Les approches thérapeutiques selon Winnicott

Les approches
thérapeutiques selon
Winnicott
Dr Nicolas de Coulon
SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013
4 thèmes :
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1. La relation mère – enfant comme
paradigme
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
3. L’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
4. Les approches corporelles: holding
et handling
31 octobre 2013
thèmes 1 et 2 :
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1. La relation mère – enfant comme
paradigme
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
Déclinaison de chaque thème :
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1. Enjeu
2. Connaître Winnicott
3. Développement
4. A retenir pour notre clinique
5. Illustrations
6. Pour en savoir plus
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Qui connaît déjà Winnicott ?
Considérations préliminaires:
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Ça a l’air simple mais c’est complexe
C’est un thérapeute (psychanalyste)
d’adultes qui vous parle.
A nous de traduire dans notre langage,
sachant que Winnicott a inventé son
vocabulaire
Suivons sa créativité
1. La relation mère – enfant
comme paradigme
1. Enjeu
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Une « psychologie » à 2, et non à 1
La dyade (en comparaison du triangle
freudien), modèle d’une relation de type
mère - enfant dans les soins psychiques
L’importance de l’environnement et des
premières relations
La métaphore des soins maternels
La formule des soins : traumatisme=gel
thérapie=dégel
2. Connaître Winnicott
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Donald Woods Winnicott, pédiatre et psychanalyste anglais 1896 –
1971
Enfance (très) heureuse à Plymouth, père notable, importance de
l’environnement féminin : ses 2 sœurs aînées, Woods…, trace d’une
dépression maternelle
Cambridge, fracture de la clavicule qui le décide à devenir médecin,
1ère guerre mondiale: chirurgien sur un destroyer
Une capacité incroyable à faire le clown et à « enchanter » les enfants
(talent familial) l’oriente naturellement vers la pédiatrie. Il sera pédiatre
à l’hôpital des enfants de Paddington Green de 1923 pendant…40 ans!
Incapable de se souvenir de ses rêves, il tombe sur l’Interprétation des
rêves, grâce à un commentaire du suisse O.Pfister …
3. Développement
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Importance de la préoccupation maternelle
primaire
La mère suffisamment bonne (good inough)
Le rôle de l’environnement premier
Une théorie de la régression (cf. 4 thème)
L’enfant exerce une certaine destructivité
que la mère supporte, intègre, transforme
e
La préoccupation maternelle primaire
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position psychique normale de la mère dans les semaines
qui précèdent et suivent la naissance: la mère est centrée
sur (préoccupée par) son enfant, dans un retrait bien
tempéré par rapport aux autres soucis
La santé psychique et physique du bébé dépend de la
capacité de la mère à endosser cette position pendant le
temps de la dépendance absolue. Il peut alors développer
un sentiment d’être soi (Self), un sentiment continu
d’exister
Les auteurs post-winnicottiens insistent sur le rôle du père
qui entoure la mère pour lui permettre d’occuper cette
position psychique
La mère suffisamment bonne
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
la mère suffisamment bonne est celle qui éprouve
spontanément cette préoccupation primaire et peut
accompagner l’enfant dans son évolution de la
dépendance absolue à la dépendance relative, puis vers
l’autonomie. Dans ce sens, elle est donc « relativement
défaillante » et surtout pas « toute bonne »
Elle n’a pas la nécessité d’ « empiéter » sur la sphère de
l’enfant pour assouvir ses propres besoins ou désirs. Au
contraire, elle va à la rencontre des besoins de son bébé
qu’elle devine
Il existe donc des pathologies de l’ « empiétement »,
formes de traumatisme précoce
Le rôle de l’environnement premier

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
A la différence des psychanalystes qui l’ont précédé (S.
Freud, M. Klein etc.), Winnicott a donné une importance
fondamentale à l’environnement, dont font évidemment
partie la mère, le père et les premiers objets d’amour dans
leur implication physique et psychique. Leur comportement
n’est pas indifférent
A partir de W., il est possible de donner de l’importance
aux facteurs externes, tant bons que nocifs sans pour
autant considérer le sujet comme simple victime
L’environnement est aussi bien physique que psychique
Winnicott : le premier « écologiste » de la psychè !
Une théorie de la régression
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
La régression à un état de dépendance peut
prendre place dans le cadre du traitement comme
moyen de revivre un trauma que le patient n’a pas
encore vraiment vécu car il n‘a pas pu en inscrire
psychiquement l’expérience. Ce trauma a
correspondu à une défaillance de l’environnement
La régression est la marque d’un retour à une
ancienne étape de développement, revécu par
exemple d’expériences précoces et non verbales
Le patient doit avoir suffisamment confiance dans
son thérapeute ou analyste
La destructivité de l’enfant

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
Dans sa description de l’agressivité primaire du
nourrisson, W. utilise les termes d’agressivité instinctive et
d’amour oral. Il souligne que l’on peut en observer (et la
mère sentir) les aspects cruels, blessants, dangereux.
Mais ceci survient (à la différence des théorie de M.Klein)
sans intention, par hasard. Il soutient l’existence d’un « self
primitif impitoyable (ruthless) » qui doit pouvoir s’exprimer
pour évoluer vers le self capable de sollicitude
Si le bébé est obligé de dissimuler son self cruel parce que
l’environnement ne peut pas tolérer son agressivité, il va
devoir se dissocier – c’est-à-dire ni s’intégrer ni se
reconnaître - et qu’il va se cliver
Cette constellation reprend corps dans le traitement
analytique, par ex. sous la forme difficile pour le
thérapeute de « la haine dans le contre-transfert »
4. A retenir pour notre clinique
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Comme la mère: Importance d’un intérêt sincère (d’une
préoccupation) pour le malade; le tact et la patience sont
de mise. Les soins doivent aller à la rencontre des besoins
du patient
Pas comme la mère: Même si le patient le pense, le
thérapeute n’est pas la mère. La métaphore des soins
maternels n’est pas applicable directement. Le
dévouement sans limite n’est pas suffisamment bon, il veut
être tout bon ou trop bon
L’environnement des soins est primordial; le thérapeute en
est responsable : Tous les aménagements physiques en
font partie
Les sentiments négatifs (la haine) font partie du traitement
5. Illustrations
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Le cas classique de Margaret Little, patiente de
Winnicott
Nos cas cliniques
6. Pour en savoir plus
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Denys Ribas : Donald Woods Winnicott, coll
Psychanalystes d’aujourd’hui, PUF, 2000
Winnicott : La préoccupation maternelle primaire in De la
pédiatrie à la psychanalyse, Payot, 1969
W : La haine dans le contre-transfert, idem
W : Le passage de la dépendance à l’indépendance dans
le développement de l’individu in Processus de maturation
chez l’enfant Payot 1970
Margaret Little : Mon analyse avec Winnicott (1985),
Nouvelle revue de psychanalyse no 33, 1986
2. Le jeu et l’utilisation de
l’objet
2. Le jeu et l’utilisation de
l’objet
1. Enjeu
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
Freud disait « aimer et travailler »; Winnicott ajoute
« jouer et créer » comme réalisation psychique de
base, porteuse de sens et de vie. C’est devenu
une idée très importante dans le domaine
thérapeutique
Les thérapeutes d’enfants jouent mais les autres
aussi veulent jouer. C’est à la mode mais
attention: Il y a jouer et jouer : playing n’est pas
game !
Et s’il faut devenir « medium malléable », ce n’est
pas facile!
2. Connaître Winnicott
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
Au Paddington Green, sa consultation du mercredi va
évoluer d’une clinique pédiatrique à celle d’un psychiatre
d’enfants rompu à la psychanalyse, son génie en plus. Voir
la Consultation thérapeutique
En 1923, il commence aussi une psychanalyse (de 10 ans)
avec J.Strachey, connu pour sa traduction complète de
Freud en langue anglaise
En 1926, arrivée de M.Klein à Londres. Winnicott
commence une supervision avec elle en 1935 et fait une
2e analyse avec une de ses disciples, J. Riviere
1935 1er article important de Winnicott sur la défense
maniaque où son originalité entre Freud et M.Klein
commence déjà à se profiler
3. Développement
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Le jeu en tant que porteur de sens : playing n’est
pas game
Du jeu chez l’enfant au jeu chez l’adulte
Squiggles
Fonction clinique du jeu
L’utilisation de l’objet
Playing n’est pas game !
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Winnicott ne valorise pas le jeu avec des règles rigides
préexistantes (game). De plus, il établit une distinction
marquante entre la signification du substantif « play » (le
jeu) et la forme verbale « playing » (jouer, l’activité de jeu,
le jeu en train de se faire)
C’est le playing qui a de la valeur et renforce le sentiment
d’exister. Il permet la distinction entre jeu créatif et jeu
compulsif.
Le plaisir de jouer est un signe de santé chez l’enfant qui
grandit
W. met l’accent sur la manière dont un individu utilise le
jeu afin de faire ses propres expérience et de les
communiquer
Du jeu chez l’enfant au jeu chez l’adulte

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
Le plaisir de jouer est un signe de santé chez l’enfant qui
grandit
W. l’a repéré dans sa pratique, d’abord avec le jeu de la
spatule puis avec le squiggle (gribouillis). Il l’observe puis
le met en action dans ce qu’il appelle une situation établie
qui deviendra le setting (ou le cadre)
Ceci est parfaitement valable avec les adultes sauf que
« les choses sont plus difficiles à décrire quand le matériel
apporté par le patient apparaît surtout en termes de
communication verbale »
Squiggles
Fonction clinique du jeu
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
Transposée sur le plan thérapeutique, la capacité
de jouer est à la fois un moyen et une réalisation;
à travers le jeu, l’espace symbolique est atteint et
peut se (re-)constituer.
« là où le jeu n’est pas possible, le travail du
thérapeute vise à amener le patient d’un état où il
n’est pas capable de jouer à un état où il est
capable de le faire »
L’espace de jeu est plus important que
l’interprétation
L’utilisation de l’objet
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
Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du
« jeu » (de l’enfant) est véritablement agressive et
destructrice. En attaquant, il va utiliser l’autre comme un
objet. C’est pourquoi l’environnement doit survivre à la
destructivité.
Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse
« utiliser ». Cela signifie qu’il reste plus ou moins le même
et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne
rejette pas.
La mère qui n’est pas suffisamment bonne ne survit pas
ou se venge. Ceci entrave le développement émotionnel
du bébé, c’est un empiétement avec les risques
d’évolution vers un « faux self » ou une tendance antisociale
4. A retenir pour notre clinique
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Jouer de façon créative n’est pas facile; certains
patients n‘y arrive pas et c’est un des premiers
objectifs que de le leur permettre ne serait-ce qu'à
minima; c’est aussi le but le plus ambitieux.
Le véritable thérapeute est capable de se laisser
utiliser à la façon d’un « medium malléable » qui
sera chaque fois un peu différent en fonction des
besoins de tel ou tel patient
Puis-je jouer? Pouvez-vous jouer?
5. Illustrations
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Nos cas cliniques
Se cacher est un très grand plaisir mais ne pas
être trouvé est une catastrophe
6. Pour en savoir plus
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Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et
réalité (1971),Gallimard 1975
W: L’utilisation de l’objet et le mode de relation à
l’objet au travers des identifications, Jeu et réalité
W: La consultation thérapeutique et l’enfant,
Gallimard, 1971
de Coulon Nicolas (2005): L’équation ludique in
Tribune psychanalytique, no 6, Ed. de l’Aire
Les approches
thérapeutiques selon
Winnicott
Dr Nicolas de Coulon
SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013
4 thèmes :




1. La relation mère – enfant comme
paradigme
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
3. L’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
4. holding et handling
14 novembre 2013
Thèmes 3 et 4 :
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3. l’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
4. holding et handling
Déclinaison de chaque thème :
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1. Connaître Winnicott
2. Enjeu
3. Développement
4. A retenir pour notre clinique
5. Illustrations
6. Pour en savoir plus
3. L’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
3. L’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
1. Connaître Winnicott
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Pendant la 2e guerre mondiale, à Londres, au milieu des
bombardements, les « Controverses » entre les partisans de
Mélanie Klein et ceux de Anna Freud font rage. Winnicott se tient
solidement à l’intersection, empêche une scission de la Société
Britannique de Psychanalyse et représente ainsi le « Middle
group »
Il devient aussi psychiatre consultant pour l’évacuation à la
campagne des enfants de Londres menacés par les
bombardements. Il observe ainsi les effets des séparations
familiales et supervise les traitements de petits délinquants. Il
peut alors développer ses idées sur la « tendance antisociale »
Il y travaille avec une assistante sociale psychiatrique qui
deviendra sa seconde femme, Clare Britton
2. Enjeu
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L’objet transitionnel est maintenant connu de tous alors
qu’il était passé inaperçu (ou difficile à percevoir) pour des
générations de parents (comme la sexualité infantile) !
La véritable importance n’est toutefois pas dans le doudou
mais bien dans l’espace transitionnel qui est fondamental
pour l’autonomie psychique
Il se prolonge dans l’art et la culture dont nous avons tous
un impérieux besoin.
Quelle est son importance thérapeutique?
3. Développement
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L’objet transitionnel
L’espace potentiel
Les phénomènes transitionnels
Le paradoxe du trouvé-créé
L’objet transitionnel
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L’objet auquel l’enfant s’attache au point d’en avoir
besoin pour se calmer (la poupée spéciale, le
chiffon, la couverture, le pouce, la mère…)
Permet la distinction entre le dedans et le dehors,
en étant justement ni dedans (me) ni dehors (not
me)
Qualifiée donc de 1ère possession non-moi = à moi
mais pas de moi
L’espace potentiel
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L’aire hypothétique (appelée aussi aire intermédiaire) qui
existe (mais ne peut pas exister) entre le bébé et l’objet
(primaire = la mère)
Elle émerge à la sortie de la fusion avec l’objet (un bébé,
ça n’existe pas!), pendant la phase de répudiation
(séparation) de l’objet (comme n’étant pas moi)
Cet espace potentiel n’est ni dedans (dans la réalité
psychique) ni dehors (dans le monde extérieur, en dehors
du contrôle magique)
En font partie : jouer (le jeu en train de se faire), créer (la
créativité à l’œuvre), l’expérience culturelle (plus que la
culture en soi), l’expérience de la psychothérapie ou
psychanalyse
Les phénomènes transitionnels
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Définition encore plus globale : Ces phénomènes
portent sur une dimension vitale qui n’appartient ni
à la réalité interne ni à la réalité externe et qui
aboutira à la symbolisation
Les phénomènes transitionnels sont porteurs du
jeu et de la créativité
Ils permettent de passer du stade de la
dépendance absolue à la dépendance relative en
s’appuyant sur l’illusion, la proto-symbolisation,
l’utilisation de l’objet
Ils ouvrent sur l’expérience culturelle
Le paradoxe du trouvé-créé
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Le bébé crée l’objet (primaire = la mère) mais l’objet était
là en attendant d’être créé
Ceci signifie que, dans son omnipotence, le bébé peut
sentir/croire qu’il a lui créé la mère; la mère doit maintenir
l’illusion et ne jamais lui demander: l’as-tu crée ou l’as-tu
trouvé?
Il faut accepter que ce paradoxe demeure non résolu, ce
qui permet le maintien de l’aire d’illusion qui est justement
la précondition de la transitionnalité
4. A retenir pour notre clinique
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Le parent, la mère suffisamment bonne, respecte l’objet
transitionnel, ne le perd pas, ne le lave pas (trop souvent),
n’interroge pas sa nécessité
Le thérapeute va chercher ce qui fonctionne comme objet,
aire, phénomènes transitionnels avec son patient et le
respecter, tant que c’est nécessaire puisqu’il perd son
utilité concrète pour être relayé par des éléments de plus
en plus symboliques
L’utilisation des médiums divers dans les soins qui
peuvent prendre une grande valeur transitionnelle:
approches corporelles, activités créatrices…tout ce qui est
bon pour la symbolisation
6. Pour en savoir plus
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Winnicott : Objets transitionnels et phénomènes
transitionnels. Une étude de la première
possession non-moi (1951) in De la pédiatrie à la
psychanalyse, Payot, 1969
Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et
réalité (1971),Gallimard 1975
4. Holding et Handling
1. Connaître Winnicott
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Winnicott prend comme psychanalyste de plus en plus d’adultes
en traitement. Il ne se contente pas de cas faciles mais va ouvrir
là-aussi une voie de pionnier en proposant des cures à des
patients très perturbés que nous appelons maintenant borderline
ou états-limites
Il parle et écrit beaucoup, dans un style inimitable, ce qui permet
une confrontation avec ses contemporains (qui n’étaient pas
toujours d’accord avec lui, loin s’en faut) ,et surtout une reprise
de ses propositions dans la psychanalyse contemporaine et les
thérapies qui en découlent. Aucun auteur anglo-saxon n’a autant
influencé la psychanalyse française par exemple (actuellement
rattrapé par Bion!)
2. Enjeu
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Winnicott a aussi créé-trouvé le terme de holding pour
décrire la façon dont une mère – suffisamment bonne tient (bien, fermement et doucement à la fois) son bébé et
de handling pour la façon dont elle le manipule.
Nous l’utilisons de plus en plus pour parler de la façon de
nous occuper (bien) de nos patients, en particulier les plus
démunis, ceux qui ont besoin d’être « portés »
Ce thème nous conduit aussi à revisiter la question de la
régression à la dépendance dans la psychanalyse. Aucun
progrès décisif n’est possible sans ce passage douloureux
pour patient et thérapeute
Les approches corporelles s’en inspirent souvent : packs,
massages relaxants, relaxation…
3. Développement
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Dépendances
Une théorie de la régression
Holding ou environnement contenant ou tenue ou
portance
Handling
(Les packs, une application)
Dépendances
dialectique intéressante avec les addictions
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Pour Winnicott, la dépendance réelle du bébé de
son environnement est déterminante pour son
développement émotionnel. Hilflosigkeit de Freud,
état de détresse, désaide. There is no such thing
like a baby
Il établit 3 stades : 1) la dépendance absolue 2) la
dépendance relative 3) vers l’indépendance – ce
qui signifie que personne ne parvient à une
indépendance totale; c’est une illusion, pathogène
Une théorie de la régression
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La régression à un état de dépendance peut
prendre place dans le cadre du traitement comme
moyen de revivre un trauma que le patient n’a pas
encore vraiment vécu car il n‘a pas pu en inscrire
psychiquement l’expérience. Ce trauma a
correspondu à une défaillance de l’environnement
La régression est la marque d’un retour à une
ancienne étape de développement, revécu par
exemple d’expériences précoces et non verbales
Le patient doit avoir suffisamment confiance dans
son thérapeute ou analyste
Holding ou
Environnement contenant
ou tenue ou portance
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Environnement de la préoccupation maternelle
primaire; physiologie et psychologie ne sont pas
encore vraiment séparées. Suppose une fiabilité non
mécanique (le « nourrissage » ne suffit pas) mais
affective
Le Holding protège des blessures, prend en compte la
sensibilité du bébé, implique une continuité de soins,
jour et nuit, s’adapte en permanence aux
transformations, devient donc de moins en moins
nécessaire
Il permet la continuité du sentiment d’existence,
permanence du Self; à l’opposé se trouve la réaction
(à un empiètement) qui interrompt ce sentiment
(trauma)
Handling
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Pour Winnicott, la manière de prendre et de
manipuler le bébé fait partie intégrante du Holding
Ceci inclut le plaisir de la mère à s’occuper, à tenir
son bébé = une expression de son amour : pour
que la psyché habite le soma = personnalisation
Comment « prendre » le patient, une métaphore
très proche du corps.
Intégration psychosomatique
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Le holding et le handling suffisamment bons
permettent l’intégration psychosomatique et la
constitution d’un vrai self
Dans la thérapie, ils permettent au patient de
remettre en mouvement les aspects gelés (clivés,
non symbolisés), de renoncer au faux self
L’utilisation de l’objet
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Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du
« jeu » (de l’enfant) est véritablement agressive et
destructrice. En attaquant, il va utiliser l’autre comme un
objet. C’est pourquoi l’environnement doit survivre à la
destructivité.
Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse
« utiliser ». Cela signifie qu’il reste plus ou moins le même
et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne
rejette pas.
La mère qui n’est pas suffisamment bonne ne survit pas
ou se venge. Ceci entrave le développement émotionnel
du bébé, c’est un empiétement avec les risques
d’évolution vers un « faux self » ou une tendance antisociale
LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
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Définition :
Approche psycho-corporelle, dérivée de
l'hydrothérapie, utilisée à des fins thérapeutiques pour des patients
présentant des décompensations psychiatriques sévères et/ou
invalidantes.
Technique : Il s'agit d'envelopper le patient dans des draps et des
linges humides et glacés qui se réchauffent rapidement par la chaleur
du corps du patient (vasodilatation périphérique réactionnelle) et
procurent ensuite un sentiment de bien-être au moins équivalent à un
bain chaud. La séance dure 45 minutes à 1 heure. Les soignants
(habituellement deux personnes, si possible un médecin et un
infirmier) demeurent aux côtés du patient.
Objectifs :1.Contention : soutien intensif en vue d'une réunification
psychocorporelle dans les cas de désorganisation somato-psychique
grave.
2.Détente : qui peut être visée dans un deuxième temps et ne
s'obtient que progressivement.
3.Aide au réinvestissement corporel.
4.Réorganisation psychosomatique.
LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
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Mode d'action :La réaction physiologique provoquée
et l'utilisation d'un "médium" (enveloppement)
permettent l'établissement d'une relation de soins de
type "transitionnel" (Winnicott). L'évolution peut aussi
prendre une teinte psychothérapeutique.
Indications :Patients gravement perturbés,
habituellement psychotiques ou borderline, avec
lesquels l'entrée en relation verbale est problématique,
soit dans le cadre hospitalier, soit dans un cadre
intermédiaire (par exemple : Centre de Crise) ou
ambulatoire. A noter que l'utilisation des packs permet
habituellement de réduire la médication, neuroleptique
en particulier. Cette technique est utilisée
principalement pour les adultes, mais elle l'est aussi
pour les enfants, même petits et les personnes âgées.
LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
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Déroulement : Il existe plusieurs types de cures, les
plus fréquentes étant :
1.la contention : avec une série de packs
quotidiens pendant une période limitée dans les
moments de désorganisation extrême (important :
garder la plus grande permanence possible de
soignants, peu nombreux et toujours les mêmes).
2.La cure classique qui comprend deux à trois
packs par semaine sur une durée qui peut s'étendre
sur plusieurs mois, pouvant par exemple commencer
en hôpital et se poursuivre ambulatoirement
(important : la construction de la relation avec deux
thérapeutes mérite alors une supervision soigneuse
des éléments psychothérapeutiques mis en jeu).
4. A retenir pour notre clinique
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Il est très nécessaire de savoir « tenir » un patient,
de pratiquer le holding. Ceci peut se faire
physiquement ou verbalement mais se révèle
surtout dans l’attitude psychique du thérapeute
Divers « médium » peuvent aussi entrer en ligne
de compte (en premier lieu les approches
corporelles), l’ergo-,l’art-thérapie…
6. Pour en savoir plus
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Winnicott : La théorie de la relation parentnourrisson (1960) in Processus de maturation
chez l’enfant
de Coulon Nicolas : Les packs, une application
des idées de Winnicott en clinique psychiatrique
(1981). In L'Information psychiatrique, vol. 61,
no 2, pp. 175-192 (1985)
Winnicott portrait