gre-minet2 - DESC Réanimation Médicale

DYSFONCTION DE
PROTHESE
DIAGNOSTIC POSITIF et
CONDUITE A TENIR.
C. Minet
CHU Grenoble
DESC réanimation médicale
Introduction

Taux de complication des prothèses valvulaires:
2 à 3 % patients / an .
JM Vessey, current cardiology reports 2004

Complications:
– Thromboemboliques
– Dysfonction structurale de valve
– Endocardite infectieuse sur prothèse
– Dégénérescence de bioprothèse
Complications
thromboemboliques

Complication la + fréquente.
 Surtout ds 1° année suivant implantation.
 Mécanique > biologique.
 Incidence plus importante pour tricuspide
(20%).
 Incidence : mitrale > aortique pr la même
valve ( 3,5% contre 2% pr Starr Edwards).
Thrombose de prothèse

Rare: 0,3 à 1,3 % patients/an mais grave.
 Apanage de prothèses mécaniques.
 seul 0,5% patients-an pour double ailette.
 Favorisée par facteurs :
– Pariétaux
– Hémodynamiques
– Hémostatiques.

Thromboses obstructives et non obstructives.
P Groves, Heart 2001
Thrombose de prothèse.
Présence de 2 thrombi attenant à la face atriale
d'une prothèse mitrale en ETO.
1)Thrombose obstructive

Si thrombose aigue: urgence médico-chirurgicale
(10% mortalité):
– OAP
– Syncope
– Choc cardiogénique
– Mort subite.

Si thrombose non aigue:
– amplitude bruits de prothèse
– Apparition /renforcement souffle

Distinguer thrombose/autre cause obstruction.

Diagnostic difficile:
– ETT bidimensionnelle : visualisation thrombus,
réduction surface valvulaire.
– ETO : si thrombus peu visible en ETT
– Doppler:


gradient transprothétique anormalement
Fuites valvulaires /fermeture incomplète de valve
Thrombus obstructif d’une prothèse valvulaire
mitrale.

TTT:
Cœur droit:
– Peu de prothèse mécanique en tricuspide car
risque thrombotique x 20 / cœur gauche .
– TTT de 1° ligne: fibrinolyse si absence de CI.
– Si échec : recours à chirurgie.
Caceres-Loriga, Int J cardiol 2006
Cœur gauche:
– chirurgie : remplacement valvulaire ou
–
–
–
–
thrombectomie.
Mortalité opératoire 10%.
Fibrinolyse = alternative car efficacité ms
risque hémorragique et thromboembolique+++
(15%).
Seul consensus: CI à fibrinolyse si thrombus
volumineux à ETO.
Chirurgie 1° sauf si hémodynamique instable et
loin d’un centre chirurgie cardiaque.
Thrombolyse : 1° TTT d’un thrombus obstructif
indépendemment de taille et classe NYHA hors CI
Lengyel , J heart valve dis 2005
Thrombolyse : TTT de 1° ligne si pas CI car efficace
et peu dangereuse
Caceres-Loriga, J Thromb Thrombolysis 2006
Thrombolyse en 1° intention pour cœur droit mais
pour cœur gauche? Pour sujets haut risque chir.
Akdenic, J heart valve dis 2005
Roudeaut , J Am Coll Cardiol 2003

Evolution:
– Risque non négligeable de récidive
– Si difficulté anticoagulation, parfois mise bioprothèse
2)thrombose non obstructive

Surtout sur prothèse mitrale.
 Thrombus à face atriale de anneau
d’insertion n’empêchant pas excursion de
élément mobile de valve.
 TTT différents selon:
–
–
–
–
Taille de thrombus
Date de formation du thrombus
Anticoagulation efficace ou non
En post-op ou à distance

Petit thrombus < 5 mm:
– Optimisation anticoagulation +/- antiaggrégant
plaquettaire et contrôle écho.
– Chir si taille, risque emboligène, obstruction.

Volumineux thrombus > 5 mm:
– Héparine + aspirine (efficace mais potentiel
emboligène et obstructif +++).
– Chir si pas de régression sous TTT médical ou
si thrombus pédiculé mobile.
– Fibrinolyse si hors de phase post-op précoce.
Recommandations société française de cardiologie

A gauche, présence de
thrombose valve
mitrale avec un
gradient moyen à
14 mmHg.

A droite, disparition de
thrombose après
thrombolyse avec un
gradient moyen à
2 mmHg.
Embolies systémiques
Migration d’1 caillot formé sur prothèse
dans circulation artérielle périphérique.
 Embolies cérébrales + fréquentes:
AIT,AVC.
 Moins fréquentes:

– Ischémie aigue membre inférieur
– IDM embolique
– Infarctus rénal ou splénique
Désinsertion de prothèse

Rares, 5% cas.
 Surtout 1ers mois post-op.
 Soit spontanée, soit par lâchage de suture, soit
dues à EI (sévérité).
 31% patients:fuites asymptomatique au 3° mois.
Skudicky , Am j cardiol 93

Différence avec fuites paraprothétiques en post-op
avant endothélialisation de anneau.

Désinsertion peu importante:
– Asymptomatique ou apparition d’1 souffle.

Désinsertion importante:
– Insuffisance cardiaque
– Hémolyse
– Possibilité bascule de prothèse (radiocinéma)

Dg en ETT et ETO +doppler : fuites
paraprothétiques.
Désinsertion de prothèse mitrale en ETO.
Il existe un jet d'IM longeant la jonction de l'anneau
mitral et de l'auricule gauche.
Fuite paravalvulaire due à une désinsertion de
prothèse à double ailette.
Recommandations société française de cardiologie


Possibilité fermeture pertuis paravalvulaires
par ombrelle.
Évolution après réintervention:
– Mortalité non négligeable
– Risque de récidive.
EI sur prothèse

EI = complication la plus redoutable
 3-6 % patients, incidence 0,1-2%/an.
 Dg + difficile que sur valves natives.
 Risque EI plus importante sur valve
mécanique.
 EI post-op précoce / EI tardive.
EI post-opératoire précoce.

Dans 2 premiers mois post-op.
 Conséquence d’une contamination per op.
 Germes hospitaliers:staph, BGN, fongique.
 Souvent aigu, entraînant désinsertion de
prothèse.
 Pronostic sévère: mortalité 30-80%
EI tardive

> 2 mois post-op.
 Germes proches des EI sur valves natives.
 Pronostic meilleur que EI précoce car
germes moins résistants.
 Streptocoques le plus fréquent.
 Mortalité 20-40%.

Dg:
– Hémocultures systématiques
– ETO: visualisation végétations et complications

TTT: médico-chirurgical fréquent
– biAB, IV,adaptée au germe, prolongée
– Chirurgie: surtout si EI compliquée ou à staph.
précoce pour éviter complications.

Prévention +++
 Pronostic selon germe, précocité,
complication.
Abcès périprothétique sur valve aortique chez
un patient atteint d’une EI.
Recommandations société française de cardiologie
Désinsertion de prothèse aortique probablement due
à une EI.
Dégénerescence de bioprothèse

Bioprothèse efficace, risque thromboembolique faible , pas d’anticoagulation
sauf si FA.
 Risque identique pour porcine et bovine:
15% à 8 ans, 60% à 15 ans.
 Survie à 10 ans sans détérioration:
76% en Ao, 57% en mitral, 95% en
tricuspide.

Détérioration inexorable avec le temps:
– Calcifications ou déchirure entraînant sténose
et/ou fuite valvulaire.

Facteurs prédisposants:
– Âge: calcification + rapide si jeune (avt 20 ans).
– Site d’implantation: + rapide en mitrale qu’en
aortique (contraintes mécaniques +
importantes).
– Insuffisants rénaux, troubles métabolisme
phosphocalcique.

Symptômes:
– dégénérescence mitrale: dyspnée d’effort,
apparition ou majoration d’un souffle,OAP.
– dégénérescence aortique: souvent
asymptomatique malgré rapidité.

Dg écho:
–
–
–
–
modification de cusps
apparition ou aggravation de fuite
réduction de surface valvulaire
augmentation de gradient transprothétique ou
moyen: varie selon prothèse et son calibre,
fréquence et débit cardiaque du patient.
Dégénérescence d'une bioprothèse de Liotta
mitrale âgée seulement de 7 ans chez une
femme jeune. IM massive par rupture d'une
cusp.

TTT:
– Chirurgie urgente si déchirure brutale 1 ou
–
–
–
–
plusieurs cusps.
gradient > 10 mmHg en mitral ou >50 mmHg
en Ao symptomatique.
Ne pas attendre que stade NYHA trop imp.
Chirurgie + précoce si rapide du gradient et
risque intervention faible.
Risque opératoire + important que primointervention (âge>).
Recommandations société française de
cardiologie
 Pour
toute bioprothèse implantée,
nécessité d’une ETT à 3 mois post-op
pour référence
 Puis
contrôle annuel à partir de 5 ans
(plus fréquent si jeune âge).
 Chaque
patient est sa propre référence.
conclusion






De plus en plus, essai de TTT conservateur des
valvulopathies.
Surtout si mitrale: plastie chirurgicale,
comissurotomie.
Complications les + fréquentes et graves:
thromboemboliques et EI.
ETO et doppler +++
Nécessité fréquente d’un TTT chir.
Nécessité de prophylaxie et anticoagulation stricte.
bibliographie
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
Recommandations société française de cardiologie, Archives des
maladies du coeur et des vaisseaux ,fevrier 2005.
Vesey JM, Otto MD and al : Complications of prosthetic heart
valves.Current cardiology reports 2004,6:106-111.
Caceres-Loriga FM, Perez-Lopez H, Santos-Gracia J, MorlansHernandez K: Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis,
diagnosis and management.Int J Cardiol 2006.
Seiler C:Management and follow-up of prosthetic heart valves.Heart
2004
Groves P: Surgery of valve disease:late results and late complications.
Heart 2001;86:715-721.
Tableau 2
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Tableau 2
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Tableau 1