La maladie veineuse thrombo

10.09.2010
UE.2.8.S3 C4
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La maladie veineuse thrombo-embolique
Définition
Thrombose veineuse : (plutôt que phlébite) c’est la présence d’un caillot frais oblitérant
partiellement ou totalement d’une veine (profonde ou superficielle).
Embolie pulmonaire : c’est la migration du caillot, en partie ou en totalité, dans l’arbre pulmonaire
d’où le terme de maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
Embolie paradoxale : c’est la migration, dans la circulation systémique, d’un caillot provenant d’une
thrombose systémique, d’un caillot provenant d’une thrombose veineuse (existence d’un shunt D -
>G)
Epidémiologie
La MVTE occupe le 32ème rang des maladies cardio-vasculaires. En France, 150 000 TVP des MI sont
diagnostiquées et elles sont responsables de 20 000 décès/an par EP
L’incidence : augmente avec l’âge. 2/1000 avant 20 ans, 1% après 75 ans.
Pronostic :
- A court terme : risque d’embolie pulmonaire
- A long terme : risque de maladie post-thrombotique
Physiopathologie
3 facteurs pathogéniques
- Altération pariétale
- Troubles de l’hémostase
- Ralentissement circulatoire
Situations à risque :
- Présence d’un KT, de varices, de séquelles pariétales…
- Augmentation GR : déficit inh. De coagulation, présence d’un anticoagulant circulant
- Immobilisation, grossesse, insuffisance cardiaque, ou veineuse

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Facteurs de risques
FDR inhérents :
- Age > 40ans
- Obésité
- Varices
- Immobilisation
- Grossesse et post partum
- Troubles hématologiques
- ATCD de TVP
- …
Situations aigües
- Traumatisme ou chir pelvienne
- Cancer, chimio
- Défaillance cardiaque
- AVC, paralysie des MI
- ….
Anatomie veineuse des MI
- Réseau veineux profond
 V. jambière => v poplitée => v fémorale => v cave inf
- Réseaux veineux superficiel : veines saphènes
TV superficielles
- Localisation : V superficielle. Svt terrain variqueux
- Clinique : cordon induré rouge et douloureux
- Ttt : antinflammatoires, compression veineuse ++, parfois HPBL
- Evolution
 Svt régressive mais récidive fréquente
 Risque faible d’EP
TV profondes
- Localisation : veines profondes surtout jambière
- Physiopathologie : HT veineuse d’amont
 Augmentation P intravasculaire
 Œdème
- Diagnostic clinique : difficile

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Diagnostic clinique
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
Douleur
89
47
Œdème
76
47
S. de Homans
66
88
Fièvre
28
88
Dilatation v. superficielle
49
64
T° cutanée
72
24
Examens paracliniques
- Dosage des D-dimères : pas de TVP quand <500 microgramme/L
- Echo-doppler veineux : examen de 1ère intention
- Phlébographie : rarement utilisée actuellement
- Scanner spiralé : réf pour EP (embolie pulmonaire)
- IRM : sensibilité excellente mais coût élevé
Diagnostic différentiel
- Œdème d’autre origine : cardiaque, hépatique, rénale, nutritionnelle, médicamenteuse,
allergique…
- Œdème de cause périphérique : lymphoedème, claquage musculaire, kyste poplité…
- Hématome
- Erysipèle
Diagnostic étiologique
Contexte à risque :
- Période post op ou post partum
- Immobilisation : AVC, paralysie, plâtre
- Insuffisance cardiaque ou respiratoire
- Cancer sous-jacent
- « phlébite du transport »
Bilan étiologique : cancer, hémopathie, maladie de système, agénésie de la VCI, contraception,
anomalies de l’hémostase…
Ttt préventif
- Hygiène veineuse : cales aux pieds du lit, surélévation des jambes
- Lutte contre la stase : lever précoce, mobilisation active, compression élastique
- Ttt anticoagulant : héparine

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Ttt curatif
- Ttt anticoagulant : héparine puis AVK
- Compression élastique souple :
 Classe 3 (20,1 à 35mm Hg)
 Posée le matin et retirée au coucher
 Racine des orteils => au dessus de tête du thrombus
 Associée à une déambulation précoce
 Durée : au min. la durée du lit anticoagulant et après en fonction des séquelles et de la
clinique
Evolution et complications
- Evolution locale
 Régression complète : 30-40%
 Régression partielle : 50-60%
 Extension : 5-10%
- Complications précoces : embolie pulmonaire voire décès
- Complications tardive :
 Syndrome post thrombotique
 Récidives
 Cœur pulmonaire chronique
Syndrome post-thrombotique
- Complication encore trop fréquente
- Clinique :
 Fatigabilité et lourdeurs de jambe
 Œdème chronique
 Tr. trophique
- Prévention
 Précocité du diagnostic et du ttt de TVP (thrombose veineuse profonde)
 Compression veineuse +++
Ttt du syndrome post-thrombotique
- Compression élastique +++
- Soins locaux
- Mobilisation active de la cheville
- Protection contre les traumatismes
- Rarement chir : stent, valvuloplastie

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Compression élastique
- Principe : réduction permanente des calibres veineux et capillaires
- Moyens : collant, bas ou bandes de compression d’intensité faible, moyenne ou forte,
étalonnées ou non
- Mécanismes :
 Diminution du calibre veineux => augmentation fermeture valvules et augmentation
vitesses circulatoire avec diminution de stase
 Augmentation P. tissulaire favorisant la résorption de l’œdème
 Diminution de l’inflammation et de dlr
- En pratique :
 Bandes étalonnées, bas, collants
 Les poser avant le lever et les enlever au coucher
 Recouvrement au ½ ou 2/3 partiel