la maladie thromboembolique

LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE
PLAN

DEFINITIONS
 FACTEURS DE RISQUES
 SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
 EVOLUTION ET COMPLICATIONS
 PRISE EN CHARGE
 EPIDEMIOLOGIE
DEFINITIONS
Thrombose veineuse :
- formation d’un caillot de sang dans une veine.
- généralement veine membres inférieurs,(rarement membres
supérieurs).
- superficielle :
veine proche de la surface de la peau .
- profonde :
localisée à l’intérieur d’un muscle .
Le plus souvent, la thrombose veineuse s’accompagne d’une
phlébite : réaction inflammatoire de la veine lorsque le caillot
grossit et adhère à la paroi.
En pratique, on appelle généralement « phlébite » une
thrombose veineuse profonde.
L’évolution de la thrombose veineuse profonde peut être
grave, voire fatale si le caillot se détache, circule dans le sang
et vient boucher une artère au niveau du poumon provoquant
une embolie pulmonaire .
La maladie thromboembolique veineuse se révèle par une
thrombose veineuse profonde et/ou par une embolie
pulmonaire
FACTEURS DE RISQUES
Quel sont les facteurs favorisant une thrombose veineuse ?
Triade de Virchow :
- facteurs qui ralentissent la circulation du sang => la stase
sanguine.
- facteurs qui altèrent la paroi veineuse => une lésion pariétale.
- facteurs qui facilitent la coagulation => l’ hypercoagulabilité
( plusieurs facteurs chez une même personne augmente
d’autant son risque d’accident thrombotique).
Que se passe-t-il dans la thrombose veineuse ?
La thrombose veineuse est provoquée par la stase veineuse,
associée à un facteur qui favorise la coagulation du sang
(lésion de la paroi veineuse ou anomalie du contenu du sang).
La stase veineuse
Lorsque sa circulation est ralentie, le sang stagne et épaissit.
Au niveau du « nid » formé par une valvule, un caillot
commence à se former, sa tête adhérant contre la paroi de la
veine. Ce petit caillot amplifie les turbulences et le phénomène
de coagulation. Le thrombus s’étend en amont et surtout en
aval, augmentant le risque d’embolie pulmonaire si cette partie
non adhérente se détache. Secondairement, le caillot va
adhérer à la paroi et obstruer totalement la veine, entraînant
des manifestations inflammatoires visibles (œdème, douleur).
Une altération de la paroi veineuse
Dans ce cas, les plaquettes sanguines s’accumulent au niveau
de la lésion et activent la coagulation et la formation de brins
de fibrine qui permettent le colmatage de la brèche.
Cependant, ce phénomène semble peu important dans la
thrombose veineuse.
Une anomalie du contenu du sang
Pour que le sang circule correctement, il doit exister un
équilibre entre les phénomènes de coagulation et de
fluidification. Parfois, l’augmentation des facteurs de
coagulation ou la diminution des facteurs de fluidité entraîne
un déséquilibre du côté de la coagulation.
Quel est le risque de développer une thrombose veineuse ?
Tous les facteurs qui ralentissent la circulation du sang,
facilitent sa coagulation ou altèrent la paroi veineuse,
favorisent le développement de la thrombose veineuse
( plusieurs facteurs chez une même personne augmente
d’autant son risque d’accident thrombotique).
Les facteurs suivants, même isolés, exposent à un risque
élevé qui justifie l’instauration d’un traitement préventif :
Les fractures de la hanche, du fémur ou du tibia
Dans certaines circonstances, le port d’un plâtre
La chirurgie orthopédique (prothèses de hanche ou de genou)
Les interventions chirurgicales majeures (utérus, prostate,
pontage cardiaque…)
Les cancers et leur traitement (chimiothérapie, chirurgie)
Certaines maladies graves (IDM, insuffisance cardiaque ou
respiratoire, accident vasculaire cérébral)
Ces autres facteurs, s’ils sont seuls, ne nécessitent pas de
traitement préventif :
L’immobilisation prolongée : Alitement, station assise pendant
un long trajet en voiture ou en avion …
Les antécédents de thrombose veineuse
L’insuffisance veineuse chronique
Les anomalies héréditaires du système de coagulation du sang
Les contraceptifs oraux ou le traitement hormonal de la
ménopause
La grossesse pendant le dernier trimestre et les 2 mois suivant
l’accouchement car la pression sur les veines des jambes est
augmentée.
Enfin, d’autres facteurs comme l’âge (> 60 ans), l’obésité, les
varices, les infections ou les traumatismes qui peuvent
détériorer les veines, sont susceptibles d’intervenir.
SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
Comment se manifeste la thrombose veineuse ?
Dans la moitié des cas environ, la thrombose veineuse ne
provoque aucun symptôme, surtout au début car le caillot
en formation est petit et très localisé.
Souvent, les symptômes n’apparaissent que lorsque
le caillot obstrue totalement la veine.
Les symptômes qui peuvent survenir sont divers :
Le gonflement (ou œdème) plus ou moins prononcé d’une
seule jambe, au niveau de la cheville, du mollet ou de la
cuisse, parfois accompagné d’une douleur à la flexion du pied,
est le plus courant. La douleur spontanée au mollet ou à la
cuisse ou provoquée par la marche peut aussi survenir, mais
moins souvent. La jambe peut sembler sensible, engourdie,
avec une sensation de chaleur localisée sur la peau.
D’autres signes peuvent alerter : jambe très rouge ou au
contraire sans couleur, crampe persistante au mollet,
fourmillements, veines superficielles dilatées, légère fièvre…
Les symptômes sont nombreux mais aucun n’est vraiment
spécifique de la thrombose veineuse. En effet, une
lymphangite, une infection de la peau ou de la jambe, peuvent
provoquer les mêmes signes. …
Quels examens ?
Le médecin établit son diagnostic en fonction des symptômes
et des facteurs de risque que présente son patient.
S’il suspecte une thrombose veineuse, il peut confirmer son
diagnostic par des examens.
Examens biologique
Le dosage sanguin des D-dimères, produits de dégradation
de la fibrine, permet, lui, de confirmer l’absence de thrombose
lorsque leur taux est normal (< 500ng/ml). En revanche, leur
élévation ne permet pas d’affirmer sa présence car d’autres
affections peuvent être la cause de leur augmentation.
Le dosage des gaz du sang : effet schunt se manifestant par
l’hypoxémie l’hypocapnie (embolie pulmonaire).
Les examens « d’imagerie » :
- L’écho-Doppler veineux des membres inférieurs (ultrasons)
- la scintigraphie pulmonaire (isotopes)
-L’angioscanner de l’artère pulmonaire (iode, rayon X)…
EVOLUTION ET COMPLICATIONS
Si la thrombose est localisée dans une veine superficielle, le
risque de complication est très faible. En revanche, la
thrombose veineuse profonde peut avoir une complication
immédiate grave, l’embolie pulmonaire, qui peut être fatale si
elle n’est pas soignée à temps .
L’embolie pulmonaire :
Un morceau du caillot (embolie) peut se détacher et migrer à
travers le réseau veineux jusqu’au cœur. Celui-ci va l’envoyer
vers le poumon où il va se loger dans une artère pulmonaire.
Si l’embole vient boucher l’artère pulmonaire principale ou si
plusieurs emboles ont migré, l’embolie pulmonaire peut être
fatale.
Certains signes doivent amener à une consultation en
urgence :
Une sensation d’angoisse, un essoufflement même au repos,
Une forte douleur subite dans la poitrine pouvant irradier dans
le cou, l’épaule et le bras. Une inspiration profonde ou la toux
peuvent l’intensifier L’accélération du pouls, une transpiration
importante, des étourdissements, voire une syncope.
Ces symptômes peuvent varier en intensité et en fréquence,
selon la taille et la localisation du caillot. Ils ne sont pas
spécifiques de l’embolie pulmonaire. La douleur en étau
ressemble notamment à celle qui survient lors d’un infarctus.
La maladie post-thrombotique :
. Si la thrombose veineuse profonde n’est pas soignée ou mal,
elle peut récidiver avec le développement d’un nouveau
caillot.
A plus long terme, elle peut évoluer en maladie postthrombotique :
La présence du caillot et la stagnation du sang en amont
endommagent les valvules et distendent la veine atteinte,
provoquant une insuffisance veineuse qui entraîne des
complications : oedèmes réfractaires, ulcères, dermite, varices.
Les varices sont la principale conséquence de l’insuffisance
veineuse. Le sang qui stagne exerce une pression sur la paroi
des veines et celles-ci se dilatent. Parfois la pression est si
forte qu’elle peut provoquer un œdème.
Si l’œdème devient chronique, une coloration marron foncé de
la peau appelée dermite ocre, peut survenir. Dans certains cas,
un ulcère variqueux se développe par manque d’oxygène des
tissus : la plaie, qui ne cicatrise pas, peut être très douloureuse
et peut s’infecter.
PRISE EN CHARGE
Plusieurs types de traitements sont à la disposition du
médecin en fonction du degré d’évolution de la maladie
thrombo-embolique veineuse
Le traitement local
Le port d’une contention veineuse (bas, bande, collant) de
compression plus ou moins élevée, permet d’empêcher les
jambes de gonfler et diminue les risques de complications. Le
lever précoce après une opération légère est aussi
recommandé.
Le traitement anticoagulant
Les anticoagulants d’abord administrés sous forme injectable
puis par voie orale, fluidifient le sang et empêchent le caillot
de grossir au cours du développement de la thrombose
veineuse profonde. En revanche, ils ne détruisent pas un
caillot déjà formé .
Le traitement anti-thrombotique
C’est un traitement de courte durée qui permet de dissoudre
rapidement le caillot, notamment lorsque celui-ci bouche
totalement la veine.
EPIDEMIOLOGIE
La maladie thromboembolique veineuse est une maladie
fréquente qui survient pour la première fois chez 1 à 2 personne
sur 1 000 chaque année en France.
Avec le vieillissement de la population, le nombre de
personnes touchées par cette maladie devrait encore augmenter.
En effet, son incidence augmente avec l’âge, passant de 0,05‰
chez les jeunes de moins de 15 ans, à 5‰ chez les
personnes âgées de 80 ans.
C’est une maladie souvent silencieuse, jusqu’au jour de la
complication. En effet, 70% des personnes manifestant une
embolie pulmonaire ont en réalité une thrombose veineuse
asymptomatique. Inversement, plus de 50% des malades
présentant des symptômes de thrombose veineuse ont une
embolie pulmonaire silencieuse.
Cette maladie peut avoir des conséquences très graves. En
effet, la thrombose veineuse profonde est fatale pour environ
6% des personnes atteintes, l’embolie pulmonaire pour 12%
dans le mois qui suit le diagnostic. Enfin, la maladie
thromboembolique veineuse non traitée entraîne le décès dans
30% des cas.