Choc cardiogénique lors de l`IDM

CHOC CARDIOGENIQUE A LA
PHASE AIGUE DE L’IDM
D.BOUGON 2014
EPIDEMIOLOGIE

Incidence:

4,2 à 8 % des IDM avec :
 29%: choc présent à l’admission, +++ si >75 ans
 71%: choc secondaire (le + souvent entre 24 et 48 H)
Goldberg RJ et al. N Engl J Med, 1999

5,7 % en 2005
Aissaouni N et Al, EHJ, 2012


40 % des choc cardiogéniques
Première cause de mortalité des IDM à la phase aigue
FACTEURS PREDICTIFS DE
SURVENUE






Age
FC admission ( >75 bpm)
Diabète
ATCD IDM ou de PAC
Classe Killip à l’admission
Localisation antérieure de la nécrose
JACC 2000; 35 : 136-43
PRONOSTIC

Mortalité hospitalière:

70 % jusqu’aux années 1990
59 % depuis 1997

40-45 % actuellement

Goldberg RJ et al. N Engl J Med, 1999
PRONOSTIC

Le seul paramètre améliorant la survie est la
revascularisation en urgence:


Sur les choc à l’admission 60 vs 82 %, p<0,001
Sur les chocs retardés: 46 vs 62 %, p<0,001
EHJ 2006 ; 27 : 664-70

Amélioration de la survie à 6 mois, 6 ans
SHOCK, ISIS-2, GISSI, GUSTO-I
FDR INDEPENDANTS DE MORTALITE








Age
Lésions cérébrales anoxiques
Hypo perfusion tissulaire avec atteinte d’organe
Volume d’éjection systolique
FEVG
PAS
Support vasopresseurs
Cl Créatinine
Katz JN, AHJ 2009
Sleeper LA, AHJ 2010
DEFINITION



PAS< 90 mmHg et échec d’un remplissage
Liée à une dysfonction cardiaque
Et



Associée à des signes d’hypoperfusion périphérique
Ou IC < 2,2l/min/m2 et PCP > 18 mmHg
Ou PAS < 90 mmHg sous inotrope
Hasdai Lancet 2000 356: 749-56
PHYSIOPATHOLOGIE
Infarctus du myocarde
Dysfonction VG
Inflammation
systémique
Cytokines
inflammatoires
Systolique Diastolique
 débit cardiaque
 VES
PTDVG
OAP
 iNOS
perfusion
Hypotension
systémique
 NO et
 perfusion
coronaire
peroxynitrite
Ischémie
Vasoconstriction
Vasodilatation,
tachycardie
 Résistances
périphériques
Hypoxemie
Aggravation
Dysfonction
VG
Décès
ETIOLOGIES





IDM étendus ( >40 % du myocarde): 25%
ATCD IDM: 40 % (= réserve myocardique diminuée)
Nécrose étendue au VD: 20%
Nécroses limitées au VD: 2,8 %
Complications mécaniques:



IM aigue: 6,9 %
CIV: 3,9 %
Tamponnade sur rupture myocardique: 1,4 %
SHOCK TRIAL J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36;1063-1070
TABLEAU CLINIQUE

Apparition au cours d’un infarctus



Soit d’emblée: pronostic catastrophique
Soit secondaire: le plus fréquent
Cas particulier de l’arrêt cardiaque

Choc dans 50% des cas, souvent retardé de 6-8h,
mécanisme mixte (cardiaque et vasoplégique)
RECOMMANDATION ESC 2012 PEC CHOC
CARDIOGENIQUE DE L’IDM
RECOMMANDATION ACC/AHA 2013 PEC
CHOC CARDIOGENIQUE DE L’IDM



CLASS I
 Emergency revascularization with either PCI or CABG is recommended in suitable
patients with cardiogenic shock due to pump failure after STEMI irrespective of the
time delay from MI onset (212,379,452). (Level of Evidence: B)
 In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to
patients with STEMI and cardiogenic shock who are unsuitable candidates for either
PCI or CABG (81,453,454). (Level of Evidence: B)
CLASS IIa
 The use of intra-aortic balloon pump (IABP) counterpulsation can be useful for patients
with cardiogenic shock after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological
therapy (455–459). (Level of Evidence: B)
CLASS IIb

Alternative LV assist devices for circulatory support may be considered in patients with
refractory cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)
TRAITEMENT
I: LA REVASCULARISATION



En urgence
Par angioplastie
Pas par thrombolyse car

NEJM 1999 ; 341 : 625-34
Réduit l’incidence des chocs cardiogéniques si efficace
GUSTO-I (JACC 1995)

Mais est inefficace dans le choc constitué
GISSI Lancet 1986 ; 1 : 397-402
EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION
COMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK
Judith S. Hochman et al. NEJM, 1999

IDM (ST+ ou BBG) + choc < 36 h

2 bras:




Revascularisation ( PCI ou PAC): n= 152
Stabilisation médicale ( CPBIA/Fibrinolyse): n= 150
Objectif I: mortalité à 30 j
Objectif II: mortalité à 180 j
EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION
COMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK
Judith S. Hochman et al. NEJM, 1999.
REVASCULARISER LA LESION
COUPABLE UNIQUEMENT OU TOUTES
LES LESIONS?

Euro heart survey pas de différence significative

PRAMI en faveur de revasularisation complète mais
ST+ sans choc cardiogénique

Pour répondre: CULPRIT SHOCK
TRAITEMENT
II: LA VENTILATION MECANIQUE

Effets sur l’oxygénation.

Effets hémodynamiques:


Baisse de la précharge VG par baisse du retour veineux et
du volume sanguin intrathoracique.
Baisse de la postcharge par baisse de la pression
transmurale VG.
TRAITEMENT
III: LES CATHECOLAMINES

Un inotrope





Dobutamine
Inhibiteur phosphodiesterase de type III
Levosimendan
Adrénaline
Et le plus souvent un vasopresseur

Noradrénaline
Dobutamine versus levosimendan
dans l’insuffisance cardiaque aigue

Étude LIDO
( Follath, lancet 2003)


N= 200 patients
Etude survive
(Mebazaa, JAMA 2007)

N= 1200 patients
Dobutamine versus levosimendan
dans le choc cardiogénique sur STEMI

Effects of levosimendan versus dobutamine on longterm survival of patients with cardiogenic shock after
primary coronary angioplasty.
Samimi-Fard S et al Int J Cardiol. 2008 Jul 4;127(2):284-7. Epub 2007 Jul 23.

N=24 patients
survie sans différence significative
levosimendan versus enoximone dans choc
cardiogénique réfractaire post IDM
N=16x2
Fuhrmann JT CCM 2008
INHIBITION DE LA SYNTHESE DU NO

L-NMMA: inhibiteur non selectif de la NO synthase
-> en pratique pas d’ameilloration de la mortalité:

SHOCK-2
Dzavik V et al. Eur Heart J 2007

TRIUMPH: Tilarginine dans IDM compliqué de choc et
revascularisé: pas de diminution de la mortalité
Triumph investigators, JAMA,2007
TRAITEMENT:
IV: LA CONTREPULSION PAR
BALLON INTRA AORTIQUE
CPBIA: FONCTIONNEMENT
DIASTOLE: INFLATION
• augmente PAD
• augmente débit coronaire
• augmente apport en O2
PRESYSTOLE: DEFLATION
• diminue PAS
• diminue post charge
• diminue consommation en O2
LA CPBIA EN PRATIQUE

Choix du modèle / Taille du patient
LA CPBIA EN PRATIQUE

La Pose

Méthode de Seldinger

Pas de désilet (augmente les complications hémorragiques)
Méthode « Sheathless » sans introducteur

Sous scopie ou au lit du malade selon des repères
(fourchette sternale-ombilic-aine)
LA CPBIA EN PRATIQUE
LA CPBIA EN PRATIQUE

Le démarrage




Mode auto: tout est automatisé
Mode semi-auto: choix du trigger, et du début du
timing
Mode manuel: tout est manuel
Les réglages
ERREURS DE TIMING
INFLATION TROP PRECOCE
COURBE :
Avant la fermeture de la valve aortique, la
diastolique augmentée empiète sur la systole.
CONSEQUENCES :
Potentielle fermeture prématurée de la valve
Aortique.
Fuite Aortique
ERREURS DE TIMING
INFLATION TROP TARDIVE
COURBE :
Après l’onde dicrote, la diastolique augmentée
n’est pas optimale.
CONSEQUENCE :
Perfusion coronaire non optimisée.
ERREURS DE TIMING
DEFLATION TROP PRECOCE
COURBE :
Chute brutale après la diastolique augmentée.
P° de fin de diastole quasi égale aux cycles non
assistés.
Augmentation possible de la P° systolique assistée
CONSEQUENCES :
Perfusion coronaire non optimisée.
Flux rétrograde potentiel carotidien et coronaire.
Angor Consécutif, MVO2 Augmentée.
Postcharge peu diminuée.
ERREURS DE TIMING
DEFLATION TROP TARDIVE
COURBE :
Pression fin Diastole assistée égale à celle en
fin de diastole non assistée.
Pente de la systole assistée moindre.
Courbe de diastolique augmentée élargie.
CONSEQUENCES :
Pas de baisse de postcharge.
Augmentation travail cardiaque et MVO2 par
augmentation de la postcharge (ballon).
CPBIA ET COMPLICATIONS

Complications majeurs: 2,7 %

Mortalité imputable à la CPBIA: 0,05 %
The Benchmark Registry, JACC 2003
CPBIA ET CHOC CARDIOGENIQUE
EVIDENCE BASED MEDICINE
AUCUNE PREUVE DE SON BENEFICE DANS LE
CHOC CARDIOGENIQUE COMPLIQUANT UN
IDM ST+
A systematic review and meta-analysis of
intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation
myocardial infarction: should we change the
guidelines?
K. D. Sjauw et al. European Heart Journal (2009)
Meta-analyse d’études randomisées de l’utilisation
de la CPIAB dans IDM STEMI
Meta-analyse de cohorte CPIAB dans IDM
compliqué de choc cardiogénique
Mais nombreux Biais

Chez les patients traités par fibrinolyse (CPBIA
permet une diminution de 18 % de la mortalité)
nombreux biais pouvant expliquer ces résultats:



+ jeune age dans le groupe CPBIA
nombre + important de patient ayant bénéficié d’une PCI
dans le groupe CPBIA/ pas de CPBIA
Patients très graves ( présumés trop grave) n’ont pas
bénéficié de CPBIA
Mais nombreux Biais

Chez les patients traités par angioplastie primaire
(CPBIA est responsable d’une augmentation de 6 %
de la mortalité)



Pas d’étude randomisée
2 études dont une est prédominante: NMRI II PCI
CPBIA préférentiellement pour les patients dans les plus
mauvaises conditions ( CPBIA utilisée pour faciliter le
transfert vers un centre d’ACT, donc durée d’ischémie
présumée plus longue)
CPBIA ET CHOC CARDIOGENIQUE
GUIDELINES

European Society of Cardiology 2008


IC
American College of Cardiology/American Heart
Association 2004

IB
RECOMMANDATION ESC 2012 PEC CHOC
CARDIOGENIQUE DE L’IDM
RECOMMANDATION ACC/AHA 2013 PEC
CHOC CARDIOGENIQUE DE L’IDM



CLASS I
 Emergency revascularization with either PCI or CABG is recommended in suitable
patients with cardiogenic shock due to pump failure after STEMI irrespective of the
time delay from MI onset (212,379,452). (Level of Evidence: B)
 In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to
patients with STEMI and cardiogenic shock who are unsuitable candidates for either
PCI or CABG (81,453,454). (Level of Evidence: B)
CLASS IIa
 The use of intra-aortic balloon pump (IABP) counterpulsation can be useful for patients
with cardiogenic shock after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological
therapy (455–459). (Level of Evidence: B)
CLASS IIb

Alternative LV assist devices for circulatory support may be considered in patients with
refractory cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)
2012
Randomized Clinical Study of Intraaortic Balloon
Pump Use in Cardiogenic Shock Complicating Acute
Myocardial Infarction (IABP-SHOCK II)





Inclusion de 2009 à 2012
Université de leipzig
Étude prospective, randomisée, controlée
IDM compliqué de choc cardiogénique
Critères exclusions:





RCP > 30 minutes; choc >12h avant randomisation
Déficit neurologique
Choc cardiogénique de cause mécanique ( IM, CIV, …), IA > grade II
AOMI severe
> 90 ans, pathologie sous jacente engageant le pronostic vital à 6 mois
IABP-SHOCK II



Objectif primaire: mortalité à 30 j
Safety end points: major bleeding, peripheral
ischemic complications, sepsis, and stroke
600 patients, 2 bras:


bras choc cardiogénique/IDM traité par traitement
conventionnel avec CPBIA
bras choc cardiogénique/IDM traité par traitement
conventionnel sans CPBIA
IABP-SHOCK II

Traitement médical optimal

Revascularisation précoce




95,8 % de primary PCI
3,5 % de PAC en urgence
3,2 % de non revascularisation
Durée médiane de CPBIA: 3 jours
LANCET 2013
SURVIE A UN AN
OUTCOMES AT 12 MONTHS
ANALYSE EN SOUS GROUPE
ANALYSE MULTIVARIEE

FDR indépendants de mortalité:







Age élevé
ATCD d’AVC
Lactate à l’admission
Créatininémie, oligurie
Altération des facultés mentales
pH < 7,36
BBG
CPBIA et IM par rupture de pilier
 ACCF/AHA 2013
« Suitable patients with papillary muscle rupture should be considered for
urgent surgery while temporary stabilization with medical therapy and IABP
is attempted »
 ESC 2012
“Treatment is based on afterload reduction to reduce regurgitant volume and
pulmonary congestion, if blood pressure allows. Intravenous diuretic and
vasodilator/inotropic support, as well as IABP, may stabilize patients in
preparation for angiography and surgery. Emergency surgical repair or valve
replacement is required »
CPBIA et CIV post IDM
 ACCF/AHA 2013
« Emergency surgical repair is necessary, even in hemodynamically stable
patients”
” Temporizing medical treatment consists of inotropic and vasodilator agents,
with IABP when needed”
 ESC 2012
An IABP may stabilize patients in preparation for angiography and surgery.
Intravenous diuretics and vasodilators should be used with caution in
hypotensive patients. Surgical repair is required urgently, but there is no
agreement on the optimal timing for surgery
TRAITEMENT
V: L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE


Traitement de sauvetage après échec de toutes les
thérapeutiques sus citées.
Le plus souvent : L’ECMO



« Bridge to recovery »
« Bridge to bridge »
Autres (ventricules pneumatiques, electromagnétiques…)


« Bridge to transplantation »
« Destination therapy »

Tamdemheart
Mieux sur le plan HD que CPBIA mais rien sur survie
Kar B, JAC 2011


Impella
Mieux sur le plan HD que CPBIA mais rien sur survie
Seyfarth M, JAC, 2008


ECMO: pas d’études randomisées.
FIN
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS ESC 2008
CHOC CARDIO SUR IDM




O2
Ventilation mécanique
KT droit
Inotropes




Dobu
IIaC, Dopa
IC
IC
IIbC
IIbB
CPBIA
Assistance ventriculaire
Revascularisation précoce
IC
IIaC
IB
RECOMMANDATIONS ACC/AHA 2004
CHOC CARDIO SUR IDM







CPBIA is recommended for STEMI patients when cardiogenic shock is not quickly reversed with
pharmacological therapy. The IABP is a stabilizing measure for angiography and prompt
revascularization. IB
KT arteriel is recommended for the management of STEMI patients with cardiogenic shock IC
Early revascularization, either PCI or CABG, is recommended for patients less than 75 years old
with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for
revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile
because of the patient’s wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. IA
Fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with cardiogenic shock who are
unsuitable for further invasive care and do not have contraindications to fibrinolysis. IB
Pulmonary artery catheter monitoring can be useful for the management of STEMI patients with
cardiogenic shock. IIaC
Early revascularization, either PCI or CABG, is reasonable for selected patients 75 years or older
with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for
revascularization that can be performed within 18 hours of shock. Patients with good prior
functional status who agree to invasive care may be selected for such an invasive strategy. IIaB
J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719
THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 2010;105:967–971
CCM, 2010



La CPBIA amélliore-t-elle la dysfonction d’organe
dans l’infarctus du myocarde compliqué d’un état de
choc cardiogénique ?
Étude prospective, randomisée, monocentrique
2 bras:


bras choc cardiogénique/STEMI traité par traitement conventionnel
sans CPBIA ( n= 21)
bras choc cardiogénique/STEMI traité par traitement conventionnel
avec CPBIA ( n= 19)
CCM, 2010


Objectif principal: Variation du score Apache 2 entre
J1 et J4 entre les deux groupes
Resultats: Aucune différence significative