STAFF assistance circulatoire RÉA (1)

24/05/2014
INTRODUCTION
TECHNIQUES
D’ASSISTANCE CIRCULATOIRE
ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE
Dr Diane LENA-QUINTARD
Cardiologie médico-chirurgicale
Institut Arnault Tzanck
DEFINITION
ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE
1200
H1N1
1000
800
600
400
200
0
1986
2000
2014
Dispositif intra ou extracorporel pouvant
suppléer totalement ou partiellement les
fonctions circulatoires normalement exercées
par le cœur.
Son objectif est de préserver ou de restaurer les
grandes fonctions de l’organisme.
Publications annuelles sur l’assistance circulatoire mécanique
ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE: objectifs
Assurer une suppléance hémodynamique et une
réanimation poly-viscérale afin:
d’ attendre une récupération myocardique: Bridge to recovery
de proposer une autre thérapeutique: Bridge to bridge
d’attendre un greffon: Bridge to transplant
de prendre une décision: Bridge to decision
d’assurer une thérapeutique définitive: Destination therapy
HISTORIQUE
- 1953: Gibbon et la
première CEC
- 1960: échangeur
gazeux à membrane
- Un peu à part: SDRA et assistance respiratoire
1
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HISTORIQUE
LES DIFFERENTS TYPES
-
1966: 1ère implantation d’une assistance ventriculaire pneumatique en
attente de récupération de la fonction cardiaque
-
1967: 1ère transplantation cardiaque
-
1972: 1ère utilisation en pratique clinique de l’ECMO
-
1984: implantation comme prise en charge définitive de l’insuffisance
cardiaque terminale.
-
2009: épidémie H1N1
-
2013: Carmat
COURTE DUREE
LONGUE DUREE
CPBIA
THORATEC
IMPELLA
HEARTMATE
ECLS / ECMO
JARVIK
Hill JD. NEJM 1972
Goldstein DJ. NEJM 1998
CPBIA: PRINCIPE
LES DIFFERENTS TYPES
• Dispositif temporaire
d’assistance
COURTE DUREE
LONGUE DUREE
CPBIA
THORATEC
IMPELLA
HEARTMATE
ECLS / ECMO
JARVIK
• mis en place par voie
percutanée par l’artère
fémorale dans l’aorte
thoracique descendante.
• Ballon gonflé à l’hélium.
PAs
CPBIA: PRINCIPE
Onde dicrote
PAm
PAd
SYSTOLE
• Le ballon se gonfle au
début de la diastole.
L’inflation permet:
- Une augmentation de la
pression diastolique
- Une amélioration de la
perfusion coronaire
- Une amélioration de la
perfusion cérébrale et
rénale.
DIASTOLE
Inflation
du ballon
Kern Am Heart J 1999
Takeuchi J Am Coll Cardiol 2004
Amado J Am Coll Cardiol 2004
2
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PAs
CPBIA: PRINCIPE
Onde dicrote
PAm
PAd
SYSTOLE
• En systole, le ballon est
dégonflé de manière
active et rapide. Cette
déflation permet:
- une aide à l’éjection
ventriculaire (diminution de la
DIASTOLE
Inflation
du ballon
post charge)
- une diminution de la
consommation en
oxygène du myocarde.
Thiele Eur Heart J 2005)
CPBIA: INDICATIONS
Avant tout le choc cardiogénique réfractaire…
Mais aussi:
• Troubles du rythme d’origine ischémique
• CIV post infarctus
• Insuffisance mitrale aigue
• Prophylactique (chirurgie ou angioplastie complexe)
• Sortie de CEC difficile
• Rejet aigu de greffe
• Contusion myocardique sévère
• Choc septique
CPBIA: CONTRE INDICATIONS
ABSOLUES
Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006.
Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994.
CPBIA: REGLAGES
RELATIVES
• Insuffisance cardiaque
terminale
• Insuffisance aortiques
sévère
• Dissection aortique
• Tachycardie
• Anévrysme de l’aorte
thoraco-abdominale
• AOMI sévère
• obésité
Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006.
Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994.
CPBIA: REGLAGES
Couplage à l’ECG ou à la courbe
de pression artérielle
• Au démarrage: curseurs
d’inflation et déflation en
position moyenne
• Puis début de l’inflation
contemporain de l’onde
dicrote
• Déflation obtenue par
l’onde R
PAs
Onde dicrote
PAm
PAd
SYSTOLE
DIASTOLE
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CPBIA: SURVEILLANCE
CLINIQUE
PARACLINIQUE
•
Point d’insertion fémoral
•
Critères hémodynamiques
•
Couleur et pouls membres inférieurs
•
Monitorage héparinothérapie
efficace
•
Douleur abdominale (dissection aortique)
•
Radiographie du thorax
•
Diurèse (migration du ballon sur les artères rénales)
La contre-pulsion intra-aortique (CPIA) est devenue un standard dans le
traitement des patients en état de choc cardiogénique avec défaillance
ventriculaire gauche qui ne répond pas aux agents inotropes et aux vasopresseurs
ou en cas de complication mécanique (insuffisance mitrale et rupture septale).
Son principe repose sur l'inflation rapide par un gaz inerte d'un ballon intraaortique. (…)
CPBIA: COMPLICATIONS
•
•
•
•
Ischémie aigue du membre inférieur
Malposition du ballon
Dissection aortique
Fuite du ballon
IDM + choc cardiogénique
L'indication principale est l'état de choc cardiogénique d'origine ischémique
(grade I).
LES DIFFERENTS TYPES
Étude multicentrique randomisée
600 patients
Groupe CPBIA vs groupe contrôle
IDM compliqué de choc cardiogénique
(revascularisation précoce)
COURTE DUREE
LONGUE DUREE
CPBIA
THORATEC
IMPELLA
HEARTMATE
ECLS / ECMO
JARVIK
Définition du choc
cardiogénique:
-
PAS < 90 mm/Hg pendant plus de
30min ou recours catécholamines
OAP
Mal perfusion d’organe
4
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IMPELLA: PRINCIPE
IMPELLA: INDICATIONS
• Assistance univentriculaire
• Pompe axiale
• Mise en place
– Gauche
• => IDM antérieur
– Percutanée par
voie fémorale
– Chirurgicale
– Droite
• => Insuffisance cardiaque droite
– Post CEC
– Assistance
– Transplantation cardiaque
LES DIFFERENTS TYPES
• 12 patients
• Décès 50 % :
COURTE DUREE
– 2/6 : patients en
attente de
transplantation
– 2/3 : myocardites
virales
– 2/3 : après chirurgie
cardiaque
LONGUE DUREE
CPBIA
THORATEC
IMPELLA
HEARTMATE
ECLS / ECMO
JARVIK
Un peu de vocabulaire...
VEINO-ARTERIELLE
• ECLS: extracorporeal life support
VEINO-VEINEUSE
• ECMO : extracorporeal membrane
oxygenation
• ECCO2R : extracorporeal CO2
removal
• ECLS : extracorporeal lung support
• AREC : assistance respiratoire
extracoporelle
assistance artério-veineuse:
défaillance circulatoire +/- respiratoire
assistance veino-veineuse stricte:
défaillance respiratoire isolée
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ECLS: PRINCIPE
CANULATION
PERIPHERIQUE
• Canulation veineuse:
veine jugulaire interne D
veine fémorale
Canule veineuse
Canule artérielle
• Canulation artérielle:
artère fémorale
• Ligne de reperfusion
Pompe centrifuge
Oxygénateur à membrane
ECMO artério-veineuse: canulation fémoro-fémorale
Canulation jugulaire
ECLS: PRINCIPE
CANULATION
CENTRALE
• Canule artérielle: aorte
ascendante
• Canule veineuse: oreillette
droite
Canule veineuse
Pompe centrifuge
Canule artérielle
Oxygénateur à membrane
6
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POMPE CENTRIFUGE
ECLS: PRINCIPE
Effet vortex
Canule veineuse
Jostra Rotaflow
Canule artérielle
Limitation de
l’hémolyse
Pompe centrifuge
OXYGENATEUR A MEMBRANE
Oxygénateur à membrane
CONSOLE
Réglage d’un débit
Fibres creuses en polyméthylpentène
Tours minute
Longue durée: 3 semaines
Reproduit la fonction de la membrane
alvéolo-capillaire
Reliée à un mélangeur de gaz
ECLS: INDICATIONS
SDRA
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
Choc cardiogénique post infarctus
Myocardite virale ou du post partum
Post cardiotomie ou post transplantation
7
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ECLS: INDICATIONS
SDRA
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
Choc cardiogénique post infarctus
Myocardite virale ou du post partum
REVA: réseau de recherche en
ventilation artificielle
hypoxémie réfractaire persistante
pression de plateau ≥ 35 cmH2O
• quelques heures à 48
heures en cas de stabilité
• PEP= 5 cmH2O
• PaO2/FiO2 < 50
• FiO2 > 80 %
• une PEP (≤ 20 cmH20)
• volume courant réduit à sa
valeur minimal (≥ 4 ml/kg).
• DV +/- NO
Post cardiotomie ou post transplantation
180 patients
Seule étude multicentrique randomisée
Biais:
- 25% des patients
groupe ECMO non
assistés
180 patients inclus
ECMO versus ventilation conventionnelle
- Modalités ventilation
groupe témoin non
standardisées
ECLS: INDICATIONS
SDRA
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
Hypothermie
Signes de vie per RCP
No flow 0-5 min
Choc cardiogénique post infarctus
Myocardite virale ou du post partum
+
low flow < 100 min
+
ETCO2 > 10 mmHg
Post cardiotomie ou post transplantation
8
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ECLS: INDICATIONS
SDRA
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
Choc cardiogénique post infarctus
Myocardite virale ou du post partum
Post cardiotomie ou post transplantation
Critères prédictifs de décès
ECLS: INDICATIONS
– Toxique avec effet stabilisant de membrane
SDRA
– Arrêt cardiaque persistant à l’admission
– État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≤
1000 mL + bicarbonates M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5
mg/h pour β-)
– Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VM
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
– Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H)
ou 90 µM (F)
Choc cardiogénique post infarctus
– Choc cardiogénique: échocardiographie (FEVG < 30%) ou KT (IC ≤
2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg). Troubles de conduction avec QRS >
90 ms pour les IC
Myocardite virale ou du post partum
A+B
ou
A + C1 + C2 + D
ou
A + C1 + C3 + D
Post cardiotomie ou post transplantation
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Rétrospectif
36 patients
ECLS: INDICATIONS
SDRA
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
Choc cardiogénique post infarctus
Myocardite virale ou du post partum
Post cardiotomie ou post transplantation
ECLS: INDICATIONS
SDRA
Arrêt cardiaque réfractaire
Intoxication médicamenteuse
Choc cardiogénique post infarctus
POST CARDIOTOMIE
• 2 à 6% des patients
présentent un bas débit
cardiaque post-CEC
POST TRANSPLANTATION
• Défaillance primaire du
greffon
• 1% des patients ne peut
être sevré de la CEC
malgré un traitement
médical optimum ± CPIA
Myocardite virale ou du post partum
Post cardiotomie ou post transplantation
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ECLS: COMPLICATIONS
•
•
•
•
•
•
Survie à long terme: 35%
Saignement
Infection
Thrombo-embolie
Défaillance mécanique
Défaillance droite
Défaillance multi-viscérale …
20 – 50 %
12 – 55 %
7 – 47 %
10 %
10 – 20 %
LES DIFFERENTS TYPES
COURTE DUREE
LONGUE DUREE
CPBIA
THORATEC
IMPELLA
HEARTMATE
ECLS / ECMO
JARVIK
VENTRICULE PNEUMATIQUE PARACORPOREL:
THORATEC
VENTRICULE PNEUMATIQUE
IMPLANTABLE
IVAD
• Uni ou bi-ventriculaire
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:
POMPES AXIALES IMPLANTABLES
:
POMPES AXIALES IMPLANTABLES
HEARTMATE II
• Turbine électrique
JARVIK 2000
Turbine coaxiale
Assistance G-G
• Débit continu, pas de valve
• Uni-ventriculaire
• Peu encombrant +++
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CONCLUSION
• Nombreuses techniques d’assistance
circulatoire, indications variées
• Peu d’études prospectives randomisées
- Mortalité élevée surtout lorsque l’assistance est
tardive
=> Ne pas laisser passer le moment optimal !
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