Monitorage hémodynamique

Monitorage
hémodynamique
Dr. A. Avenel
Service de Réanimation
CHU Jean Verdier
Intérêt
I té êt
• Optimiser la prise en charge
• Différencier
Diffé
i lles ét
états
t d
de choc
h
• Evaluer le débit cardiaque
q
• Evaluer la volémie
• Evaluer
E l
les
l résistances
é i t
• Réponse
p
instantanée,, surveillance
Pl i
Plusieurs
types
t
• Pas de monitorage unique et parfait
• Pas
P de
d méthode
éth d de
d référence
éfé
• Habitudes et savoir faire
• Invasifs et non invasifs
• Continu
C ti ett di
discontinu
ti
• Reproductibilité
p
et fiabilité
• Surcoût? Iatrogénie?
M
Mesure
de
d lla pression
i artérielle
té i ll
• Non invasive:
invasive: biais,
biais sous estimation
estimation.
- Sphygmomanomètre (non adaptée)
- Oscillomètre (brassard), mesure indirecte
(PAM), algorithmes
• Invasive: cathétérisme artériel
- Méthode de référence
- Monitorage continu
- Interprétation
I t
ét ti des
d ondes
d d
de pouls
l
- Complications septiques, ischémiques et
erreurs de mesure (le « zéro artère »)
Cathétérisme
C thété i
artériel
té i l
i di
indices
simples
i
l
• PAS (objectif > 90 mmHg): compliance,
inotropie, VES et FC
• PAD (objectif > 40 mmHg): tonus
vasculaire perfusion coronaire
vasculaire,
• PAM (objectifs ≥ 65 mmHg, à adapter):
pression
i d
de perfusion,
f i
reflet
fl global
l b l
• PP ((Pression pulsée):
p
) PAS – PAD
• VPP ou PPV: PP max – PP min
P
Pour
information
i f
ti
• Pression artérielle moyenne:
- Hasard mathématique
q
PAS + 2 PAD
3
Variation de Pression Pulsée
Un indice de remplissage
• En ventilation Mécanique
• VPP ≥ 14 mmHg
H
• Compliance
p
artérielle
• Indice de remplissage
•
•
•
•
•
Plethysmographic dynamic indices predict fluid
responsiveness in septic ventilated patients.
Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):993Jun;33(6):993-9. Epub 2007 Mar 29.
Feissel M,
M, Teboul JL,
JL, Merlani P,
P, Badie J,
J, Faller JP,
JP, Bendjelid K.
K.
Medical Intensive Care Unit, Centre Hospitalier, Belfort, France.
L Pression
La
P
i veineuse
i
centrale
t l
• Cathéter
C thét central
t l (V
(Veine
i cave supérieure)
éi
)
• Estimée p
pas la POD ((Swan(Swan-Ganz))
• Echographie VCS
• Couramment
C
utilisée,
ili
mall iinterprétée
• Pas de corrélation directe entre mesure
et volémie
• Dépend
Dé
dd
de la
l position,
iti
de
d la
l fonction
f
ti
cardiaque globale, des pressions
intrathoraciques.
Comment l’utiliser
l utiliser ?
• Guidelines: (Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de
l’insuffisance circulatoire, SRLF, 2004):
- intérêt
des valeurs basses (≤ 5 mmHg)
• Prendre en compte la PEP, dysfonction
cardiaque,
di
anomalies
li valvulaires.
l l i
• Cinétique, intérêt si hypoperfusion
• Modification du débit cardiaque:
- DC Ò si PVC Ò 2 mmHg (remplissage)
- DC ✖ (arrêt remplissage)
- PVC ttrès
è h
haute:
t Δfuites
Δf it capillaires
ill i
M
Mesure
de
d la
l PVC
T
Transport
td
de l’Oxygène
l’O
è
• TaO
T O2 = DC x Hb x SaO
S O2 + (0,003
(0 003 x P
PaO
O 2)
• DC = FC x VES (Vol. éjection
systolique)
• VES dépend du volume sanguin
circulant (volémie),
(volémie) contractilité
myocardique (inotropisme) et des
résistances
é i t
vasculaires
l i
systémiques
té i
(tonus vasoconstricteur).
Déterminants du débit
cardiaque
• La précharge:
- Volume en fin de diastole du VG
- Retour veineux, volémie ++
• La
L postcharge:
postcharge
t h
:
- Ce qui s’oppose à l’éjection (HTA, résistances)
• Contractilité
• Fréquence cardiaque
• Synergie de contraction
Relation p
précharge/éjection
g / j
Frank--Starling
Frank
La ScvO2 et SvO2
Reflet de la quantité d’O2 non extraite par les
tissus et des capacités d’extraction tissulaire
Outil de surveillance hémodynamique
SvO2: sang veineux mêlé (VCS/VCI)
> ScvO2 (VCS) à l’état
l état physiologique (≠ état de choc).
choc)
Mesure par cathétérisme droit: artère pulmonaire
(référence,
(
, invasif))
Mesure ScvO2 par KT veineux central (gazométrie ou
Déterminants
VO2 = DC x Hb (SaO2 – SvO2) x K
SvO2 = SaO2 – (VO2/(DC x Hb x K))
Déterminants: ((PaO2, VO2 et DC, et Hb))
A constantes égales, corrélation entre DC et SvO2
Normes: 75 – 70%
En pratique
w Ô SvO2 :
DC normal: - Hypoxie ( Ô SaO2: poumons, Hb)
g
, hyperthermie
yp
- Ò VO2: Stress,, agitation,
DC abaissé: - Hypovolémie
- Défaillance cardiaque
cardiaque, rythme,
rythme obstruction
w Ò SvO2 :
DC élevé:
él é - Etat
E iinflammatoire,
fl
i déf
défaut d’
d’extraction
i
- Hypervolémie
DC normal ou bas: - Ô VO2 (anesthésie,
Outils de mesure du débit
cardiaque
Et compléments d’information…
Pas de méthode idéale (p
(peu iatrogène,
g
, continu et
instantané, automatique, précis et reproductible, peu
coûteux)
Invasifs: - cathétérisme cardiaque droit (Sonde de
Swan--Ganz)
Swan
Semi invasifs: - Système Picco™
- Doppler œsophagien
- Vigileo®
Non invasif: - Echographie (ETT, ETO)
La sonde de SwanSwan-Ganz
Caractéristiques
q
SwanSwan-Ganz
Monitorage discontinu (+/(+/-), invasif, thermodilution
pulmonaire
l
i (i
(injection
j i ou thermistance)
h
i
)
Cathétérisme cardiaque droit (VCS, OD, VD, artère
pulmonaire)
l
i )
De moins en moins utilisé, 1970
Invasif
I
if ++ : iinfection,
f ti
ttraumatismes,
ti
EP
EP, ttroubles
bl d
du
rythme
Expertise: pose et interprétations
Mesures: - DC, VES, RVS, PAP, …
- Pression Artérielle Pulmonaire
d’Occlusion (PAPO) ≈ POG ≈ PTDVG
Système
y
Picco™ et Picco 2™
Généralités Picco™
Semi invasif (Kta fémoral, Ktc VCS)
Mesure continue sur analyse
y de l’onde
de pouls (Stewart(Stewart-Hamilton)
Calibrages
g répétés du DC par injectats
j
froids, thermodilution transpulmonaire
DC continu, VES, VTD global
(précharge), Volume sanguin
intrathoracique, eau pulmonaire
extravasculaire ++ (œdème
pulmonaire), Indice de fonction
Le doppler
pp œsophagien
p g
onde doppler œsophagienne
proximité de l’aorte
g
esure de la vitesse sanguine
ortique
iamètre aortique mesuré ++ ou
timé (Poids, taille, sexe)
: Facile
Facile, peu invasif
invasif, DC
ntinu
E
Estimation,
ti ti
maintien
i ti diffi
difficile
il
Mesures accessibles du DO
DC (vitesse/diamètre)
ontinu, estimé.
Durée d
d’éjection
éjection
ortique: FTc
« précharge »)
Accélération et vitesse
maximale
i l du
d flux
fl
ortique (inotropisme)
Volume d’éjection
VES)
Vigileo®
Vi il ®
nalyse de l’onde de pouls
athétérisme artériel
C calculé/estimé (poids,
lle,
e, sexe, âge, co
compliance
p a ce et
sistance vasculaire)
giciels protégés
alcul/minute
abilité
b l incertaine, intérêt
nétique.
Echographie
g p
doppler
pp
cardiaque
on invasive
xhaustive précise ≅
xhaustive,
éthode de référence
pérateur
é t
dé
dépendant
d t ++,
++
scontinu ++,
hronophage
chogénicité (ETO)
ormation ± difficile
Conclusion
Multitude d’outils
Pas d
d’outil
outil idéal
Interprétation
Formation ++, savoir faire,
f
mises à jour
Recherche, industrie
Pas de conflit d’intérêt
Quid de la microcirculation