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A. Darif DÉFINITIONS Syndromes coronaires Aigus (SCA) = Arrêt du débit coronaire IDM SCA avec sus décalage de ST + Angor instable + Baisse critique du débit coronaire IDM sans onde Q SCA sans sus décalage de ST DÉFINITIONS - Infarctus du myocarde ( IDM) : Nécrose ischémique transpariétale du myocarde >2cm². Elévation du Taux d’enzymes cardiaque. - Infarctus sans onde Q Nécrose ischémique partielle de l épaisseur myocardique. sous endocardique ou sous epicardiqque. Elévation du Taux d’enzymes cardiaque. - Angor instable : Ischémie sévère et prolongée du myocarde qui risque d évoluer à court terme vers l ’IDM ou la mort subite. Angor De Novo, Angor crescendo, Angor de repos, Angor post IDM et Angor de Prinzmetal. Absence d’élévation du Taux d ’enzymes cardiaques. Fondements - Même mécanisme physiopathologique Rupture de plaque d’athérosclérose - Nécessité de prise en charge la plus précoce possible Course contre la montre Plaque "saine" Rupture de plaque Agrégation plaquette + spasme 0 Thrombus non occlusif + micro-emboles Occlusion totale par thrombose Physiopathologie Cellule saine Clinique = 0 ECG =0 Biologie = 0 ischémie Lésion Clinique = Douleur ECG = onde T Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = segment ST Biologie = Troponine 6 Heures "Golden hour" Nécrose Clinique = Douleur ECG = onde Q Biologie = Enzymes + Troponine Circulation de type terminale Ischémie Lésion Nécrose Rôle du Médecin Généraliste - Reconnaître à temps les SCA - Rechercher les complication aigus - Stratifier le risque - Commencer le Traitement médical - Assurer le transfert rapide au USIC Comment reconnaître les SCA Clinique ECG Diagnostic positif Biologie Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++ Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++ - Retrosternale - déclenchée par l ’effort ou l émotion - Prolongée > 30 minutes - Irradiations - Résistante aux dérivés nitrés - Signes accompagnateurs - Préciser l’heure de début ++ Comment reconnaître les SCA Clinique Comment reconnaître les SCA ECG -Ischémie = Onde T -Lésion = segment ST++ -Nécrose = Onde Q Comment reconnaître les SCA ECG Sus décalage ou non de ST ++ H - H > 2mm V 1 V6 - H > 1mm DI, II, III, AvF, AvR, AvL Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Nécrose Onde Q de nécrose: large > 1 mm profonde > 1/3 onde R Nécrose Dans le territoire antero-septal (V1, V2, V3): Aspect QS V1 V2 V3 En absence de BBG Comment reconnaître les SCA Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA Biologie Comment reconnaître les SCA Biologie Stratification du risque des SCA Rechercher les complication du SCA - Insuffisance cardiaque Choc - Troubles de la conduction - Extension au ventricule droit - Arythmie - Rupture - Péricardite - CI thérapeutique +++ Prise en charge thérapeutique des SCA Corriger FRCVX Statines Antiagrégants plaquettaires + Dérivés Nitrés + bloquant 0 Anticoagulants Reperfusion coronaire Anti-agrégants plaquettaire Cox ADP Heparines HBPM > HNF Voie s/c Reperfusion coronaire Thrombolyse Angioplastie Chirurgie Thrombolyse Différentes molécules: - 1ere génération: Streptokinase, Urokinase - 2eme génération: rTPA ou actilyse -3eme génération: TNK-tPA → Administration en bolus : thrombolyse préhospitaliére Contre-indications des traitements thrombolytiques Contre-indications absolues • • • • Saignement interne actif Suspicion de dissection aortique Processus néoplasique intracrânien connu AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an Contre-indications relatives • • • • • • • • • Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg) Antécédents d'hypertension artérielle sévère Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne Traumatisme récent (< 2-4 semaines) Chirurgie lourde (< 3 semaines) Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines) Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3 Grossesse connue Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase American Heart Association 2000. Thrombolyse Absolute benefit per 1000 treated patients 80 60 40 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Treatment Delay (h) E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5 Thrombolyse • Avantages: - Facilité d’administration - Technologie limitée - Efficacité largement validée (>40 000 pts) • Limites: - Taux de reperfusion max de 70% - Effets secondaires: accidents hémorragiques (AVC: 1%) - Incertitude de reperfusion Critères cliniques imparfaits: douleur ECG: sus décalage, RIVA Critères biologiques tardifs (Pic de CPK) Angioplastie Stent Angioplastie Angioplastie Angioplastie Stents Resténose tardive Stents actifs Risque de thrombose : Clopidogrel prolongé +++ Pontage Pontage Pontage Stratégie thérapeutique des SCA Mesures communes à tous les SCA - Mise en condition du patient : + Repos + O2 3l/min. + Antalgique ++ + IPP + Monitorage - HBPM - Aspirine 250mg en IV - Clopidogrel 600mg per os - Dérivés nitres (CI: infarctus du VD) - β bloquant (CI: Insuffisance cardiaque, Bradycardies) - Statines SCA Sus décalage de ST Sans sus décalage de ST Risque élevé Reperfusion coronaire Coronarographie Risque modéré TTT médical Conclusion Prise en charge des SCA de plus en plus codifiée Temps Muscle cardiaque = Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG Comment reconnaître les SCA ECG
