La gestion de l`anémie des hémodialysés et la coopération entre

La gestion de l’anémie
des hémodialysés et la
coopération entre
professionnels de santé
M. DEBEUF, I GUERRY,I. LANDRU
CHG Bisson
LISIEUX
AFIDTN LYON MAI 2008
Rappel des 2 expérimentations
► Première
expérimentation de Janvier 2005 à
Février 2006.
► Deuxième expérimentation de Mi Octobre
2006 à Juin 2007.
évaluation de la situation clinique et diagnostic de situation: alertes du néphrologue toujours
présent dans la structure selon critères définis, et adaptation du poids sec. 1 visite obligatoire par
le néphrologue/patient/semaine.
vérification des critères biologiques: Recueil des résultats biologiques: Analyse avec sélection des
éléments pathologiques en fonction de “ zones d’alertes définies ”et signalisation pour adaptation des
traitements, classement des résultats sans particularité. Commentaires de ceux-ci au patient.
information sur la pathologie et le traitement
prescriptions d’examens dans le cadre d’un protocole:Doppler de FAV et fistulographie , doppler
des MI
tenue du carnet vaccinal, prescription et réalisation du vaccin selon protocole.
renouvellement de prescription à partir d’un protocole médical
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Formation des IDE
Cours théoriques en particulier sur gestion de l’anémie.
Acquisition des protocoles.
Apprentissage par compagnonnage.
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Algorithme de prescription et
modifications
► Prescription
initiale d’EPO IV par le médecin .
► Objectifs: Hb entre 11 et 13 grammes.
► Augmentation de dose: 1 fois toutes les 4
semaines de 25% environ si objectif non atteint
► Diminution de dose:
 25% si Hb >13Gr ,
 arrêt si Hb >14grammes et reprise quand Hb <12Gr
puis
 pour la seconde expérimentation, espacement et
diminution des doses sans arrêt De l’EPO.
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Le Fer
► Utilisation
de VENOFER si
► Ferritine <100µg/l et/ou CST<20%
► Arrêt du Fer si ferritine>500µg/l sans
syndrôme inflammatoire.
► 1 à 2 ampoules par semaine pendant 8 à
12 semaines
► Vitamine C si besoin.
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Mise en pratique
Recueil des biologies, analyse par les IDE
des résultats, de l’évolution et des
traitements.
► Proposition d’adaptation du traitement aux
médecins surtout pour EPO, prescription
autonome plus facile pour le Fer surtout
pendant seconde expérimentation.
►
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Les résultats: première expérimentation
Hb et Fer: % de patients à la cible
90
80
70
60
50
40
30
Hg>11gr
20
Hg>11gr(26)
Sat>20%
Sat>20%(26)
10
0
janv-05
févr-05
mars-05
avr-05
mai-05
juin-05
juil-05
août-05
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sept-05
oct-05
nov-05
déc-05
Les résultats: deuxième expérimentation
E volution du % de patients atteig nant les c ibles du bilan anémie
Hg> 11gr
100
S at> 20%
E P O < 18u/kg/s em/Hg
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
mars - avr-06 mai06
06
juin- juil-06 août- s ept06
06
06
oc t06
nov06
déc - janv- févr- mars - avr-07 maiAFIDTN
06
07 LYON
07 MAI
072008
07
juin- juil-07 août- s ept07
07
07
Etude statistique de la HAS
Etude sur la population des Hémodialysés en centre de Janvier 2004 à Juin 2007
Anémie et bilan martial
Normes
Nombre de
patients
Phase 1
Phase 2
Phase 3
Phase 4
Ecarts significatifs
Hémoglobine >=11
18
52,4 %
73,1 %
83,3 %
Ph 2 > Ph 1
81,9 % Ph 3 > Ph 1
Ph 4 > Ph 1
Coef de
saturation de
>=20
la
sidérophilline
18
68,8 %
69,8 %
65,1 %
76,4 %
ns
18
90,3 %
89,7 %
90,5 %
94,4 %
ns
18
90,7 %
88,9 %
91,3 %
96,5 %
ns
18
27,6 %
27,5 %
32,5 %
37,2 %
ns
Prescription
<200
d'EPO
Prescription
<18
d'EPO / Hg
Ferritine
[300-500]
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<5%
<1%
<1%
AFIDTN LYON MAI 2008
21/03/2008
21/01/2008
21/11/2007
21/09/2007
21/07/2007
21/05/2007
21/03/2007
21/01/2007
21/11/2006
21/09/2006
21/07/2006
21/05/2006
21/03/2006
21/01/2006
21/11/2005
21/09/2005
21/07/2005
21/05/2005
21/03/2005
21/01/2005
21/11/2004
21/09/2004
21/07/2004
21/05/2004
21/03/2004
21/01/2004
Suivi de l’Hémoglobine de 01/2004à 04/2008
Hb mensuelle de 9 patients
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
AY
BA
BU
DE
DO
GA
PA
SE
VE
Conclusions
► Effet
positif de la coopération ICP/médecin
puisque le pourcentage de patients
atteignant les cibles s’est amélioré.
► Impact du facteur temps?
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Conclusions 2
► Le
présent: expérimentation terminée faute de
moyens même si la HAS a recommandé la
poursuite de la coopération dans les sites
expérimentateurs. Les ICP poursuivent l’analyse
biologique et font des propositions thérapeutiques.
► Le futur proche: écriture d’un protocole plus
détaillé. EPP?
► L’avenir: Recommandations de la HAS et rapport
LARCHER?
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Recommandation HAS
Cette recommandation propose de favoriser le développement ces
nouvelles formes de coopération dans un objectif d’amélioration de la
qualité du système de santé grâce à :
• la rénovation de l’offre de formation, pour réduire le hiatus entre formation
médicale et paramédicale ;
• la refondation du cadre juridique de définition des professions, sur la base
d’un référentiel de missions et non plus uniquement d’actes prédéterminés ;
• la valorisation des coopérations à travers la rémunération ou les
perspectives de carrière ;
• la mise en oeuvre d’un dispositif d’accompagnement visant à garantir
l’intérêt et la qualité des nouvelles formes de coopération.
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Par ailleurs, cet axe d’évolution des professions de santé devra demain s’articuler
avec d’autres évolutions structurelles du système de santé liées, d’une part, à
l’évolution du rôle des patients, en particulier avec l’éducation thérapeutique, et,
d’autre part, à l’organisation des soins, notamment en ce qui concerne les soins
primaires et l’évolution des frontières entre secteur social, médico-social et
sanitaire.
Cette recommandation a établi l’intérêt des nouvelles formes de coopération
et plaide aujourd’hui pour une vraie politique de coopération entre
professionnels de santé. Il appartient donc maintenant à la décision publique
de mettre en oeuvre les conditions juridiques, économiques et de formation
nécessaires à la mise en oeuvre de cette recommandation.
La HAS souhaite sensibiliser et accompagner tous les acteurs concernés dans la
mise en oeuvre des nouvelles formes de coopération pour une meilleure prise en
charge des patients.
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