THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS

THROMBOSE VEINEUSE
PROFONDE DES MEMBRES
INFERIEURS
(PHLEBITE)
PHLEBITE
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La gravité des phlébites des veines
profondes réside dans ses deux
complications principales: l'embolie
pulmonaire et la maladie postphlébitique
L’incidence annuelle de la thrombose
veineuse profonde est estimée entre
200 000 et 1000 000 cas.
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1) ETIOLOGIES
ANOMALIES DE LA COAGULATION
Elles doivent être recherchées systématiquement chez les sujets de moins de
40 ans qui présentent une phlébite, chez les patients présentant des phlébites
à répétition ou sans cause favorisante retrouvée..
1-ANOMALIES CONGÉNITALES
Elles sont responsables de phlébites à répétition chez les sujets jeunes, qui
peuvent s'associer à des phlébites viscérales (cérébrales par exemple).
Elles sont transmises sur le mode autosomique dominant.
- Déficit en antithrombine III (ATIII)
- Déficit en protéine S
- Déficit en protéine C, déficit en protéine C activée.
- Déficit en facteurs du système fibrinolytique (sans doute le plus souvent en
cause dans les phlébites d'allure idiopathiques)
2-ANOMALIES ACQUISES
- Anticoagulants circulants: Ce sont des anti-prothrombinases. Ils
apparaissent dans les maladies de système (lupus) ou certains cancers. Ils se
compliquent plus volontiers de syndrome hémorragique que de thromboses.
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LES PHLÉBITES IDIOPATHIQUES
Ce sont les plus fréquentes. En réalité il doit s'agir
de phlébites dont on ne sait pas retrouver la cause
(déficit du système fibrinolytique?)
Il existe une prédisposition génétique
Elles surviennent:
- Soit de façon apparemment isolée dans au moins
25% des cas, le plus souvent à gauche
(compression de la veine iliaque gauche par l'artère
iliaque droite au niveau de leur croisement:
syndrome de Cockett)
- Soit dans des circonstances favorisantes pouvant
s'associer
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PHLÉBITES OBSTÉTRICALES
- Durant la grossesse (stase veineuse)
- En post-partum immédiat
(thrombophlébites pelviennes septiques
surtout, sortant du cadre de la question)
- En post-abortum (thrombophlébites
septiques)
- A rapprocher des phlébites favorisées par
les cestro-progestatifs, surtout chez les
fumeuses (rappel : le tabac est une contreindication à la contraception oestroprogestative!!)
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PHLÉBITES CHIRURGICALE
- Chirurgie de la hanche
- Chirurgie pelvienne (utérus,
prostate)
- Mais tous les types de chirurgie
peuvent se compliquer de phlébites.
- A rapprocher des immobilisations
plâtrées des membres inférieurs.
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LES CAUSES MÉDICALES
- Les cardiopathies:
En particulier l'insuffisance cardiaque gauche, droite ou
globale (car il existe un bas débit), les cardiopathies
ischémiques (en particulier la phase aiguë de l'infarctus du
myocarde)
-Les cancers profonds (poumon, rein, estomac, pancréas)
Par compression pelvienne, ou par sécrétion d'un facteur
thrombogène. Le diagnostic de phlébite doit faire pratiquer
systématiquement des touchers pelviens.
-Les hémopathies malignes (surtout les syndromes myéloprolifératifs)
- La mise en place d'un cathéter veineux dans une veine du
membre inférieur
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AUTRES
- Causes rares: maladies de système (lupus,
maladie de Behcet)
- En fait toutes les situations où il existe un
alitement prolongé (accident vasculaire
cérébral, infections graves) et/ou un bas
débit cardiaque favorisent les thromboses
veineuses profondes, plus récemment ont
été décrites des phlébites et surtout des
embolies pulmonaires après voyage en
avion de longue durée.
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Il) PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est incomplètement connue.
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PHYSIOLOGIE DU RETOUR VEINEUX
L'écrasement de la semelle veineuse plantaire (de
LEJART)
La contraction des muscles striés.
Le jeu articulaire.
2 - Les autres éléments.
*La respiration = vis à fronté.
*Le coeur + artères
= vis a latère
*La micro circulation et les anastomoses A-V
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A) LA TRIADE DE VIRCHOW :
1- LÉSIONS PARIÉTALES
Les lésions pariétales sont inconstantes. Elles s'accompagnent
d'activation des plaquettes (cause ou conséquence ?) La lésion peut
être due à un cathéter veineux (phlébites iatrogènes), à l'altération
de la paroi veineuse par exemple par un facteur infectieux.
2- LA STASE VEINEUSE
Le ralentissement du courant sanguin veineux favorise les
thromboses. Il peut être du à une diminution du débit cardiaque
(insuffisance cardiaque) ou à des facteurs locaux: compression
veineuse (tumeur pelvienne), immobilisation prolongée ...
3- MODIFICATIONS DE L'HÉMOSTASE
- Déficit congénitaux en anti-thrombine III, protéine S, protéine C.
- On invoque dans les phlébites "idiopathiques" le rôle d'un déficit
du système fibrinolytique.
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B) PHYSIOPATHOLOGIE DES
COMPLICATIONS
- Le risque de migration pulmonaire est
d'autant plus important que la phlébite
s'étend vers l'axe ilio-fémoral et la veine
cave inférieure.
- Les thromboses détruisent les valvules
veineuses et sont responsables d'obstruction
veineuse chronique qui se traduisent par la
redoutable maladie post phlébitique.
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III) DIAGNOSTIC
A) DIAGNOSTIC CLINIQUE
Les phlébites profondes peuvent être
totalement asymptomatiques (par exemple,
dans les embolies pulmonaires, 50% des
phlébites affirmées sur les examens
complémentaires étaient asymptomatiques)
Les signes cliniques sont parfaitement
aspécifiques (Moins de 50℅ des phlébites
suspectées cliniquement sont confirmées
par les examens complémentaires)
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1 -DIAGNOSTIC D'UNE PHLÉBITE SURALE:
Les signes fonctionnels :
- Ils se limitent à la douleur du mollet, plus ou moins violente,
spontanée, mais majorée par la palpation, de siège variable.
- L'anxiété est un signe classique (surtout d'embolie
pulmonaire )
Les signes cliniques :
- Signes généraux (signes de pancarte) : Fièvre modérée
(38°C), en règle retardée, avec pouls dissocié (plus rapide que
ne le voudrait la fièvre : pouls de Mahler)
- Douleur à la palpation du mollet, ou provoquée par la dorsiflexion du pied (Signe de Homans : bien peu spécifique en
réalité !)
- Dilatation des veines superficielles, diminution du
ballottement du mollet par rapport au coté controlatéral.
- Augmentation de la chaleur locale
- Oedème de la cheville (tardif)
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- A l'extrême est réalisé le tableau de
phlegmatia alba dolens : il existe une
impotence absolue, les douleurs sont
très violentes, la jambe est livide,
infiltrée par un oedème important et
dur (ne prenant pas le godet), blanc.
II existe en général des signes
généraux importants (fièvre) et une
adénopathie inguinale.
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2-DIAGNOSTIC D'UNE PHLÉBITE ILIOFÉMORALE
- Elle est secondaire le plus souvent à l'extension
d'une phlébite surale
- La douleur est inguinale ou au niveau de la cuisse,
en général très violente.
- L'oedème peut toucher toute la jambe, pouvant
même s'accompagner d'une hydarthrose du genou.
- Elle s'accompagne fréquemment de signes
urinaires (dysurie, pollakiurie)
- Les touchers pelviens doivent être systématiques,
ils sont en règle douloureux et doivent faire
rechercher un empâtement qui signerait une
extension pelvienne de la phlébite.
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3-FORME CLINIQUE PARTICULIÈRE : PHLEGMATIA
CAERULEA
- ou PHLEBITE BLEUE
- Elle associe à la phlébite une ischémie par compression
artérielle due à un oedème important.
- Elle complique surtout les phlébites ilio-fémorales plutôt que
surales
- Cliniquement : l'oedème est très important, dur. La jambe
est froide, bleue (cyanique) avec des tâches purpuriques, les
pouls artériels ne sont pas
perçus.
- La phlegmatia caerulea réalise une urgence chirurgicale
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B) EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- ECHOGRAPHIE ET DOPPLER
VEINEUX
C'est un examen très fiable entre des
mains expérimentées , dans ces
conditions il peut suffire au diagnostic.
C'est une méthode parfaitement
anodine.
PHLEBITE
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Le doppler continu:
Retrouve une absence de modification de la courbe
du flux veineux lors des manoeuvres de "chasse"
(compression veineuse brutale) ou lors de la
respiration. Cet examen détecte surtout les
thromboses proximales (poplitées ou sus-poplitées),
il est moins sensible pour recherche En général
couplée au doppler pulsé, elle retrouve l'image du
caillot veineux mais surtout un signe très important
: l'incompressibilité de la veine par la sonde
d'échographie.
Le doppler pulsé confirme l'absence de flux veineux
dans ce segment Pour les phlébites proximales ces
examens sont aussi fiable que la phlébographie.
PHLEBITE
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 AUTRES
EXAMENS(ne
pas retenir) rarement
pratiqués
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-la pléthysmographie
d'impédance
-le test au fibrinogène marqué.
PHLÉBOGRAPHIE DES MEMBRES
INFÉRIEURS
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RECHERCHE DE SIGNES D'EMBOLIE PULMONAIRE
On pratiquera systématiquement:
- Un électrocardiogramme (déviation axiale droite, bloc
incomplet droit, troubles du rythme supra-ventriculaires)
- Une radiographie pulmonaire
- Des gaz du sang (quasi-systématiques) à la recherche d'un
effet shunt.
S'il existe un doute clinique ou paraclinique sur une embolie
pulmonaire:
Scintigraphie pulmonaire: Interprétable uniquement si la
radiographie thoracique est normale, à la recherche d'un
défect de perfusion systématisé.
Cet examen est systématique pour certains devant toute
phlébite pour servir d'examen de référence.
Enfin, si le doute est important, l'embolie pulmonaire peut
être confirmée par l'angiographie pulmonaire.
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BILAN ÉTIOLOGIQUE
- Il sera guidé sur les éléments cliniques et le contexte.
Les touchers pelviens doivent être systématiques, l'échographie abdominale
d'indication large.
Bilan biologique standard: numération-formule sanguine (anémie,
leucémies), ionogramme sanguin, hémostase (TP, TCK)
Recherche d'anomalies de la coagulation et de thrombolyse : Chez
les sujets jeunes (moins de 40 ans) présentant une phlébite sans
circonstances favorisantes ou des phlébites à répétition on pratiquera:
- Dosage de l'antithrombine III: Réalisé en l'absence de traitement par
héparine ou plusieurs jours après l'arrêt de l'héparine. Les AVK ne modifient
pas le dosage. Les valeurs sont exprimées en pourcentage de la normale: un
taux inférieur à 80 % est pathologique.
- Dosage de la protéine C et de la protéine S , doivent être réalisés sans
anti-vitaminiques K (arrêt depuis 1 semaine).
Une échographie abdominale et pelvienne, est souhaitable pour
rechercher une cause favorisante (tumeurs ).
- Les autres examens à visée étiologique seront réalisés selon le contexte
clinique : urographie intra-veineuse, fibroscopie gastrique, scanner abdominal.
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EVOLUTION ET PRONOSTIC
L'évolution peut être tout à fait
favorable sous traitement. Parfois, en
l'absence de traitement ou même sous
traitement des complications peuvent
survenir:
thromboses distales.
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1 -EXTENSION DE LA
THROMBOSE
Extension ilio-fémorale d'une phlébite
surale; extension à la veine cave
inférieure d'une phlébite ilio-fémorale
majorant de façon importante le risque
d'embolie pulmonaire.
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2-EMBOLIE PULMONAIRE
Elle est extrêmement fréquente
(impossible à chiffrer) mais elle est
souvent minime, sans traduction
clinique. Mais l'embolie pulmonaire
peut être grave, mettant en jeu le
pronostic vital. Elle peut être
révélatrice de la phlébite.
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3- LA MALADIE POST-PHLÉBITIOUE
Deuxième complication majeure des
phlébites, elle est grave par son
retentissement fonctionnel et son coût
socio-économique. L'obstruction des veines
profondes par la thrombose, va favoriser le
retour veineux par les veines superficielles.
- Cliniquement : Il existe une fatigabilité,
une lourdeur des jambes, des oedèmes
vespéraux puis permanents, des varices et
leurs complications (troubles trophiques).
Cette complication doit être prévenue parle
traitement précoce de toute phlébite
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4- RÉCIDIVES
Quand elles sont fréquentes elles
doivent faire rechercher à tout prix un
facteur local (compression pelvienne)
ou général (trouble congénitaux de
l’hémostase)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le traitement des phlébites doit être
systématique et précoce ! pour éviter
l'extension et l'embolie pulmonaire à
court terme et pour prévenir la
maladie postphlébitique à long terme .
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MESURES GENERALES
-Repos au lit pendant les premiers
jours, avec un cerceau sur les jambes.
- Contention élastique ( bas ou bandes
de contention) dès le lever.
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TRAITEMENT ANTI-COAGULANT
II représente la base du traitement.
1- HÉPARINE
2-LES ANTI-VITAMINE K
Ils seront débutés en relais de
l'héparine le plus tôt possible (ce qui
permet d'éviter les thrombopénies
secondaires à l'héparine) , en pratique
dès le 2ieme ou 3ieme jour (d'emblée
le premier jour pour certains)
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
- La thrombectomie est rarement
pratiquée (thrombus iliaque ou cave
...)
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LE TRAITEMENT
THROMBOLYTIQUE
Les indications sont très limitées
(Thrombose récente proximale chez
un sujet jeune), en pratique il n'est
quasiment jamais utilisé.