STAFF assistance circulatoire RÉA (1)

24/05/2014
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TECHNIQUES
D’ASSISTANCE CIRCULATOIRE
ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE
Dr Diane LENA-QUINTARD
Cardiologie médico-chirurgicale
Institut Arnault Tzanck
INTRODUCTION
0
200
400
600
800
1000
1200
1986 2000 2014
H1N1
Publications annuelles sur l’assistance circulatoire mécanique
DEFINITION
ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE
Dispositif intra ou extracorporel pouvant
suppléer totalement ou partiellement les
fonctions circulatoires normalement exercées
par le cœur.
Son objectif est de préserver ou de restaurer les
grandes fonctions de l’organisme.
ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE: objectifs
Assurer une suppléance hémodynamique et une
réanimation poly-viscérale afin:
d’ attendre une récupération myocardique: Bridge to recovery
de proposer une autre thérapeutique: Bridge to bridge
d’attendre un greffon: Bridge to transplant
de prendre une décision: Bridge to decision
d’assurer une thérapeutique définitive: Destination therapy
-Un peu à part: SDRA et assistance respiratoire
HISTORIQUE
-1953: Gibbon et la
première CEC
-1960: échangeur
gazeux à membrane

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HISTORIQUE
-1966: 1ère implantation d’une assistance ventriculaire pneumatique en
attente de récupération de la fonction cardiaque
-1967: 1ère transplantation cardiaque
-1972: 1ère utilisation en pratique clinique de l’ECMO
-1984: implantation comme prise en charge définitive de l’insuffisance
cardiaque terminale.
-2009: épidémie H1N1
-2013: Carmat
Hill JD. NEJM 1972
Goldstein DJ. NEJM 1998
LES DIFFERENTS TYPES
COURTE DUREE LONGUE DUREE
CPBIA THORATEC
IMPELLA HEARTMATE
ECLS / ECMO JARVIK
LES DIFFERENTS TYPES
COURTE DUREE LONGUE DUREE
CPBIA THORATEC
IMPELLA HEARTMATE
ECLS / ECMO JARVIK
CPBIA: PRINCIPE
•Dispositif temporaire
d’assistance
•mis en place par voie
percutanée par l’artère
fémorale dans l’aorte
thoracique descendante.
•Ballon gonflé à l’hélium.
CPBIA: PRINCIPE
•Le ballon se gonfle au
début de la diastole.
L’inflation permet:
- Une augmentation de la
pression diastolique
- Une amélioration de la
perfusion coronaire
- Une amélioration de la
perfusion cérébrale et
rénale.
Kern Am Heart J 1999
Takeuchi J Am Coll Cardiol 2004
Amado J Am Coll Cardiol 2004
SYSTOLE DIASTOLE
PAs
PAm
PAd
Onde dicrote
Inflation
du ballon

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CPBIA: PRINCIPE
•En systole, le ballon est
dégonflé de manière
active et rapide. Cette
déflation permet:
- une aide à l’éjection
ventriculaire (diminution de la
post charge)
- une diminution de la
consommation en
oxygène du myocarde.
Thiele Eur Heart J 2005)
SYSTOLE DIASTOLE
PAs
PAm
PAd
Onde dicrote
Inflation
du ballon
CPBIA: INDICATIONS
Avant tout le choc cardiogénique réfractaire…
Mais aussi:
•Troubles du rythme d’origine ischémique
•CIV post infarctus
•Insuffisance mitrale aigue
•Prophylactique (chirurgie ou angioplastie complexe)
•Sortie de CEC difficile
•Rejet aigu de greffe
•Contusion myocardique sévère
•Choc septique
Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006.
Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994.
CPBIA: CONTRE INDICATIONS
ABSOLUES
•Insuffisance cardiaque
terminale
•Insuffisance aortiques
sévère
•Dissection aortique
RELATIVES
•Tachycardie
•Anévrysme de l’aorte
thoraco-abdominale
•AOMI sévère
•obésité
Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006.
Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994.
CPBIA: REGLAGES
CPBIA: REGLAGES
Couplage à l’ECG ou à la courbe
de pression artérielle
•Au démarrage: curseurs
d’inflation et déflation en
position moyenne
•Puis début de l’inflation
contemporain de l’onde
dicrote
•Déflation obtenue par
l’onde R
SYSTOLE DIASTOLE
PAs
PAm
PAd
Onde dicrote

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CPBIA: SURVEILLANCE
CLINIQUE
•Point d’insertion fémoral
•Couleur et pouls membres inférieurs
•Douleur abdominale (dissection aortique)
•Diurèse (migration du ballon sur les artères rénales)
PARACLINIQUE
•Critères hémodynamiques
•Monitorage héparinothérapie
efficace
•Radiographie du thorax
CPBIA: COMPLICATIONS
•Ischémie aigue du membre inférieur
•Malposition du ballon
•Dissection aortique
•Fuite du ballon
La contre-pulsion intra-aortique (CPIA) est devenue un standard dans le
traitement des patients en état de choc cardiogénique avec défaillance
ventriculaire gauche qui ne répond pas aux agents inotropes et aux vasopresseurs
ou en cas de complication mécanique (insuffisance mitrale et rupture septale).
Son principe repose sur l'inflation rapide par un gaz inerte d'un ballon intra-
aortique. (…)
L'indication principale est l'état de choc cardiogénique d'origine ischémique
(grade I).
IDM + choc cardiogénique
Étude multicentrique randomisée
600 patients
Groupe CPBIA vs groupe contrôle
IDM compliqué de choc cardiogénique
(revascularisation précoce)
Définition du choc
cardiogénique:
- PAS < 90 mm/Hg pendant plus de
30min ou recours catécholamines
- OAP
- Mal perfusion d’organe
LES DIFFERENTS TYPES
COURTE DUREE LONGUE DUREE
CPBIA THORATEC
IMPELLA HEARTMATE
ECLS / ECMO JARVIK

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IMPELLA: PRINCIPE
•Pompe axiale
•Mise en place
–Percutanée par
voie fémorale
–Chirurgicale
IMPELLA: INDICATIONS
•Assistance univentriculaire
–Gauche
•=> IDM antérieur
–Droite
•=> Insuffisance cardiaque droite
–Post CEC
–Assistance
–Transplantation cardiaque
•12 patients
•Décès 50 % :
–2/6 : patients en
attente de
transplantation
–2/3 : myocardites
virales
–2/3 : après chirurgie
cardiaque
LES DIFFERENTS TYPES
COURTE DUREE LONGUE DUREE
CPBIA THORATEC
IMPELLA HEARTMATE
ECLS / ECMO JARVIK
Un peu de vocabulaire...
VEINO-ARTERIELLE
•ECLS: extracorporeal life support
VEINO-VEINEUSE
•ECMO : extracorporeal membrane
oxygenation
•ECCO2R : extracorporeal CO2
removal
•ECLS : extracorporeal lung support
•AREC : assistance respiratoire
extracoporelle
assistance artério-veineuse:
défaillance circulatoire +/- respiratoire
assistance veino-veineuse stricte:
défaillance respiratoire isolée