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Cœur et anesthésie Un probléme de santé publique • 9 millions d’anesthésies / an en France • 14 % population / an • 8- 10 anesthésies / français(es) • % de la population concernée par an - Homme 70 ans : 32 % - Femme 75 ans : 25 % Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque 1990 2009 • Du risque vital …….. au risque fonctionnel qui conditionne l’espérance de vie –Fonction myocardique ++++ –Fonction rénale –Fonction cérébrale Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque • Maintien de la stabilité circulatoire per et postopératoire • Revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque • Détection et traitement de l’instabilité coronaire postopératoire • Optimisation du traitement médical pré et post opératoire Délai entre la fin de la chirurgie et la troponine anormale Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postopératoires ACEI Aspirine B+++ Stress adrénergique +++ Inflammation ++++ Hyperagrégabilité Dysfonction endothéliale Plaque rupture Statine ++ ++ ++ ++ ++ DECREASE III Patients undergoing noncardiac vascular surgery were randomized to fluvastatin XL or placebo, in addition to beta-blockers.. Results (p = 0.016) (p = 0.039) 19.0 20 15 10.9 % • Incidence of adverse events was similar 20 15 • LDL (p < 0.001) and hs-CRP (p 0.001) were lower in statin arm 10 % 10.1 10 5 5 0 0 Myocardial ischemia Fluvastatin XL (n = 250) 4.8 CV death or MI Placebo (n = 247) Conclusions •Perioperative statin therapy was associated with improved outcomes in high-risk patients undergoing noncardiac vascular surgery Dr. Don Poldermans at ESC 2008 Etude EPOIC 2009 Efficacité Per-Opératoire InConditionnelle des Statines Propensity Score and Intraoperative variables Adjusted Relative Risk [95% CI] P Value Number of Patients Needed to Treat Death 0.34 [0.15; 0.75] 0.008 44 Cardiac Death 0.28 [0.09 ; 0.87] 0.028 81 Myocardial Infarction 0.57 [0.35 ; 0.92] 0.023 33 Renal Failure 0.64 [0.40 ; 0.98] 0.047 30 Stroke 0.11 [0.02 ; 0.68] 0.018 141 Effets Bénéfiques Améliorer le risque cardiaque de la chirurgie • Statines : Effets inconditionnels • Bêtabloquants : effets conditionnels –Bénéfiques : si pas d’évènements circulatoires per opératoires –Délétères si contraintes circulatoires peropératoires Gestion pré et peropératoire des médicaments cardiovasculaires Arrêt préopératoire - Risque - Rebond Poursuite - Bénéfice - Risque I. Rénine Angiotensine Bêta - Statines Aspirin e - ++ ++ ++ + + + + ++ - +++ - + - 670 Opérés de chirurgie aortique Années 2001 - 2003 2004 -2006 Reprise du traitement Reprise du transit Reprise précoce n 491 171 Médiane Reprise 5 jours 1 jour Effet rebond des statines à l’arrêt post-opératoire du traitement 670 opérés de chirurgie Aortique Traitement chronique par les Statines Pas de traitement ( 40 %) Risque relatif d’infarctus postopératoire 1 Traitement arrêté ( 18 %) 1,9 Traitement poursuivi ( 32 %) 0,4 Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque Optimisation du traitement médical pré et post opératoire Si insuffisance coronaire post opératoire ( troponine > 0 ) –Intensification du traitement médical de l’insuffisance coronaire – Prévention secondaire de la maladie coronaire +++++ Absence d’événements cardiaques (%) Elévation de Troponine ET Intensification du traitement Absence d’élévation de troponine Post-Opératoire Appariement 1:2 sur le risque préopératoire ET les complications peropératoires Elévation de Troponine P=0.002 Pas de modification du traitement pré-opératoire Temps (jours) Traitement de Sortie est équivalent au traitement du patient à 1 an dans plus de 70 % des cas Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque • Maintien de la stabilité circulatoire per et postopératoire • Revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque • Détection et traitement de l’instabilité coronaire postopératoire • Optimisation du traitement médical pré et post opératoire Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de l’aspirine Pré op sous traitement Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de l’aspirine Chirurgie après arrét 5 jours Pré op sous traitement Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de l’aspirine Chirurgie après arrèt 5 jours Pré op sous traitement Post op après reprise Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. du clopidogrel Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. du clopidogrel Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque Efficacité préemptive, préventive , curative , inconditionnelles , sans effet délétére peri opérétoire des statines sur le risque de l’opéré. L’ Optimisation pré et postopératoire du traitement cardiovasculaire des opérés à risque est la clé de la réduction du risque cardiaque post opératoire.
