phlebites-ep-ide - Promotion Genesis
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Maladie thrombo-embolique veineuse THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ET EMBOLIE PULMONAIRE Dr Aude Favier du Noyer Epidémiologie FREQUENT : 3ème maladie CV la plus fréquente 100 000 EP/an en france GRAVE : mortalité de l‘EP non traitée : 30 à 40 % EP traitée : entre 15 % et 8 % 20 000 décès par EP/ an en France Circonstances favorisantes ? Triade de Virchow : - Stase - Troubles de la coagulation - Altération de la paroi veineuse Circonstances favorisantes ? Alitement Immobilisation (avion, plâtre) Post chirurgie (barriatrique, orthopédique) Cancer Pilule + tabac Grossesse Thrombophilie (mutation facteur V Leyden) Thrombose veineuse profonde Définition obstruction d'une veine, suite à la formation d'un caillot de sang (thrombus) TVP = phlébite Phlébites du membre inférieur Ce sont les plus fréquentes (90%) - Réseau profond - Réseau superficiel Rappel anatomique Rappel anatomique Rappel anatomique Réseau superficiel surales Vv jambières TVP MI: signes cliniques ? TVP MI: signes cliniques Douleur intense unilatérale Œdème , rougeur, chaleur locale Palpation cordon induré Signe de Homans Perte du ballant du mollet fébricule TVP MI : diagnostic Doppler veineux MI - Examen rentable - Au lit du patient - Non invasif Que voit-on au doppler? TVP MI : doppler 3 renseignements : Thrombus Incompressibilité avec douleur Extension proximale TVP MI : traitement Ambulatoire si possible HBPM puis relai précoce en AVK/ AOD Traitement 3 mois Bas de contention : - Éviter insuffisance veineuse (destruction valvulaire) - Séquelles esthétiques TVP MI : complications ? Embolie pulmonaire Insuffisance veineuse lié à la destruction valvulaire TVS MI ou « paraphlebite » : signes cliniques 90% sur veine variqueuese Segment veineux induré, rouge, douloureux Pas d’œdème associé TVS MI : complications Extension au réseau profond via crosses et perforantes (12%) TVS MI : traitement Bas de contention et anti inflammatoires : 7 à 10 j Pas d’effet du stripping AC si proche du réseau profond Phlébites du membre supérieur Plus rare et plus grave : équivalent EP Facteur favorisant : cathéter de dialyse, voie centrale (picc-line) : retrait du cathéter, AC Phlébite superficielle sur perfusion : retrait du cathéter, pansement alcoolisé Phlébites du bassin Souvent révélées par une EP Souvent asymptomatiques, cordons indurés, SFU, douleur pelvienne unilatérale Rechercher un cancer++/compression locale Insuffisance veineuse chronique Symptômes et clinique : Lourdeur de jambes Gonflement des jambes = œdème Fourmillement et engourdissement Crampes musculaires Apparition de télangiectasies Varices Dermite ocre Insuffisance veineuse chronique Hygiène de vie : Eviter la position debout immobile et prolongée Eviter la position assise jambes pendantes ou croisées prolongée Favoriser l’exercice (marche, natation) faire surélever les pieds du lit Eviter la chaleur (chauffage au sol) Drainages lymphatiques Médicaments veinotoniques Insuffisance veineuse chronique Sclérose : injection locale d’un produit sclérosant obturation de la veine Chirurgie : Stripping Supprime le collecteur veineux superficiel principal (veine saphène) Incite le retour veineux à emprunter le réseau profond Embolie Pulmonaire Définition Oblitération brutale d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un thrombus à partir d’un TVP Symptômes? Symptômes Dyspnée (50%) Douleur thoracique (30%) Toux Fièvre Hémoptysie Syncope Douleur du mollet ou signe de TVP Plusieurs degrés de sévérité EP grave : SF : syncope, dyspnée, cyanose Clinique : DRA, désaturation, état de choc, hypotension, insuffisance cardiaque droite atteinte proximale, atteinte bilatérale EP non grave : SF : toux, hémoptisie atteinte distale Scores de probabilité clinique Examens complémentaires Biologique : D dimères Utiles seulement si négatif <500µg/L écarte EP!! Fièvre, âge, chirurgie récente… =augmentation des D dimères Gaz du sang Hypoxie Hypocapnie et alcalose: associées à l'hypoxie. Par l'hyperventilation. Si EP grave : acidose Examens complémentaires Radiographie thoracique : Normale (début) Anormale : Hyperclarté d’un champ pulmonaire élargissement d’une artère pulmonaire ascension d’une coupole diaphragmatique opacité triangulaire à base pleurale (infarctus pulmonaire) épanchement pleural Examens complémentaires ECG : Normal Anormal : Tachycardie sinusale S1Q3 Déviation axiale droite Bloc de branche droit Fibrillation auriculaire Examens complémentaires Imagerie : Doppler veineux Echographie cardiaque trans thoracique AngioTDM pulmionaire Scintigraphie pulmonaire ventilation perfusion Examens complémentaires ETT Signes indirectes : Dysfonction VD Dilatation du VD HTAP Signes directs : Caillots dans les cavités droites Examens complémentaires Angio scanner pulmonaire Examens complémentaires Angio scanner pulmonaire Examens complémentaires Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion Comment prendre en charge un patient avec suspicion d’EP? 1ère question : y a t’il des signes de gravité? Signes de choc et hypotension Signes d’insuffisance cardiaque droite Traitement EP non grave +/- O2 Repos lit strict/ bas de contention Anticoagulation: HBPM: Tinzaparine (innohep®)/enoxaparine (lovenox®) Surveillance:Anti-Xa;Plaquettes deux fois par semaine HNF AVK : warfarine (coumadine®)/fluindione (préviscan®) INR (2 à 3) AOD : pradaxa®/eliquis®/ xarelto® Durée : 3 à 6 mois voir plus Traitement EP grave 02 VVP Remplissage Inotropes Anticoagulants: HBPM ou HNF puis AVK ou Thrombolyse ou Chirurgie: embolectomie sous CEC Traitement EP grave Thrombolyse : (Streptokinase/ urokinase) Bolus puis perfusion IVSE Indication formelle en cas de choc Complications hémorragiques graves : 5 à 25% des cas Hémorragies intra craniennes dans 0.7 à 1% des cas. Contre indication +++ Traitement EP grave Thrombolyse : Contre indication +++ suspicion de dissection aortique ulcère digestif évolutif intervention chirurgicale récente (<10 jours) intervention intracrânienne ou médullaire <6 mois ATCD d’AVC hémorragique AVC ischémique de moins de 2 ans traumatisme crânien récent néoplasie ou malformation vasculaire intracrânienne ponction biopsie profonde <15 jours (rénale, hépatique) hémorragie en cours ou récente pathologie sévère de l'hémostase grossesse et post-partum HTA sévère non-contrôlée Traitement EP Filtre cave : Récidive d'embolie pulmonaire sous traitement efficace Contre indication formelle et définitive à l'usage du traitement Conseils utiles en avion • • • • • Eviter de fumer avant le vol Eviter de boire de l'alcool pendant le vol Boire beaucoup de boissons non alcoolisées Faire régulièrement une petite marche dans les allées (choisir des places assises près des allées) Port de bas de contention + vidéo
