evaluation hemodynamique par le moniteur picco

Hémodynamique et monitorage en réanimation 347
EVALUATION HEMODYNAMIQUE PAR
LE MONITEUR PICCO
F. Michard, C. Richard, J-L. Teboul. Réanimation Médicale, CHU de Bicêtre, 78 rue du
Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex.
INTRODUCTION
Le PiCCO (Figure 1) est un moniteur de surveillance hémodynamique commercialisé par la société Pulsion Medical Systems (Munich, Allemagne, www.pulsion.de) et
disponible sur le marché français depuis 1999. Les paramètres hémodynamiques disponibles à partir du PiCCO sont obtenus au moyen de deux techniques distinctes : la
thermodilution transpulmonaire et la technique du contour de l’onde de pouls.
Figure 1 : Le moniteur hémodynamique PiCCO
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MAPAR 2002
1. THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
1.1. MESURE DU DEBIT CARDIAQUE
Le principe de mesure du débit cardiaque par thermodilution transpulmonaire est
identique à celui de la thermodilution artérielle pulmonaire : l’intégration de la courbe
de dilution d’un indicateur dans la circulation permet le calcul du débit circulant selon
le principe de Stewart-Hamilton. La différence entre les deux techniques réside dans :
1. Le site d’injection de l’indicateur (bolus froid de sérum physiologique) qui est
veineux central et non auriculaire droit.
2. Le site de recueil de la courbe de thermodilution qui est l’aorte descendante et non
l’artère pulmonaire.
Dans la mesure où le volume de dilution de l’indicateur froid est bien plus grand
qu’avec la thermodilution artérielle pulmonaire, la courbe de thermodilution transpulmonaire est moins ample et plus prolongée. Le calcul du débit cardiaque à partir de
l’intégration de l’aire sous la courbe de thermodilution est donc plus sensible à d’éventuelles variations spontanées de la température sanguine (courbe moins ample). Cet
inconvénient potentiel est facilement compensé par l’injection d’un volume d’indicateur plus important (15 mL au lieu des 10 mL habituellement utilisés avec les cathéters
artériels pulmonaires). La mesure du débit cardiaque par thermodilution transpulmonaire est par contre moins sensible aux variations respiratoires physiologiques du volume
d’éjection (courbe plus prolongée). De fait, la reproductibilité de la mesure du débit
cardiaque est excellente, de l’ordre de 5 %, et deux bolus suffisent (contre 3 à 5 bolus
avec la thermodilution artérielle pulmonaire) [1]. La mesure du débit cardiaque par
thermodilution transpulmonaire a été validée par plusieurs études cliniques en comparaison avec la thermodilution artérielle pulmonaire [1-5] ou la méthode de Fick [6]
(Tableau I).
Tableau I
Principales études cliniques de validation de la mesure du débit cardiaque par la
technique de thermodilution transpulmonaire.
Technique de référence
Coefficient de
corrélation
Biais (± écart
type)
Godje [1]
Thermodilution pulmonaire
0,96
0,16
Sakka [2]
Thermodilution pulmonaire
0,97
0,68 (± 0,62)
Goedje [3]
Thermodilution pulmonaire
0,93
0,29 (± 1,31)
Bindels [4]
Thermodilution pulmonaire
0,95
0,49
Goedje [5]
Thermodilution pulmonaire
0,98
0,35
Tibby [6]
Méthode de Fick
0,99
0,03
Auteur
(Référence)
1.2. MESURE DU VOLUME TELEDIASTOLIQUE GLOBAL ET DE L’EAU
EXTRA-VASCULAIRE PULMONAIRE
Après injection par voie veineuse centrale, l’indicateur froid se dilue successivement dans les cavités cardiaques droites, la circulation pulmonaire (± l’interstitium
pulmonaire), les cavités cardiaques gauches et l’aorte descendante. En conséquence,
l’analyse mathématique de la courbe de thermodilution permet de recalculer les volumes de distribution de l’indicateur froid, en particulier le volume télédiastolique global
(quantité de sang contenue dans les 4 cavités cardiaques et l’aorte descendante) et l’eau
extra-vasculaire pulmonaire (cf. principes de calcul au Tableau II).
Hémodynamique et monitorage en réanimation 349
Tableau II
Principes de calcul du volume télédiastolique global et de l’eau extra-vasculaire
pulmonaire.
L’injection par voie veineuse centrale d’un bolus (15 mL de sérum physiologique) froid
(< 8°C) a pour conséquence la distribution de l’indicateur froid dans un volume
thermique intrathoracique (VTIT) composé du volume sanguin intrathoracique(VSIT)
et de l’eau extra-vasculaire pulmonaire (EEVP). Le VSIT est la somme des volumes
télédiastoliques (VTDG Volume télédiastolique global) et du volume sanguin
pulmonaire (VSP). Le moniteur PiCCO calcule le temps de transit moyen (MTt) et le
temps de décroissance exponentielle (DSt) de la courbe de thermodilution. Le produit
du débit cardiaque (DC) par le temps de transit moyen est égal au VTIT [22] :
VTIT = MTt x DC = VTDG + VSP + EEVP
Le produit du débit cardiaque par le temps de décroissance exponentielle est égal au
volume thermique pulmonaire (VTP) [23], composé du VSP et de l’EEVP :
VTP = DSt x DC = VSP + EEVP
Ainsi, le VTDG est égal à la différence entre le VTIT et le VTP :
VTDG = VTIT - VTP
Le VSIT est estimé par le moniteur PiCCO à partir du VTDG et de la régression linéaire
qui existe entre ces deux paramètres [8]: (VSIT = 1,25 x VTDG). L’EEVP est égale à la
différence entre le VTIT et le VSIT.
La mesure du volume télédiastolique global et de l’eau extra-vasculaire pulmonaire
par la technique de thermodilution transpulmonaire utilisée par le PiCCO (un indicateur froid) a été validée en comparaison avec la technique de double dilution (un
indicateur froid, un indicateur colorimétrique = vert d’indocyanine) [7, 8]. La mesure
de l’eau extra-vasculaire pulmonaire par la technique de double dilution transpulmonaire avait par ailleurs été validée en comparaison avec la gravimétrie, technique de
référence. La mesure de l’eau extra-vasculaire pulmonaire par le PiCCO a également
été validée récemment chez l’animal par la technique de gravimétrie [9].
En résumé, les paramètres hémodynamiques évalués par la thermodilution transpulmonaire sont le débit cardiaque, le volume télédiastolique global, et l’eau extra-vasculaire
pulmonaire. Le rapport du débit cardiaque et du volume télédiastolique global, appelé
indice de fonction cardiaque, est un indicateur de la performance cardiaque (équivalent
à une fraction d’éjection cardiaque globale) [10] également affiché sur le moniteur
(Tableau III).
Tableau III
Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur PiCCO
Valeurs «normales»
Thermodilution transpulmonaire
- Index cardiaque
- Volume télédiastolique global indexé *
- Eau extra-vasculaire pulmonaire indexée **
- Indice de fonction cardiaque
Contours de l’onde de pouls
- Volume d’éjection indexé *
- Variabilité du volume d’éjection
> 3,5 L.min -1.m -2
> 600 mL.m -2, < 1000 mL.m-2
< 10 mL.kg-1
>4
> 40 mL.m -2
< 10 %
* Valeur indexée à la surface corporelle, ** valeur indexée au poids.
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MAPAR 2002
2. CONTOUR DE L’ONDE DE POULS
Cette technique de mesure battement à battement du volume d’éjection ventriculaire gauche est basée sur la relation de proportionnalité qui existe entre la surface sous
la partie systolique de la courbe de pression aortique et le volume d’éjection ventriculaire gauche (Figure 2) [3] :
Volume d’éjection = Surface sous courbe x facteur de calibration
A
Figure 2 : Principe de calcul du volume d’éjection par la technique du contour de
l’onde de pouls : la surface (A) sous la partie systolique de la courbe de pression aortique est proportionnelle au volume d’éjection : Volume d’éjection = A x facteur de
calibration. Le facteur de calibration (qui dépend de l’impédance aortique) est déterminé par une technique indépendante de mesure du volume d’éjection : la thermodilution
transpulmonaire.
Dans la mesure où le facteur de calibration dépend des propriétés mécaniques du lit
artériel, il varie d’un patient à l’autre, et chez un même patient, d’un moment à l’autre
en cas de modifications importantes des propriétés mécaniques du lit artériel (expansion volémique, drogues vasoactives). Cette technique requiert donc une calibration
par un moyen indépendant de mesure du volume d’éjection, par exemple la thermodilution. Sur le moniteur PiCCO, la thermodilution transpulmonaire permet de calibrer
automatiquement la technique du contour de l’onde de pouls. Après calibration, cette
technique permet une surveillance continue du volume d’éjection et du débit cardiaque.
La mesure du débit cardiaque en continu par la technique du contour de l’onde de pouls
utilisée par le PiCCO a été validée en comparaison avec la thermodilution artérielle
pulmonaire et la thermodilution transpulmonaire [3, 11-13].
La mesure battement à battement du volume d’éjection permet également une quantification automatique de la variabilité du volume d’éjection sur une période flottante
5de 30 secondes [14-16].
3. COMMENT UTILISER LE MONITEUR PICCO
L’utilisation du moniteur PiCCO nécessite un cathéter veineux central pour l’injection du bolus froid et un cathéter artériel fémoral pour le recueil de la courbe de
thermodilution et l’analyse du signal de pression artérielle par la technique du contour
de l’onde de pouls. Un cathéter veineux central et un cathéter artériel sont habituellement utilisés chez les patients susceptibles de justifier d’une exploration hémodynamique
(cathéter veineux central pour administration des drogues inotropes et/ou vasoactives,
cathéter artériel pour prélèvements sanguins itératifs et surveillance continue fiable de
la pression artérielle). La nécessité d’avoir à utiliser la voie artérielle fémorale peut être
considérée comme un inconvénient si on se réfère à la mauvaise image de la voie veineuse fémorale par rapport à la voie veineuse sous-clavière. Cependant, il est important
de souligner que :
Hémodynamique et monitorage en réanimation 351
• La voie artérielle fémorale n’est pas associée à un taux de complications plus important que la voie artérielle radiale.
• La longévité des cathéters artériels fémoraux est plus importante que celle des cathéters radiaux.
• La pression artérielle radiale sous-estime la pression aortique dans certaines situations cliniques comme la période postopératoire de chirurgie cardiaque ou le sepsis.
Il a d’ailleurs été démontré chez les patients septiques que l’utilisation de la voie
radiale conduisait à une sur-utilisation d’amines vasoactives par rapport à la voie
fémorale.
Aussi, à la différence du cathétérisme artériel pulmonaire, l’utilisation du moniteur
PiCCO ne nécessite pas en soi un abord vasculaire invasif spécifique, mais la simple
interposition d’un moniteur entre le cathéter veineux central et le cathéter artériel habituellement utilisés pour la prise en charge des patients en état de choc.
4. INTERET CLINIQUE
4.1. MESURE ET SURVEILLANCE CONTINUE DU DEBIT CARDIAQUE
La question de l’intérêt de la mesure du débit cardiaque ne date pas d’aujourd’hui,
et n’est absolument pas propre au moniteur PiCCO. Il est vrai qu’aucune étude n’a
démontré un bénéfice à la mesure du débit cardiaque chez les patients en état de choc.
Mais il est également vrai que :
• La mesure du débit cardiaque permet de mieux comprendre les désordres physiopathologiques à l’origine du choc et donc un choix raisonné des thérapeutiques.
• La multiplication actuelle des techniques de mesure du débit cardiaque témoigne de
l’intérêt que les réanimateurs portent à la mesure de ce paramètre.
Une exploration hémodynamique, comprenant la mesure du débit cardiaque, est
d’ailleurs recommandée par différentes sociétés savantes pour la prise en charge des
états de choc nécessitant l’administration de fortes doses de catécholamines.
4.2. EVALUATION DE LA PRECHARGE CARDIAQUE PAR LE VOLUME TELEDIASTOLIQUE GLOBAL (VTDG)
Le VTDG est un indice volumétrique de précharge bi-ventriculaire. L’intérêt des
indices volumétriques par rapport aux pressions n’est plus à démontrer. En effet, les
pressions veineuse centrale, auriculaire droite et artérielle pulmonaire d’occlusion
reflètent mal la précharge ventriculaire, et ce pour au moins trois raisons :
1. Les pressions de remplissage ne sont pas toujours mesurées correctement.
2. Les pressions mesurées ne sont pas des pressions transmurales chez les patients ventilés avec une PEP externe ou ayant une PEP intrinsèque.
3. La pression artérielle pulmonaire d’occlusion est très dépendante de la compliance
ventriculaire gauche, souvent diminuée chez les patients de réanimation (ischémie
myocardique, sepsis...).
Aussi, dans de nombreuses situations cliniques, les pressions de remplissage cardiaque ne sont pas corrélées aux volumes ventriculaires. De fait, les variations
(spontanées ou induites par une expansion volémique) des pressions de remplissage ne
sont pas corrélées aux variations de volume d’éjection ou de débit cardiaque. Plusieurs
études cliniques ont montré que les variations de VTDG sont corrélées aux variations
du volume d’éjection [5, 17] ce qui souligne l’intérêt du VTDG comme indice de précharge cardiaque.
352
MAPAR 2002
4.3. EVALUATION DE LA PRECHARGE CARDIAQUE «OPTIMALE» PAR LA
VARIABILITE DU VOLUME D’EJECTION (VVE)
L’évaluation de la précharge cardiaque ne permet pas à elle seule de prédire la
réponse en débit à une modification de précharge (augmentation du débit cardiaque en
réponse à une expansion volémique, diminution en réponse à l’application d’une PEP...).
En effet, en dehors de valeurs extrêmes, tous les indices statiques de précharge ventriculaire (qu’ils soient volumétriques ou non) se sont avérés être de mauvais indices
prédictifs de la réponse à une expansion volémique [18].
Chez les patients ventilés, sédatés et non-arythmiques, la quantification de la variabilité respiratoire du volume d’éjection ventriculaire gauche permet d’évaluer la
sensibilité du cœur aux modifications de précharge induites par l’insufflation mécanique [18]. Pour quantifier cette variabilité, plusieurs méthodes ont été proposées :
quantification de la diminution expiratoire de la pression artérielle systolique, de la
variabilité globale de la pression artérielle pulsée ou de la vélocité aortique [18]. Ces
paramètres dynamiques sont d’excellents indices prédictifs de la réponse en débit à une
expansion volémique ou à l’application d’une PEP [18]. Grâce à la technique du
contour de l’onde de pouls, le moniteur PiCCO quantifie automatiquement la variabilité du 5volume d’éjection sur une période flottante de 30 secondes [14-16]. Cet indice
a été récemment proposé pour prédire la réponse hémodynamique à une expansion
volémique en peropératoire de neurochirurgie (Figure 3) ou en postopératoire de
chirurgie cardiaque [14-16]. Aussi, au même titre que la variabilité respiratoire de la
pression artérielle, la VVE évaluée automatiquement par le PiCCO permet de prédire la
réponse hémodynamique aux modifications thérapeutiques de la précharge cardiaque.
1
9,5 %
VVE
0,5
PVC
0
0
0,5
1- spécificité
1
Figure 3 : Courbes «ROC» permettant de comparer la pertinence de la variabilité du
volume d’éjection (VVE) et de la pression veineuse centrale (PVC) à discriminer
répondeurs (augmentation du volume d’éjection d’au moins 5 %) et non-répondeurs à
l’expansion volémique. Une valeur de VVE de 9,5 % permet de prédire une réponse au
remplissage vasculaire avec une sensibilité de 79 % et une spécificité de 93 %.
Hémodynamique et monitorage en réanimation 353
4.4. EVALUATION DE LA FONCTION CARDIAQUE PAR L’INDICE DE FONCTION CARDIAQUE (IFC)
Le rapport débit cardiaque sur volume télédiastolique global, appelé IFC, peut être
considéré comme un équivalent à l’échelon du cœur entier de la fraction d’éjection
ventriculaire (qui n’est autre que le rapport du volume d’éjection sur le volume télédiastolique ventriculaire). Chez l’animal soumis à des variations volémiques et à
l’administration de dobutamine, l’IFC est étroitement corrélé avec le rapport dp/dtmax,
indice de référence de contractilité ventriculaire [10]. Chez les patients de réanimation
sans dysfonction ventriculaire droite, l’IFC est corrélé (r = 0,80, p < 0,0001) avec la
fraction de raccourcissement de surface du ventricule gauche évaluée par échocardiographie [19]. Une valeur d’IFC inférieure à 4 permet de prédire une fraction de
raccourcissement de surface inférieure à 40 % avec une sensibilité de 77 % et une spécificité de 92 % [19]. Chez les patients septiques en bas débit, une réponse
hémodynamique au remplissage vasculaire (définie par une augmentation d’au moins
15 % du débit cardiaque) est très improbable chez les patients dont l’IFC est < 3,5 et
très probable chez les autres [20] (Figure 4).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IFC > 3,5
IFC < 3,5
Figure 4 : Taux de réponse au remplissage vasculaire (défini par une augmentation du
débit cardiaque d’au moins 15 %) chez des patients septiques en bas débit en fonction
de la valeur basale de l’indice de fonction cardiaque (IFC).
4.5. EVALUATION DE L’EAU EXTRA-VASCULAIRE PULMONAIRE (EEVP)
Chez 101 patients porteurs d’un cathéter artériel pulmonaire, Mitchell et al. [21]
ont conduit une étude prospective randomisée afin de comparer deux attitudes thérapeutiques différentes : l’une basée sur la mesure de l’EEVP, l’autre sur la mesure de la
pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO). Dans le premier groupe (groupe
EEVP), le choix des traitements à visée hémodynamique (diurétiques, expansion volémique, drogues vasoactives) était basé sur la mesure de la pression artérielle et de l’EEVP,
dans le deuxième groupe (groupe PAPO) sur la mesure de la pression artérielle et de la
PAPO. Dans le groupe EEVP, le bilan entrée/sortie à la soixantième heure était de
142 ± 3 662 mL contre 2239 ± 3695 mL (p = 0,001) dans le groupe PAPO. Dans le groupe
EEVP, la durée de ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation étaient
significativement plus courtes que dans le groupe PAPO (valeurs médianes = 9 vs 22 jours
pour la durée de ventilation mécanique, 7 vs 16 jours pour la durée de séjour en réani-
354
MAPAR 2002
mation). Cette étude démontre donc qu’une prise en charge hémodynamique basée sur
la mesure de l’EEVP est susceptible de diminuer la durée de ventilation mécanique et
la durée de séjour en réanimation. Cette étude, dont les résultats sont pourtant très
impressionnants, n’a eu que peu de retentissement sur les pratiques des réanimateurs.
Au moins deux explications peuvent être avancées :
1. La mesure de l’EEVP était alors effectuée par la technique de double dilution transpulmonaire (un indicateur froid et un indicateur colorimétrique). Cette technique
était complexe, coûteuse et non disponible en routine dans la plupart des unités de
réanimation.
2. Cette étude a été publiée au début des années 90, c’est-à-dire à une époque où il était
considéré qu’un bénéfice devait être tiré de l’augmentation délibérée du transport
artériel en oxygène chez les patients de réanimation.
La mesure de l’EEVP est maintenant possible par le moniteur PiCCO chez tout
patient porteur d’un cathéter veineux central et artériel et des études randomisées ont
clairement démontré l’absence de bénéfice à la maximalisation systématique du transport artériel en oxygène. Il est donc possible que l’intégration du paramètre EEVP aux
protocoles de prise en charge thérapeutique des patients de réanimation connaisse un
regain d’intérêt dans les années à venir.
CONCLUSION
Le moniteur PiCCO suscite un intérêt grandissant au sein de la communauté des
anesthésistes-réanimateurs. Ce réel succès tient vraisemblablement au fait que :
• Son utilisation ne requiert rien de plus que ce qui doit être normalement utilisé chez un
patient en état de choc (cathéter veineux central pour administration de drogues
vasoactives, cathéter artériel pour surveillance continue et fiable de la pression
artérielle).
• Le débit cardiaque est évalué par une technique qui a fait ses preuves : la thermodilution.
• Le moniteur PiCCO permet de surcroît une évaluation volumétrique de la précharge
cardiaque (VTDG), une appréciation de la fonction cardiaque globale (IFC) et de la
précharge «optimale» chez les patients ventilés (VVE),
• L’utilisation du cathéter artériel pulmonaire est, actuellement, sérieusement remise
en question par plusieurs études en raison de la sur-morbidité qui semble pouvoir être
induite par cette technique.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Goedje O, Peyerl M, Seebauer T, et al. Reproductibility of double-indicator dilution measurements of
intrathoracic blood volume compartments, extravascular lung water, and liver function. Chest
1998;113:1070-1077
[2] Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of pulmonary artery and arterial thermodilution
cardiac output in critically ill patients. Intensive Care Med 1999;25:843-846
[3] Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, et al. Continuous cardiac output by femoral arterial
thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit
Care Med 1999;27:2407-2412
[4] Bindels AJGH, van der Hoeven JG, Graafland AD, et al. Relationships between volume and pressure
measurements and stroke volume in critically ill patients. Crit Care 2000;4:193-199
Hémodynamique et monitorage en réanimation 355
[5] Goedje O, Seebauer T, Peyerl M, et al. Hemodynamic monitoring by double-indicator dilution technique in patients after orthotopic heart transplantation. Chest 2000;118: 775-781
[6] Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, et al. Clinical validation of cardiac output measurements using
femoral artery thermodilution with direct Fick in ventilated children and infants. Intensive Care Med
1997;23:987-991
[7] Neumann P. Extravascular lung water and intrathoracic blood volume: double versus single indicator
dilution technique. Intensive Care Med 1999;25:216-219
[8] Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ, et al. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by
single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med 2000;26:180-187
[9] Katzenelson R, Preismans S, Berkenstadt H et al. Extravascular lung water measured by a single
indicator technique in dogs. Correlation with gravimetric measurements. Crit Care Med 2001;29:A155
[10] Wisner-Euteneir AJ, Lichtwarck-Aschoff M, Zimmermann G, et al. Evaluation of the cardiac function
index as a new bedside indicator of cardiac performance. Intensive Care Med 1994;20:S21
[11] Goedje O, Hoeke K, Lamm P, et al. Continuous, less invasive, hemodynamic monitoring in intensive
care after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1998;46:242-249
[12] Goedje O, Thiel C, Lamm P, et al. Less invasive, continuous hemodynamic monitoring during
minimally invasive coronary surgery. Ann Thorac Surg 1999;68:1532-1536
[13] Goedje O, Friedl R, Hannekum A. Accuracy of beat-to-beat cardiac output monitoring by pulse contour analysis in hemodynamical unstable patients. Med Sci Monit 2001;7:1344-1350
[14] Berkenstadt H, Margalit N, Hadani M, et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid
responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984-989
[15] Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Optimising fluid therapy in mechanically ventilated
patients after cardiac surgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations: a comparison
to aortic systolic pressure variations. Br J Anaesth 2002;88:124-126
[16] Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C, et al. Stroke vl’urée en poudre est fabriquée et distribuée par
la société Cooper place Lucien Pauvert, service HCL, 77020 Melun (tel 01 64 87 20 40 fax 01 64 87 89
63)l’urée en poudre est fabriquée et distribuée par la société Cooper place Lucien Pauvert, service HCL,
77020 Melun (tel 01 64 87 20 40 fax 01 64 87 89 63)olume variations for assessment of cardiac
responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Intensive Care
Med (in press)
[17] Goedje O, Peyerl M, Seebauer T, et al. Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure
and intrathoracic blood volume as preload indicators in cardiac surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg
1998;13:533-540
[18] Michard F, Teboul JL. Using heart lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical
ventilation. Crit Care 2000;4:282-289
[19] Combes A, Trouillet JL, Mokhtari M, et al. Estimation de la fonction systolique ventriculaire par
l’index de fonction cardiaque. Réanimation 2001;10:59s
[20] Michard F, Teboul JL. Usefulness of transpulmonary thermodilution to predict fluid responsiveness
in humans with septic shock. Intensive Care Med 2001;27:S148
[21] Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, et al. Improved outcome based on fluid management in
critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis 1992;145:990-998
[22] Meier P, Zierler KL. On the theory of indicator-dilution method for measurement of blood flow and
volume. J Appl Physiol 1954;6:731-744
[23] Newman EV, Merrel M, Genecin A, et al. The dye dilution method for describing the central circulation. An analysis of factors shaping the time-concentration curves. Circulation 1951;4:735-746