitude articulaire (avec des amplitudes de
luxe), force et indolence.
- anatomie osseuse :
la trochlée, le capitulum de l’humérus, l’incisure trochléaire et la tête radiale.
Importance du déjettement de la palette humérale (améliore la flexion mais fragilise le
mécanisme).
Existence de profondes fossettes olécrânienne et coronoïdienne.
Incisure trochléaire est emboîtée de façon serrée avec la trochlée humérale.
- anatomie ligamentaire :
elle concourt à al stabilité du coude.
Le ligament carré de Denucé participe à la stabilisation de la tête radiale.
- anatomie musculaire :
fonctionnellement, le coude travaille en synergie.
Sa motricité est assurée essentiellement par des muscles bi articulaires.
Les principaux moteurs de la F/E participent à la stabilisation de l’épaule alors que
l’essentiel des muscles moteurs de la P/S et du poignet participe à la stabilité latérale du
coude.
Rappels biomécaniques :
- en F/E, le coude se comporte comme une charnière.
- Le coude est essentiellement soumis à des contraintes valgisantes : contraintes statique et
dynamique.
- La P/S se fait autour d’un axe longitudinal.
Autres :
C’est cet ensemble anatomo-physiologique que les fractures du coude vont venir perturber
que ce soit :
- par le traumatisme et ses conséquences osseuses.
- Par des lésions capsulo-ligamentaires associées.
- Par le traitement proposé avec les complications propres des gestes chirurgicaux ou de
leurs suites.
II. Le mécanisme fracturaire.
Les traumatismes directs :
- gravité variable.
- Surtout les fractures totales.
- Elles peuvent comporter des complications vasculo-nerveuses et surtout cutanées.
Les traumatismes indirects :
- le plus souvent, association de valgus et d’hyper extension.
- Contraction contrariée.
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- Surtout les fractures parcellaires.
III. Clinique (en général).
- anamnèse :
précise le mécanisme lésionnel.
Douleur.
- inspection :
attitude des traumatisés du MS.
Impotence fonctionnelle totale.
Œdème.
Déformation.
- palpation :
mobilité anormale.
Recherche des complications vasculaires et nerveuses (ulnaire).
Les 3 repères du coude normal sont alignés en extension et forment un triangle
équilatéral en flexion.
Dans les fractures déplacées :
- les 3 repères ne sont pas modifiés.
- Mais le triangle équilatéral est basculé en arrière.
IV. Radiographies.
Face et profil : elles précisent le siège, le ou les traits et les déplacements.
V. Principe général du traitement.
- le plus souvent du domaine chirurgical.
- Les buts de la chirurgie :
Rétablir l’anatomie.
Assurer une fixation suffisamment solide.
Permettre une rééducation précoce sinon problème de raideur.
- complications et séquelles :
-
sepsis risque d’ouverture au niveau de l’olécrâne et si ouverture risque sepsis
majeur.
Atteinte vasculaire ou nerveuse (nerf ulnaire) risque de syndrome de Volkmann =
rétraction ischémique des fléchisseurs avec une flexion de poignet, une extension des
MP et une flexion des phalanges.
« débricolage » du matériel volonté de rétablir l’anatomie au plus près de la
physiologie donc problème de stabilité, les broches migrent.
Fréquemment diminution des amplitudes notion d’amplitude de luxe (15° de
flexion).
Défaut de consolidation= pseudarthrose.
Instabilité séquellaire.
VI. Fracture de la palette humérale.
1. Généralités.
- particularités de l’extrémité inférieure de l’humérus :
au niveau anatomique, il existe une structure en fourche avec deux branches
asymétriques qui se terminent en dedans pour l’EM et en dehors pour l’EL.
- définition : fracture qui siège au dessus d’une ligne passant à 4 travers de doigt au dessus
de l’interligne articulaire (sous l’insertion du muscle brachial).
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2. Fractures totales.
Définition :
- détachant la totalité de la SA du reste de l’humérus, elles peuvent être supra condylienne
ou sus et inter condylienne.
- L’ouverture cutanée est fréquente.
- Les lésions vasculo-nerveuses possibles.
Traitement :
- ostéosynthèse obligatoire.
- Les voies d’abord :
Postérieure : elles ont l’inconvénient de sectionner le triceps ou d’ostéotomiser
l’olécrâne (le plus souvent).
Latérale : plus anatomique mais plus difficile à faire.
- matériels utilisés :
plaque vissée (de Lecestre pour les fractures supra condyliennes).
Cerclage haubanage en plus pour les voies trans olécrâniennes.
Complications :
- immédiates :
ouvertures cutanées = risque majeur.
Vasculo-nerveuses : le nerf médian dans le plan sagittal et le nerf ulnaire dans le plan
frontal.
- précoces :
infection : par une ouverture cutanée ou le matériel plus le fait que l’opération dure
longtemps (plus l’intervention est longue et plus le risque d’infection est important).
« débricolage » du matériel.
- tardives :
cals vicieux.
Pseudarthrose.
Perte d’amplitude : plus on intervient et plus le risque d’enraidissement est important.
Conclusion :
- nécessité d’une réparation chirurgicale.
- Difficulté chirurgicale.
- Pronostic fonctionnel réservé.
3. Les fractures parcellaires.
- fractures parcellaires frontales :
définition :
purement intra articulaire.
Trait frontal qui emporte une partie antérieure plus importante.
Différents types :
Fractures du capitulum.
Fracture de Hahn Steinthal : capitulum + joue externe de la trochlée.
Fracture diacondylienne : toute la partie antérieure = capitalum + trochlée.
Fracture diacolumnaire qui ne respecte que les piliers latéraux.
Traitement :
Reposition anatomique et ostéosynthèse stable si possible.
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Rééducation précoce dans les suites (10 jours max).
- fractures parcellaires sagittales :
définition :
il peut s’agir de fractures articulaires ou de fractures extra articulaires.
A noter que la fracture de l’EM est volontiers associée à une luxation du coude
(EL très rare).
Différents types :
Fracture du condyle latéral.
Fracture du condyle médial.
Diagnostic :
Clinique : par le palper des massifs osseux latéraux du coude.
Radiologiques : radios standards.
Traitement : ostéosynthèse par simple vissage.
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