La maladie veineuse thrombo

10.09.2010
UE.2.8.S3 C4
La maladie veineuse thrombo-embolique
Définition
Thrombose veineuse : (plutôt que phlébite) c’est la présence d’un caillot frais oblitérant
partiellement ou totalement d’une veine (profonde ou superficielle).
Embolie pulmonaire : c’est la migration du caillot, en partie ou en totalité, dans l’arbre pulmonaire
d’où le terme de maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
Embolie paradoxale : c’est la migration, dans la circulation systémique, d’un caillot provenant d’une
thrombose systémique, d’un caillot provenant d’une thrombose veineuse (existence d’un shunt D >G)
Epidémiologie
La MVTE occupe le 32ème rang des maladies cardio-vasculaires. En France, 150 000 TVP des MI sont
diagnostiquées et elles sont responsables de 20 000 décès/an par EP
L’incidence : augmente avec l’âge. 2/1000 avant 20 ans, 1% après 75 ans.
Pronostic :
-
A court terme : risque d’embolie pulmonaire
A long terme : risque de maladie post-thrombotique
Physiopathologie
3 facteurs pathogéniques
-
Altération pariétale
Troubles de l’hémostase
Ralentissement circulatoire
Situations à risque :
-
Présence d’un KT, de varices, de séquelles pariétales…
Augmentation GR : déficit inh. De coagulation, présence d’un anticoagulant circulant
Immobilisation, grossesse, insuffisance cardiaque, ou veineuse
1
10.09.2010
UE.2.8.S3 C4
Facteurs de risques
FDR inhérents :
-
Age > 40ans
Obésité
Varices
Immobilisation
Grossesse et post partum
Troubles hématologiques
ATCD de TVP
…
Situations aigües
-
Traumatisme ou chir pelvienne
Cancer, chimio
Défaillance cardiaque
AVC, paralysie des MI
….
Anatomie veineuse des MI
-
Réseau veineux profond
 V. jambière => v poplitée => v fémorale => v cave inf
Réseaux veineux superficiel : veines saphènes
TV superficielles
-
Localisation : V superficielle. Svt terrain variqueux
Clinique : cordon induré rouge et douloureux
Ttt : antinflammatoires, compression veineuse ++, parfois HPBL
Evolution
 Svt régressive mais récidive fréquente
 Risque faible d’EP
TV profondes
-
-
Localisation : veines profondes surtout jambière
Physiopathologie : HT veineuse d’amont
 Augmentation P intravasculaire
 Œdème
Diagnostic clinique : difficile
2
10.09.2010
UE.2.8.S3 C4
Diagnostic clinique
Douleur
Œdème
S. de Homans
Fièvre
Dilatation v. superficielle
T° cutanée
Sensibilité (%)
89
76
66
28
49
72
Spécificité (%)
47
47
88
88
64
24
Examens paracliniques
-
Dosage des D-dimères : pas de TVP quand <500 microgramme/L
Echo-doppler veineux : examen de 1ère intention
Phlébographie : rarement utilisée actuellement
Scanner spiralé : réf pour EP (embolie pulmonaire)
IRM : sensibilité excellente mais coût élevé
Diagnostic différentiel
-
Œdème d’autre origine : cardiaque, hépatique, rénale, nutritionnelle, médicamenteuse,
allergique…
Œdème de cause périphérique : lymphoedème, claquage musculaire, kyste poplité…
Hématome
Erysipèle
Diagnostic étiologique
Contexte à risque :
-
Période post op ou post partum
Immobilisation : AVC, paralysie, plâtre
Insuffisance cardiaque ou respiratoire
Cancer sous-jacent
« phlébite du transport »
Bilan étiologique : cancer, hémopathie, maladie de système, agénésie de la VCI, contraception,
anomalies de l’hémostase…
Ttt préventif
-
Hygiène veineuse : cales aux pieds du lit, surélévation des jambes
Lutte contre la stase : lever précoce, mobilisation active, compression élastique
Ttt anticoagulant : héparine
3
10.09.2010
UE.2.8.S3 C4
Ttt curatif
-
Ttt anticoagulant : héparine puis AVK
Compression élastique souple :
 Classe 3 (20,1 à 35mm Hg)
 Posée le matin et retirée au coucher
 Racine des orteils => au dessus de tête du thrombus
 Associée à une déambulation précoce
 Durée : au min. la durée du lit anticoagulant et après en fonction des séquelles et de la
clinique
Evolution et complications
-
-
Evolution locale
 Régression complète : 30-40%
 Régression partielle : 50-60%
 Extension : 5-10%
Complications précoces : embolie pulmonaire voire décès
Complications tardive :
 Syndrome post thrombotique
 Récidives
 Cœur pulmonaire chronique
Syndrome post-thrombotique
-
-
Complication encore trop fréquente
Clinique :
 Fatigabilité et lourdeurs de jambe
 Œdème chronique
 Tr. trophique
Prévention
 Précocité du diagnostic et du ttt de TVP (thrombose veineuse profonde)
 Compression veineuse +++
Ttt du syndrome post-thrombotique
-
Compression élastique +++
Soins locaux
Mobilisation active de la cheville
Protection contre les traumatismes
Rarement chir : stent, valvuloplastie
4
10.09.2010
UE.2.8.S3 C4
Compression élastique
-
-
Principe : réduction permanente des calibres veineux et capillaires
Moyens : collant, bas ou bandes de compression d’intensité faible, moyenne ou forte,
étalonnées ou non
Mécanismes :
 Diminution du calibre veineux => augmentation fermeture valvules et augmentation
vitesses circulatoire avec diminution de stase
 Augmentation P. tissulaire favorisant la résorption de l’œdème
 Diminution de l’inflammation et de dlr
En pratique :
 Bandes étalonnées, bas, collants
 Les poser avant le lever et les enlever au coucher
 Recouvrement au ½ ou 2/3 partiel
5