Cancer de Prostate Pr. Franck Bladou Hôpital Salvator – Institut Paoli-Calmettes Marseille Epidémiologie du cancer prostatique Incidence de 8 à 18 % (homme 50 - 70 ans) 10% en Europe, 15% aux Etats-Unis Incidence annuelle - 200 à 300/100.000 entre 60 et 70 ans - supérieur à 600/100.000 après 70 ans Premier cancer de l ’homme (18 %) Deuxième cause de décès par cancer (10 %) Evolution de l’épidémiologie du cancer prostatique Pyramide des âges et diagnostic de cancer prostatique : une progression “mathématique” de l’incidence • 1995 : 18.000 cas • 2000 : 40.000 cas Augmentation au sein d’une même structure d’âge • + 6,3 % par an de cancers prostatiques diagnostiqués entre 1979 et 1990 • +7,9% depuis 1990 Menegoz F. et coll., Eur. J. Cancer. 1995; 31A : 55 Evolution de l’incidence et de la mortalité du cancer prostatique Risque relatif 2 ajusté 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Incidence Mortalité 0 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Grosclaude et coll., Progrès en Urologie. 1997; 7 : 647 Situation du CaP en France 40.000 nouveaux cas / an CaP localisés (T1-T2) : 60 % CaP localement avancés (T3-N1) : 30 % CaP métastatiques (M1) : 10 % Facteurs de risque du cancer prostatique 3 facteurs de risque sont établis : • âge • antécédents familiaux : dans 20% des cas le cancer prostatique serait une maladie familiale • groupes ethniques et facteurs géographiques L’influence des facteurs alimentaires, endocriniens, comportementaux et infectieux n’est pas démontrée Formes du cancer de prostate Il existe 3 formes de cancer de prostate : 1- forme héréditaire (10%): antécédents de cancer prostatique chez le père, frère, oncle avec au moins 3 cas ou 2 parents atteints précocement 2- forme familiale (20%): des antécédents familiaux ne répondant pas aux critères des formes héréditaires 3- forme sporadique (70%) : absence d ’antécédents familiaux directs Dépistage du CaP : recommandations Les médecins ont un rôle prépondérant : l'information correcte des patients la bonne utilisation des outils Liberté au patient correctement informé (probabilité de diagnostic, possibilité de faux négatif, anxiété liée à un résultat positif, traitement et ses conséquences) de donner un consentement éclairé. Dosage du PSA et TR tous les ans dès 50 ans et jusqu ’à 75 ans dès 45 ans si risque familial ou ethnique Intérêt du PSA dans le cancer prostatique Glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales prostatiques (protéase liquéfiant le liquide séminal après l’éjaculation) Non spécifique du cancer prostatique mais marqueur du tissu prostatique normal ou pathologique A poids égal, le tissu prostatique néoplasique sécrète 10 fois plus de PSA que celui de l’hypertrophie bénigne Cancer prostatique et dosage du PSA PSA entre 4 et 10 ng/ml : probabilité de cancer prostatique de 20 à 40 % PSA > 10 ng/ml : probabilité de cancer prostatique de 50 à 70 % Ratio PSAlibre/PSA total si PSA entre 4 et 10 : si ratio<15%, PBP Traitements actuels du cancer localisé de prostate Prostatectomie radicale laparoscopique Radiothérapie externe conformationnelle avec escalade de doses Curiethérapie par implants permanents par implants temporaires Autres ultrasons focalisés cryothérapie Evolutions liées à la pathologie Diagnostic plus précoce: longues survies (>10ans) guérisons à 10 ans>80% Importance des séquelles fonctionnelles: n°1: impuissance n°2: incontinence Information des patients: médiatisation internet Evolutions liées à la pathologie Information éclairée des patients sur: - le stade de la maladie - le pronostic - toutes les options thérapeutiques (résultats de la littérature et expérience personnelle, avis multidisciplinaires), en terme de: efficacité morbidité contraintes Pour un véritable choix éclairé PROSTATECTOMIE RADICALE Défi chirurgical Résultats fonctionnels Résultats carcinologiques • Continence • Sexualité Réduire le taux de Marges d’exérèse positives => Technique fiable et reproductible Description de l’intervention standardisée PRL par voie transpéritonéale Dissection des vésicules séminales Incision du fascia de Denonvilliers Abord de l’espace de Retzius Incision des aponévroses pelviennes Dissection vésico-prostatique +/- conservation du col Dissection des BVN après hémostase des pédicules vésico-prostatiques Dissection des BVN Contrôle de l’apex Plexus de Santorini Muscle recto-urétral Extraction de la pièce d’exérèse +/- analyse extemporanée des BVN Anastomose urétro-vésicale Résultats optimaux de la PRA Walsh Catalona 1982-1995 (suivi: 5+/-3 ans; 1-13) 1623 PRA rémission biologique (PSA<0,2): récidive biologique isolée: récidive locale: récidive à distance: 68% à 10 ans 18% 8% 9% 1983-1997 (suivi: 48+/-39 mois) 1778 PRA récidive tumorale globale: 19% maladie extracapsulaire après PR sur l’anapath: 40 à 60% Wasson, 1993 Prostatectomie coelioscopique Précision du geste Amplification du champ opératoire Contrôle de l’hémostase Conservation optimalisée des BVN Récupération rapide Courte durée d’hospitalisation Prostatectomie coelioscopique Difficulté d’apprentissage Matériel sophistiqué Réservé à quelques équipes Durée opératoire longue Robotique Robotisation chirurgicale Aesop Zeus DaVinci: 7 degrés de liberté articulation distale vision 3D stabilisée position ergonomique Radiothérapie externe Durant ces dernières années de grands progrès ont été réalisés en RTE grâce au scanner et aux logiciels “3D” – Apport du scanner dans la définition des volumes cibles et OAR d’où une amélioration de la conformation, – Apport des logiciels de dosimétrie 3D en terme d’escalade de doses et de réduction de la dose aux organes voisins. Distribution de dose: Comparatif RTC3D et IMRT Curiethérapie par implants permanents d’iode 125 Curiethérapie le choix du patient 1- traitement attractif: reprise rapide des activités, peu d ’inconfort 2- peu de complications 3- traitement efficace le choix du thérapeute 1- traitement innovant: résultats à plus de 10 ans 2- traitement multidisciplinaire: monter un programme, trouver des moyens 3- traitement concurrentiel 4- traitement d ’avenir CaP métastatique • La majorité des patients porteurs d’un CaP métastatique vont répondre à une suppression hormonale • Malheureusement, tous les patients qui répondent vont évoluer vers une maladie hormono-résistante • Le pronostic des patients métastatiques ne s’est pas amélioré depuis 50 ans Conclusion • Problème de santé publique de premier ordre • Progrès indiscutables dans les traitements curateurs • Maladie métastatique encore insuffisamment contrôlée • Nécessité de pousser la recherche clinique et fondamentale