ÉQUIPE MOBILE DE DIALYSE PÉRITONÉALE ou comment intégrer le soin dans le parcours de vie ? Auteur : Dr Agnès CAILLETTE BEAUDOIN Médecin directeur à CALYDIAL Contexte et objectifs Notre expérience ÖÖ Les États Généraux du Rein ont mis en exergue la difficulté du parcours de soin en dialyse : complexe et contraignant ÖÖ 15 ans d’ancienneté en Équipe Mobile de Dialyse Péritonéale (EMDP) en région lyonnaise. ÖÖ Le choix de la DP par le patient est motivé essentiellement par le souci de rester au domicile et d’éviter la contrainte des transports en unité de soin ÖÖ Coordination étroite entre les acteurs professionnels hospitaliers (service de néphrologie) et acteurs libéraux (médecins traitants, infirmières, aidants) ÖÖ D’où la constitution par CALYDIAL d’une Équipe Mobile de Dialyse Péritonéale (EMDP) permettant le pilotage de son parcours de soin avec le patient et l’ensemble des acteurs concernés ÖÖ Astreinte infirmière médicalisée fonctionnelle 24/24h ÖÖ Télésurveillance au domicile du patient, permettant la réalisation de soins complexes en toute sécurité évaluation parcours de soins en dp •Personnalisé, organisé à domicile et coordonné de façon efficace ÖÖ 400 patients pris en charge depuis 15 ans (17 à 98 ans), •Éducation du patient à la technique de dialyse réalisée au domicile ÖÖ Le taux d’infection péritonéale (Tx IP) CALYDIAL par rapport au Registre de Langue Française de DP (RDPLF) : tend à s’améliorer d’année en année et plus faible que la moyenne nationale •Dialyse télésurveillée (depuis 2006) Application Aptelecare (société TMM Software) paramétrable et personnalisable depuis 2013 Associée à une astreinte infirmière 24/24h pour éviter les complications Tx IP Calydial •Intervention de l’hôpital-expert pour le bilan pré-transplantation et les replis en hospitalisation en cas de complications graves 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 34,35 21,34 36,52 33,39 33,15 40,62 56,07 76,46 33 33 32 31 40 38,44 RDPLF 37 1 infection péritonéale tous les 56 mois ÖÖ En 2013, + 50% d’activité de DP dont 45% avec assistance infirmière au domicile et 61% avec comorbidités multiples ÖÖ Taux d’hospitalisation mesuré à 5,14%, avec 0,8% liés aux complications DP Points de vigilance • Impossibilité de fonctionner sans coordination pluri-professionnelle (Médecin/Pharmacien/Assistante sociale/ Psychologue/ dietéticienne) formalisée en réunion hebdomadaire (traçabilité + diffusion aux professionnels) •Formation et évaluation régulière des professionnels (aspects techniques, relationnels, traçabilité, éducation...) indispensable •Mise en place de RMM et Suivi trimestriel d’indicateurs (Modalité, Age, Tx d’IP, Taux d’hospit, Nb sortie précoce (<3 mois) pour validation de l’EMDP conclusion •Systèmes de télésurveillance et d’astreinte 24/24 sécurisent et rassurent les patients et leurs aidants •Facilitation des partenariats inter-établissements avec les EHPAD et SSR du fait de la réactivité de l’EMDP (répondre à toutes leurs interrogations) •Baisse significative du taux d’hospitalisation et d’infection péritonéale (coût en baisse pour la collectivité) •Facilitation de la prise en charge pour l’hôpital (hospitalisations désormais toujours justifiées) •Satisfaction des usagers et du personnel