Programme de DPC : Prise en charge du patient à risque cardiaque

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Programme de DPC :
Prise en charge du patient à risque cardiaque opéré en
chirurgie non cardiaque
Partie Evaluation des Pratiques Professionnelles
Ce programme de DPC est composé de trois étapes :
1) Appropriation du Référentiel SFAR (http://www.sfar.org/article/677/prise-en-
charge-du-coronarien-qui-doit-etre-opere-en-chirurgie-non-cardiaque-rfe-2010) et
participation à la session thématique dédiée lors du Congrès SFAR 2013 - Vendredi
20 septembre 2013 I 16h30 - 18h I Salle 342AB - Niveau 3
2) Mise en place d’un programme d’EPP sur le thème de ce programme de DPC au
sein de l'établissement : audit, chemin clinique, RMM ou suivi d’indicateurs (voir ci-
dessous)
3) Mise en place d’actions correctives évaluées : envoi d'une fiche résumant la mise
en place du programme d’EPP et les actions correctrices qui en découlent à
[email protected]. Cette fiche évaluative du programme d’EPP se trouve à la fin de
ce document.
Comment vous inscrire et vous faire financer ce programme de DPC ? Suivez
ce lien : http://www.cfar.org/index.php/dpc/catalogue-dpc/113.html
Pour valider la partie EPP du programme de DPC, vous avez de nombreuses
possibilités : vous pouvez choisir la méthode de votre choix parmi toutes les
méthodes d’EPP validées, et la décliner sur la thématique du patient à risque
coronarien opéré en chirurgie non cardiaque.
Nous vous donnons ci-dessous quelques exemples de méthodes que vous pouvez
choisir :

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I- EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE
Le clinicien peut choisir d’utiliser la grille d’audit ci-dessous, en référence avec le
référentiel SFAR-SFC. Il le remplit de façon collective en ce qui concerne les
critèeres de structures, puis le remplit pour une vingtaine de dossiers de patients
pour les critères de pratique.
Ce premier tour d’audit permettra de donner un premier diagnostic.
L’équipe travaillera alors a partir du référentiel SFAR-SFC de 2011 et des résultats
du premier tour d’audit, pour refaire cet audit plusieurs mois plus tard et montrer que,
à travers quelques mesures d’amélioration, elle a pu améliorer la prise en charge de
ces patients.
Grille d’audit (cette grille peut être modifiée)
A. Identification au niveau de la structure ou de l’établissement de soins.
(à remplir en équipe une seule fois)
oui
non
Critère 1 : Le dossier d’anesthésie
Il existe une place spécifique dans le dossier d’anesthésie du patient permettant
d’évaluer le risque cardiaque du patient opéré d’une chirurgie non cardiaque
1-1/ Pour le score de Lee clinique (annexe 1)
1-2/ Pour la capacité à l’effort (annexe 2),
1-3/ Pour évaluer la dyspnée (annexe 3)
1-4/ Pour évaluer le risque lié à la chirurgie
Critère 2/ Les avis cardiologiques :
2-1/ Il existe une liste avec téléphone des correspondants ayant validé
ou connaissant le protocole institutionnel de prise en charge des
patients coronariens opérés d’une chirurgie non cardiaque
2-2 Il existe une feuille de liaison validée pour les avis cardiologiques
spécialisés est disponible en consultation (exemple annexe 4)
2-3/ Un algorithme décisionnel doit être disponible en consultation
(exemple annexe 5)
Critère 3 : Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM)
Il existe une RMM dans la structure permettant de discuter entre autre
les complications cardiovasculaires périopératoires, avec un accès pour
les anesthésistes-réanimateurs et les cardiologues.

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B. Identification de critères d’évaluation des pratiques au niveau du dossier
du patient
(à remplir pour chacun des dossiers sélectionnés):
Patient # ….. (remplir un tableau par patient pour une 20aine de dossiers)
oui
non
NA
Critère 4 : Evaluation préopératoire lors de la consultation d’anesthésie :
4-1/ Le score de Lee clinique est renseigné dans le dossier
d’anesthésie. (annexe 1)
4-2/ La tolérance à l’effort est renseignée dans le dossier
d’anesthéise (annexe 2)
4-3/La recherche de symptômes d’angor est renseignée sur le
dossier d’anesthésie (annexe 3)
Critère 5 : Demande d’avis spécialisé auprès du cardiologue :
 Si un avis cardiologique est demandé, le double du
support écrit d’information (feuille de liaison ou courrier
spécifique) est-il renseigné ?
 Si un avis cardiologique est demandé, l’avis du
cardiologue est il archivé dans le dossier d’anesthésie ?
Critère 6 : Les examens préopératoires :
Critère 6-a/ L’ECG préopératoire
L’ ECG préopératoire : est-il réalisé en fonction des
recommandations (indications) (annexe 6) ?
Critère 7 : Traitements préopératoires à visée prophylactique :
7-a/ Si le patient prend un beta bloquant, la fréquence cardiaque
de repos est elle dans la cible, c’est-à-dire entre 50 et 65
battements par minute ?
7-b/ En cas de traitement chronique par -bloquant ou statine,
ceux-ci sont-ils continués en préopératoire ?
Critère 8 : Période post-opératoire :
8-a/ Si le risque évalué par le score de Lee clinique est > ou égal
à 2 et la chirurgie est à risque intermédiaire ou majeure, un
dosage de troponine postopératoire est réalisé

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II- EXEMPLE D’INDICATEURS
Le suivi de ces indicateurs se fera selon la méthode décrite par la HAS
(http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_438156).
Ce suivi d’indicateurs sera régulièrement analysé par l’équipe qui mettra en place
des mesures correctrices si besoin.
1- Evaluation préopératoire :
Si vous avez un dossier d’anesthésie informatisé, et si le score de Lee est
disponible, vous pouvez choisir de suivre l’indicateur suivant :
% de patients vu en Cs d’anesthésie avec le score de Lee renseigné
(calculé par le nombre de patients avec un score de Lee renseigné / le nombre de
patients vus en consultation). L’informatisation devrait permettre d’obtenir cette
donnée de façon automatisée, avec une fréquence d’échantillonnage à determiner
en fonctrion des équipes (/ mois, / 3mois….)
2- Pertinence des avis spécialisés :
Il est recommandé d’envoyer en consultation les patients pour lesquels un
avis est utile, c’est-à-dire soit parce qu’une information complémentaire a été
produite, soit parce qu’une modification de prise en charge a été apportée.
Il est donc proposé de suivre les 2 indicateurs suivants:
- Nombre d’avis spécialisés demandés
- % des avis cardiologiques qui ont entraîné une modification de
thérapeutique préopératoire, ou une modification de la stratégie pré, per
ou postopératoire, ou identifié un risque spécifique
3- Prise en charge postopératoire :
L’indicateur suivant peut être mesuré :
% de patients présentant une troponine I positive dans une population
ciblée à risque.
Chacune des équipes doit :
- Cibler une population homogène à risque, par exemple, les patients opérés
d’une chirurgie prothétique de hanche (Ausset S et Coll. Cardiac troponin I release
after hip surgery correlates with poor long-term cardiac outcome. Eur J Anaesthesiol.
2008;25:158-64.), les patients opérés d’une fracture de l’extrémité supérieure du

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fémur, les patients opérés de chirurgie vasculaire aortique …(chacun
détermine cette population en fonction de son environnement professionnel),
- Réaliser systématiquement un dosage de troponine chez ces patients
- Mesurer et de suivre le % de ces patients qui présente un dommage
myocardique postopératoire (déterminé pat un dosage de troponine
détectable).
- Surveiller ce tau et mettre en place des mesures correctrices visant à le
stabiliser ou le diminuer.
A titre d’exemple, dans la littérature, il y a entre 20 et 30% des patients opérés
en orthopédie en urgence pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur qui
présentent une élévation de troponine postopératoire (Fisher AA, et Coll
Elevated serum cardiac troponin I in older patients with hip fracture: incidence
and prognostic significance. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:1073-9.).
Les différentes équipes peuvent alors mettre en place des programmes
qualité, en n’oubliant pas de communiquer avec les équipes médicales et
soignantes sur la méthodologie et les résultats, et de mesurer l’impact sur le
suivi de cet indicateur. Il est aussi possible de suivre la durée de séjour
hospitalier, ou la mortalité à court et long terme (3 mois, 6 mois et 1an).
Les programmes qualité d’amélioration des pratiques professionnelles sont
basés sur la stratification préopératoire dans le cadre de l’adhésion aux
recommandations, la prise en charge pré, per et post-opératoire (évaluation et
prise en charge de la douleur, respect de l’équilibre glycémique, protocoles
d’introduction de bêta bloquants/statines chez les patients à risque, respect
des seuils transfusionnels, monitorage biologique et hémodynamique
adéquats…) (Ausset S et Coll. Quality of postoperative care after major
orthopedic surgery is correlated with both long-term cardiovascular outcome
and troponin Ic elevation. Anesthesiology. 2010;113:529-40).
Ce programme d’EPP est multiprofessionnel, peuvent impliquer les équipes
médicales d’anesthésie-réanimation, de cardiologie, voire les équipes de
chirurgie, et les équipes soignantes : IDE et cadre des services
d’hospitalisation, et les infirmier(e)s anesthésistes (IADEs).
La principale difficulté étant de sélectionner une population homogène à
risque présentant un % suffisamment élevé de troponine positive.