5/ Thrombose et embolie pulmonaire - Fiches

SEMESTRE 3
UE 2.8.S3 – Processus obstructifs
5/ Thrombose et embolie pulmonaire
Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) = maladie thrombo-embolique
veineuse (MTEV)
I. Thrombose veineuse profonde
Epidémiologie
Incidence annuelle: 2 / 100 000 habitants
Augmente avec l'âge
Age moyen: 60 ans
Définition et mécanisme physiopathologique
Une thrombose veineuse profonde: inflammation d'une veine le plus souvent profonde oblitérée ou
bouchée par la formation d'un caillot = thrombus
Ce caillot obstrue totalement ou partiellement la lumière de la veine
La stase veineuse favorise l'extension du thrombus formé au départ de plaquettes et de globules
blancs
Formation d'un caillot fibrino-criorique
Clinique
Signes d'appel aigus dans 1 cas sur 2
 douleur
 rougeur
 chaleur
Examen physique
 fébricule de 37°C - 37.8°C
 douleur à la palpation le long du trajet veineux
 signe de Homans = douleurs à la dorsiflexion du pied
 rechercher la baisse du ballotement du mollet: plus chaud, plus tendu
 dilatation asymétrique des veines superficielles
 oedème du mollet: le mollet prend le godet
Diagnostic
D-dimères
 produit de la dégradation de la fibrine
 dosage sanguin
 méthode ELISA
 utile si probabilité clinique faible et intermédiaire
 si négatif: élimine une phlébite
 nombreux faux positifs

Doppler veineux des membres inférieurs
 très fiable et anodin
Complications
Immédiates
 extension de la thrombose aux veines proximales
 embolie pulmonaire: par migration du caillot dans la veine cave puis l'artère pulmonaire
Secondaires
 maladie post-phlébitique: oedèmes chroniques, dilatations veineuses, varices, ulcères de
jambe
II. Embolie pulmonaire
Epidémiologie
Incidence annuelle: 0.6 / 100 000 habitants
Chiffre fort probablement très sous-estimée
10 000 décès / an
30% de mortalité si non traité
15% des décès de cause inconnue à l'hôpital
Principale cause non carcinologique de mortalité des patients atteints d'un cancer
Définition
Conséquence de l'obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des embols
Toujours (> 90%) secondaire à une thrombose veineuse profonde
Diagnostic clinique: signes fonctionnels
Dyspnée brutale
Douleur thoracique: basi-thoracique, brutale en coup de poignard
Hémoptysie
Angoisse
Malaise, lipothymie ou syncope: critère de gravité
Examen physique
Tachycardie > 100/min
Fébricule
Signes de phlébite (50% des cas)
Examen pulmonaire normal
Signes de gravité
 marbrures
 PAS basse (< 90mmHg)
 turgescence jugulaire ou reflux hépato-jugulaire
Diagnostic non facile
Diagnostic trop fréquemment non fait
Signes fonctionnels banals, souvent négligés
Présentation aspécifique, polymorphe
Absence de signe d'examen spécifique

Examens d'orientation
 D-dimère
 GdS
 ECG
 radio du thorax
Examens diagnostiques
 angio-scanner
 scintigraphie pulmonaire
 échographie cardiaque
 doppler veineux des membres inférieurs
Complications
Précoces
 choc cardiogénique
 récidive
Tardives
 coeur pulmonaire chronique
Est-ce une maladie grave ?
Oui, potentiellement
Mortalité
 en l'absence de traitement: 30 à 40%
 sous traitement < 10%
Thérapeutique efficace
Prise en charge rapide et rigoureuse
Signes cliniques de gravité
Malaises
Tachycardie > 120/min
PAS < 90 mmHg
Insuffisance cardiaque droite aiguë: oedème des membres inférieurs, turgescence jugulaire
Cyanose
SaO2 < 90%
Trouble de conscience
III. Facteurs favorisants des maladies thrombo-emboliques
veineuses
Constitutionnels: thrombophilie: état d'hypercoaguabilité
 surtout si avant 40 ans, dans un contexte familial, ou en cas d'épisodes répétés
 mutation de facteur de la coagulation (II et V), déficit en protéines C, S et antithrombine
Acquis
 cancer
 pathologie neurologique paralysante
 immobilisation (dont voyage en avion)
 chirurgie dans les 3 derniers mois
 ATCD de MTEV
 syndrome des antiphospholipides

IV. Prévention des MTEV
Par des méthodes simples, physiques
 lever précoce sur prescription médicale chez tout patient susceptible d'avoir une phlébite
 mobilisation active et passive des membres inférieurs: contracter les muscles
 contention des membres inférieurs sur prescription médicale
 il s'agit d'augmenter le retour veineux et de diminuer les oedèmes, à mettre impérativement
avant le lever de la personne et éduquer la personne à les mettre en place elle-même
Par des traitements anticoagulants à visée préventive
 lorsqu'il existe un risque important de thrombose veineuse
V. Traitement
Traitement curatif anticoagulant
Effet du traitement
 évite l'extension de la phlébite et la récidive d'embolie pulmonaire
 pas d'efficacité sur la reperméabilisation de la thrombose: fibrinolyse physiologique
Traitement curatif EP graves
EP graves = pronostic vital
 oxygène nasal ou au masque
 voie veineuse périphérique
 discuter la thrombolyse médicamenteuse
Traitement curatif EP non graves
Soins particuliers
 repos strict au lit
 assurer le confort de la personne au niveau de la douleur
 prévenir les complications de décubitus
 surélever les pieds du lit
Traitement héparinique à visée curative
Le relais anti-vitamine K: AVK
Relais immédiat
Hypercoaguabilité initiale donc minimum de 5 jours d'héparine
INR dans la zone thérapeutique (2-3) 2 jours consécutifs
Sauf en cas de cancer évolutif
Durée du traitement
Avec facteurs de risque: 3 mois
Sans facteur de risque: 6 à 12 mois
MTEV récidivante: prolongée
Education du patient
Informations sur sa maladie, les risques et son traitement
Lui apprendre les propriétés des AVK et l'importance de la prise quotidienne, régulière, à des heures
fixes
Préciser le rôle du TP et de l'INR
Prescription médicale de bilans sanguins
Lui apprendre à apprécier les résultats et à appeler en cas de résultats douteux