Programme de DPC : Prise en charge du patient à risque cardiaque
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Programme de DPC : Prise en charge du patient à risque cardiaque opéré en chirurgie non cardiaque Partie Evaluation des Pratiques Professionnelles Ce programme de DPC est composé de trois étapes : 1) Appropriation du Référentiel SFAR (http://www.sfar.org/article/677/prise-encharge-du-coronarien-qui-doit-etre-opere-en-chirurgie-non-cardiaque-rfe-2010) et participation à la session thématique dédiée lors du Congrès SFAR 2013 - Vendredi 20 septembre 2013 I 16h30 - 18h I Salle 342AB - Niveau 3 2) Mise en place d’un programme d’EPP sur le thème de ce programme de DPC au sein de l'établissement : audit, chemin clinique, RMM ou suivi d’indicateurs (voir cidessous) 3) Mise en place d’actions correctives évaluées : envoi d'une fiche résumant la mise en place du programme d’EPP et les actions correctrices qui en découlent à [email protected]. Cette fiche évaluative du programme d’EPP se trouve à la fin de ce document. Comment vous inscrire et vous faire financer ce programme de DPC ? Suivez ce lien : http://www.cfar.org/index.php/dpc/catalogue-dpc/113.html Pour valider la partie EPP du programme de DPC, vous avez de nombreuses possibilités : vous pouvez choisir la méthode de votre choix parmi toutes les méthodes d’EPP validées, et la décliner sur la thématique du patient à risque coronarien opéré en chirurgie non cardiaque. Nous vous donnons ci-dessous quelques exemples de méthodes que vous pouvez choisir : 1 I- EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE Le clinicien peut choisir d’utiliser la grille d’audit ci-dessous, en référence avec le référentiel SFAR-SFC. Il le remplit de façon collective en ce qui concerne les critèeres de structures, puis le remplit pour une vingtaine de dossiers de patients pour les critères de pratique. Ce premier tour d’audit permettra de donner un premier diagnostic. L’équipe travaillera alors a partir du référentiel SFAR-SFC de 2011 et des résultats du premier tour d’audit, pour refaire cet audit plusieurs mois plus tard et montrer que, à travers quelques mesures d’amélioration, elle a pu améliorer la prise en charge de ces patients. Grille d’audit (cette grille peut être modifiée) A. Identification au niveau de la structure ou de l’établissement de soins. (à remplir en équipe une seule fois) oui non Critère 1 : Le dossier d’anesthésie Il existe une place spécifique dans le dossier d’anesthésie du patient permettant d’évaluer le risque cardiaque du patient opéré d’une chirurgie non cardiaque 1-1/ Pour le score de Lee clinique (annexe 1) 1-2/ Pour la capacité à l’effort (annexe 2), 1-3/ Pour évaluer la dyspnée (annexe 3) 1-4/ Pour évaluer le risque lié à la chirurgie Critère 2/ Les avis cardiologiques : 2-1/ Il existe une liste avec téléphone des correspondants ayant validé ou connaissant le protocole institutionnel de prise en charge des patients coronariens opérés d’une chirurgie non cardiaque 2-2 Il existe une feuille de liaison validée pour les avis cardiologiques spécialisés est disponible en consultation (exemple annexe 4) 2-3/ Un algorithme décisionnel doit être disponible en consultation (exemple annexe 5) Critère 3 : Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM) Il existe une RMM dans la structure permettant de discuter entre autre les complications cardiovasculaires périopératoires, avec un accès pour les anesthésistes-réanimateurs et les cardiologues. 2 B. Identification de critères d’évaluation des pratiques au niveau du dossier du patient (à remplir pour chacun des dossiers sélectionnés): Patient # ….. (remplir un tableau par patient pour une 20aine de dossiers) oui non NA Critère 4 : Evaluation préopératoire lors de la consultation d’anesthésie : 4-1/ Le score de Lee clinique est renseigné dans le dossier d’anesthésie. (annexe 1) 4-2/ La tolérance à l’effort est renseignée dans le dossier d’anesthéise (annexe 2) 4-3/La recherche de symptômes d’angor est renseignée sur le dossier d’anesthésie (annexe 3) Critère 5 : Demande d’avis spécialisé auprès du cardiologue : Si un avis cardiologique est demandé, le double du support écrit d’information (feuille de liaison ou courrier spécifique) est-il renseigné ? Si un avis cardiologique est demandé, l’avis du cardiologue est il archivé dans le dossier d’anesthésie ? Critère 6 : Les examens préopératoires : Critère 6-a/ L’ECG préopératoire L’ ECG préopératoire : est-il réalisé en recommandations (indications) (annexe 6) ? fonction des Critère 7 : Traitements préopératoires à visée prophylactique : 7-a/ Si le patient prend un beta bloquant, la fréquence cardiaque de repos est elle dans la cible, c’est-à-dire entre 50 et 65 battements par minute ? 7-b/ En cas de traitement chronique par -bloquant ou statine, ceux-ci sont-ils continués en préopératoire ? Critère 8 : Période post-opératoire : 8-a/ Si le risque évalué par le score de Lee clinique est > ou égal à 2 et la chirurgie est à risque intermédiaire ou majeure, un dosage de troponine postopératoire est réalisé 3 II- EXEMPLE D’INDICATEURS Le suivi de ces indicateurs se fera selon la méthode décrite par la HAS (http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_438156). Ce suivi d’indicateurs sera régulièrement analysé par l’équipe qui mettra en place des mesures correctrices si besoin. 1- Evaluation préopératoire : Si vous avez un dossier d’anesthésie informatisé, et si le score de Lee est disponible, vous pouvez choisir de suivre l’indicateur suivant : % de patients vu en Cs d’anesthésie avec le score de Lee renseigné (calculé par le nombre de patients avec un score de Lee renseigné / le nombre de patients vus en consultation). L’informatisation devrait permettre d’obtenir cette donnée de façon automatisée, avec une fréquence d’échantillonnage à determiner en fonctrion des équipes (/ mois, / 3mois….) 2- Pertinence des avis spécialisés : Il est recommandé d’envoyer en consultation les patients pour lesquels un avis est utile, c’est-à-dire soit parce qu’une information complémentaire a été produite, soit parce qu’une modification de prise en charge a été apportée. Il est donc proposé de suivre les 2 indicateurs suivants: - Nombre d’avis spécialisés demandés - % des avis cardiologiques qui ont entraîné une modification de thérapeutique préopératoire, ou une modification de la stratégie pré, per ou postopératoire, ou identifié un risque spécifique 3- Prise en charge postopératoire : L’indicateur suivant peut être mesuré : % de patients présentant une troponine I positive dans une population ciblée à risque. Chacune des équipes doit : - Cibler une population homogène à risque, par exemple, les patients opérés d’une chirurgie prothétique de hanche (Ausset S et Coll. Cardiac troponin I release after hip surgery correlates with poor long-term cardiac outcome. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:158-64.), les patients opérés d’une fracture de l’extrémité supérieure du 4 - - fémur, les patients opérés de chirurgie vasculaire aortique …(chacun détermine cette population en fonction de son environnement professionnel), Réaliser systématiquement un dosage de troponine chez ces patients Mesurer et de suivre le % de ces patients qui présente un dommage myocardique postopératoire (déterminé pat un dosage de troponine détectable). Surveiller ce tau et mettre en place des mesures correctrices visant à le stabiliser ou le diminuer. A titre d’exemple, dans la littérature, il y a entre 20 et 30% des patients opérés en orthopédie en urgence pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur qui présentent une élévation de troponine postopératoire (Fisher AA, et Coll Elevated serum cardiac troponin I in older patients with hip fracture: incidence and prognostic significance. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:1073-9.). Les différentes équipes peuvent alors mettre en place des programmes qualité, en n’oubliant pas de communiquer avec les équipes médicales et soignantes sur la méthodologie et les résultats, et de mesurer l’impact sur le suivi de cet indicateur. Il est aussi possible de suivre la durée de séjour hospitalier, ou la mortalité à court et long terme (3 mois, 6 mois et 1an). Les programmes qualité d’amélioration des pratiques professionnelles sont basés sur la stratification préopératoire dans le cadre de l’adhésion aux recommandations, la prise en charge pré, per et post-opératoire (évaluation et prise en charge de la douleur, respect de l’équilibre glycémique, protocoles d’introduction de bêta bloquants/statines chez les patients à risque, respect des seuils transfusionnels, monitorage biologique et hémodynamique adéquats…) (Ausset S et Coll. Quality of postoperative care after major orthopedic surgery is correlated with both long-term cardiovascular outcome and troponin Ic elevation. Anesthesiology. 2010;113:529-40). Ce programme d’EPP est multiprofessionnel, peuvent impliquer les équipes médicales d’anesthésie-réanimation, de cardiologie, voire les équipes de chirurgie, et les équipes soignantes : IDE et cadre des services d’hospitalisation, et les infirmier(e)s anesthésistes (IADEs). La principale difficulté étant de sélectionner une population homogène à risque présentant un % suffisamment élevé de troponine positive. 5 III- CHEMIN CLINIQUE Les équipe d’AR et de cardiologues devront mettre en place de façon commune des protocoles de prise en charge pré et post opératoire chez les patients à risque cardiaque opérés. Ils devront préciser les patients et chirurgie éligibles, les différentes stratégies, les coordonnées téléphoniques des différents acteurs. Ensuite, il faudra décrire les différentes étapes de prise en charge des patients éligibles (patient à risque avant l’opération, ou patients présentant une complication telle qu’une élévation de troponine). Il faudra préciser un bilan de mise en place de ce programme : nombre de patient inclus, déviation au protocole, indicateurs de résultats. 6 IV REVUE DE MORBIMORTALITE Dans le cadre d’une revue de morbi mortalité du service, les dossiers de patients ayant présentés une complication cardiovasculaire postopératoire, un examen spécialisé non justifié, une difficulté de prise en charge, un évènement peropératoire… ont été analysés et doivent faire l’objet d’un compte rendu et d’une mesure correctrice éventuelle. Il est souhaitable que lorsque ces dossiers sont analysés, les cardiologues soient présents. 7 Annexe 1 : calcul du score de Lee Clinique Score de risque cardiaque de Lee Facteur de risque Coronaropathie 1 point définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif Insuffisance cardiaque 1 point définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire radiologique Antécédent d’accident vasculaire cérébral 1 point ischémique ou d’accident cérébral ischémique transitoire Diabète sous insulino-thérapie Insuffisance rénale chronique définie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L) 1 point 1 point 8 Annexe 2 : Estimation de la capacité à l’effort par l’interrogatoire 9 Annexe 3 : Classification NYHA : 10 Annexe 4 : Indication d’un ECG préopératoire Risque patient Risque chirurgical Faible Intermédiaire Majeur Faible Non non à discuter Intermédiaire à discuter si âge ≥ à discuter si âge ≥ faire 50 ans 50 ans Majeur Faire faire faire 11 Annexe 5 : Algorithme de prise en charge tel que proposé dans les recommandations SFAR/SFC de 2011 (se référer au texte de la RFE pour plus de détails) 12 Annexe 6 : Exemple de feuille de liaison permettant le partage des informations entre l’anesthésiste-réanimateur et le cardiologue 13 Fiche évaluative du programme d’EPP Titre du programme DPC : ………………………………………………………… Méthode EPP réalisée : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Résultats succincts : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Mesures d’amélioration : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Difficultés, satisfaction : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Nom du participant : ………………………………………………………………………………… Prénom du participant : …………………………………………………………………………….. Adresse mail : …………………………………………………………………................................ N° RPPS ou ADELI : ………………………………………………………………………................ 14
