Clôture de la fiche Suivi des Actions

Revue de morbi-mortalité en dialyse
Dr A Caillette-Beaudoin,
Anne Marie Marin
CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon
CALYDIAL : un établissement de
santé orienté insuffisance rénale (IRC)
Un centre de santé (IR « non terminale »)
160 patients dialysés dont 1/3 en centre, 1/3 en
autodialyse, 1/3 à domicile
– Patients « chroniques »,
– Dialysés jusqu’à la transplantation (25%) ou le
décès
– 50% de néphropathies diabétiques
– Moyenne d’âge : 70 ans (à vérifier)
Une équipe : 4 médecins néphrologues, 28 IDE
CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon
RMM
Une approche basée sur les RESULTATS
– Une réflexion collective
– Critiques constructives des pratiques professionnelles
En pratique : évaluation rétrospective systématique
– Des causes des décès
– Et/ou de certaines complications morbides des patients
d’un service ou d’un établissement
Répond à la Référence 41a du manuel de certification
V2 – 2007
CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon
Objectifs
Déterminer le caractère évitable ou non de
l’évènement indésirable et sa gravité
Identifier les défaillances
Rechercher une prise en charge alternative qui
aurait permis de prévenir cette complication
Ou agir sur les facteurs en cause
Pour diminuer la probabilité de récidive par la
mise en place d’actions correctives
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Méthode d’évaluation de la qualité des
soins selon Donabédian (1998)
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MISE EN PLACE EN DIALYSE
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Les nécessités de base
La volonté de l’équipe
Une méthodologie
Une organisation
– Règlement intérieur
– Médecin référent
– Planning de réunions
– Fiche de signalement et de suivi de
l’évènement
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Sélection des évènements
« sentinelles »
Un décès (tous?)
Certaines complications
– Les hospitalisations non programmées
– Les dysfonctionnements de la voie d’abord
– Les consultations aux urgences
– Les infections péritonéales
– Les débuts de dialyse en urgence
– Les échecs d’appel de greffe
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Fiche spécifique informatisée sur un
logiciel de gestion des connaissances
(Ardans Knowledge Maker)
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CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon
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Réunion MM
Participants
Choix animateur et
secrétaire
- L’ensemble des médecins
du service
- Invitation de médecins
experts au besoin
- Le personnel para médical
concerné (DP ainsi que HD)
sur invitation.
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SN-SFD
11.09.07 Lyon
Présentation du dossier
Discussion
Recherche des causes
Événement évitable ?
Oui

Actions
d’amélioration
Non
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
Dossier
classé
Événement évitable:
Oui
Médecin
responsable
Recherche de causes
et de solutions
Revue de bibliographie
Revue d’une procédure
Réunion MM:
Clôture de la fiche
Suivi des Actions
Décision d’actions
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SN-SFD
11.09.07 Lyon
065829
Signalement
Préparation
Réunion
Action
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Et après ?
Les dossiers sont anonymisés
Les feuilles d’émargements valorisent l’activité
RMM de chaque praticien
Rapport annuel transmis au président de CME
–
–
–
–
–
–
Nombre de réunions,
Nombre moyen de professionnels,
Nombre de dossier signalés, analysés,
Taux d’évitabilité,
Nombre d’actions correctrices proposées,
Nombre d’actions mises en œuvre.
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Année 2006 : bilan RMM
Patients
– 195 patients traités par HD (132) ou DP (63)
– Age moyen de 63,9 ± 15,7 ans (38 – 92)
– Lieu de traitement
HD centre : 67 ATD : 55
Domicile : 11
DP : 63
La durée moyenne de traitement 51,9 ± 105,4 mois
(HD : 66,4 ± 125,2
DP : 21,3 ± 16,3 mois)
RMM :
– 6 réunions
– 104 fiches de signalements
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Année 2006 : évènements
« sentinelles »?
104 évènements sentinelles (53 DP, 51 HD) chez 78 patients
(1/4 avec plusieurs évènements)
–
–
–
–
–
–
–
73  hospitalisations non programmées
4  hospitalisations programmées mais compliquées
6  péritonites en DP
8  consultations aux urgences
8  décès hors hospitalisation
4  dysfonctionnement KT HD
1  échec appel de greffe
Age moyen 72,8 ± 12,2 ans
Durée moyenne d’hospitalisation : 12,8 ± 11,8 jours (1 – 54)
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Année 2006: Evitabilité?
Évitable
s
Diagnostics
Cardio-vasculaires
Gravité
1
2
6/27
10
17
19/31
17
13
1/8
5
2
4/6
4
2
n = 27
Infectieux
n = 31
Rhumato
n=8
Inadéquation
épuration
n=6
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Année 2006 : des actions
correctives de trois types
1. Modifications de pratiques médicales
2. Action d’éducation des patients
–
–
Manipulation en DP des patients et des IDE
Programme d’éducation thérapeutique
(autosurveillance, diététique, …)
3. Actions de prévention
–
Programme de télémédecine : « style
intelligent » pour surveillance du poids et de la
PA des dialysés à domicile
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Année 2006 : actions correctives
Quelques exemples
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Cas 1 : un décès en HD
Homme de 66 ans éthylique, DIR
DP avril 2003 puis transfert en HD en février 2007
03/04/2007 : vomissement en fin de dialyse, inhalation, arrêt
cardiaque réanimé, laparotomie pour occlusion, péritonite sclérosante,
et décès le 05/04/2007
Analyse : EVITABLE
– Dd occlusif en dialyse : CAT ?
– Péritonites sclérosantes en DP ?
Action :
– Formation soins d’urgence en dialyse
– Scanner abdominal systématique pour tout patient transféré de DP
en HD avec trouble du transit
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Cas 2 : signalement itératif
Trois chutes avec fractures du col du fémur
Bibliographie
– Recherche des causes de chute des patients
dialysés :
Am J Kidney Dis 2005 jan ; 45 (1) : 148 – 53
- Parmi les causes : prescription des neuroleptiques
et antidépresseurs : hypotention orthostatique
Actions : « allègement » ordonnance
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Cas 3 : suivi des péritonites
Déclaration des infections péritonéales
Action :
– Recherche des causes
– Réévaluation systématique des manipulations
pratiques des patients ou des IDE du domicile
avec les infirmiers de DP.
Suivi des actions :
– Évolution du taux de péritonites
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Conclusion
La RMM, par une approche par les résultats,
permet
La mise en évidence de problèmes sous estimés,
L’amélioration des pratiques par la recherche des
causes évitables,
De renforcer la cohésion et le dynamisme de l’équipe
médicale,
De passer d’une culture de la culpabilité à la
responsabilité
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