embolie pulmonaire

MODULE CARDIOLOGIE
Embolie pulmonaire
Dr MILLIAIRE
26 juin 2005
I) DEFINITION
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Obstruction d'une branche plus ou moins grosses de l'artère pulmonaire par un caillot
(thrombus) provenant des veines profondes des membres inférieurs
urgences vitales
II) PHYSIOPATHOLOGIE
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III)
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Le thrombus va aller se loger dans un territoire d'une ou des artères pulmonaires ce qui
va entraîner la disparition de la fonction d'échanges gazeux d'une partie du poumon,
baisse du transport en oxygène est donc hypoxémie, polypnée réflexe entraînant une
hypocapnie (exemple : caillot dans la veine surrénale = veine du mollet va se
mobiliser car le patient se lève → veine cave inférieure → OD → VD → artère
pulmonaire)
SIGNES CLINIQUES
Douleur latéraux thoraciques à types de coup de poignard, augmentant à l'inspiration
profonde et la toux (tarification de la plèvre)
polypnée conséquence de l'hypoxémie
angoisse
moins fréquents :
o syncopes initiales
o chute de la tension artérielle (gravité)
o hémoptysies + tardive de sang noir
circonstances +++ (survenue au 1e levé post-op)
l'examen par ailleurs est le plus souvent négatif, et recherche surtout des signes de
phlébite ou tout du moins un terrain favorisant
parfois embolie sévère avec tableau de coeur pulmonaire aigu (idem insuffisance
cardiaque droite)
o tachycardie
o bruits de galop
o éclat du B2
o turgescence des jugulaires
IV) PARACLINIQUE
A) Pour conforter le diagnostic de façon non invasive
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ECG : signe de coeur pulmonaire aigu (insuffisance cardiaque droite), tachycardie
sinusale, bloque de branche trois (en V1 V2), troubles de la repolarisation (onde T
négative en V1 V2 V3), syndrome S1 Q3 = onde S dans dérivation D1 et onde Q dans
dérivation D3
gaze du sang : hypoxémie, hypocapnie
D-Dimères élevé (si négatif : écarte le diagnostic)
scintigraphie pulmonaire (ventilation et perfusion),defaut de la perfusion sans defaut
de la ventilation = diagnostic différentiel pneumonie qui defaut la ventilation
Écho-doppler veineux : 2e phlébite ou normale
B) Pour apprécier l'importance de l'embolie
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Scintigraphie pulmonaire : extension du defaut de perfusion
échographie doppler cardiaque : retentissement cardiaque de l'embolie pulmonaire
(taille des cavités droites, pressions pulmonaires)
C) Pour obtenir un diagnostic formel
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Angio scanner spiralé avec injection veineuse de produits iodés
plus rarement angiographie pulmonaire digitalisée, sonde des jugulaires descend dans
l'OD et injection (risque : si déjà hyperpression OD et VD)
V) TRAITEMENT
A) Forme simple
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Éviter +++ la récidive liée à une nouvelle migration, en immobilisant strictement le
patient au lit
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empêcher l'extension de la phlébite et favoriser la résorption de l'embol par une
héparinothérapie efficace
faire rapidement le bilan d'extension de la phlébite :
o phlébite non menaçante : traitement idem
o haut risque de récidive d'embolie : on discutera en fonction du terrain
 un filtre cave définitif (exemple : si contre-indications aux AVK)
 une thrombolyse sous couvert d'un filtre temporaire (si le caillot va sur
le filtre temporaire possibilités de retirer en même temps le caillot)
B) Forme grave
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Discussion d'un traitement radical d'emblée après diagnostic de certitude par angio
scanner (ou angiographie pulmonaire) qui consistera en :
o embolectomie sous CEC (circulation extracorporelle)
o ou thrombolyse IV (exemple :ACTILYSE* (r-tPA) 100mg en 2 heures avec 10
mg en bolus IV sur 2 min puis 90mg en SAP
parfois si la forme est très grave, la décision est prise avant le diagnostic de certitude
radiologique, simplement sur les seules données échographiques et circonstances
C) Relais héparine-AVK
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Idem phlébite
traitement AVK plus prolongée (6 mois) voir plus en cas de troubles de l'hémostase,
autre facteur favorisant, récidive