Le cancer du rein

JBH
santé
RéfleXions
RéfleXions
4
Crédits
FMC
par an
53
mai/juin
2012
Tome 9
Soins de support
Douleurs neuropathiques chroniques :
synthèse de le Société française
d'Etude et Traitement de la Douleur
Gynéco-onco
La grossesse après un cancer du sein ?
Le point en 2012
Savoir prescrire
Le Jevtana®dans le traitement
du cancer de la prostate métastatique
résistant à la castration
et après Taxotère
De l’information à la formation du spécialiste en médecine oncologique
Coordination scientifique :
Bernard Escudier
D o s s i e r
Le cancer
du rein
ISSN : 1767-655X

C O M I T É D E R É D A C T I O N E T D E L E C T U R E
Laurence ALBIGES, IGR, Villejuif
Jérôme ALEXANDRE, Cochin, Paris
Sami ANTOUN, IGR, Villejuif
Pierre BLANCHARD, IGR, Villejuif
Alberto BOSSI, IGR, Villejuif
Stéphane de BOTTON, IGR, Villejuif
Pierre Régis BURGEL, Cochin, Paris
Paul-Henri COTTU, Institut Curie, Paris
Julien DOMONT, IGR, Villejuif
Marine GROS GOUPIL, Bordeaux
Antoine HOLLEBECQUE, IGR, Villejuif
Pierre KHALIFA, Paris
Christophe MASSARD, IGR, Villejuif
Jacques MARGERY, Percy
Mansouria MERAD-TAOUFIK, IGR, Villejuif
Olivier MIR, St Vincent de Paul, Paris
Hélène de La MENARDIERE, Cochin, Paris
Thibaut de la MOTTE ROUGE, La Pitié, Paris
Florence RABILLON, Cochin, Paris
Olivia RIBARDIERE, IGR, Villejuif
Eric ZERBIB, Saint-Cloud
SOMMAIRE
3Edito —
—————————————————————————— Bernard Escudier
DOSSIER
Le cancer du rein
6Traitements médicaux en phase métastatique :
comment choisir en 2012 ? ———————— Alain Ravaud, Marine Gross-Goupil
9Les progrès de la chirurgie ————————————————— Arnaud Méjean
12 Place des traitements medicaux en adjuvant et neo-adjuvant
dans le cancer du rein ———— Julien Drai, Géraldine Pignot, Jean-Jacques Patard
16 Progrès attendus dans la prise en charge
thérapeutiques des mRCC ———————————————— Laurence Albiges
S o i n s d e s u p p o r t
19 Douleurs neuropathiques chroniques : synthèse de le Société française
d'Etude et Traitement de la Douleur ————————————— Erwan Treillet
Gy n é c o - o n co
22 La grossesse après un cancer du sein ?
Le point en 2012 ——————————— Paul Berveiller, Olivier Mir, Roman Rouzier
S av o i r p r e s c r i r e
26 Le Jevtana®dans le traitement du cancer de la prostate métastatique
résistant à la castration et après Taxotère ——————— Marine Gross-Goupil
11 A b o n n e m e n t
C O M I T É D ’ E X P E R T S
Jérôme ALEXANDRE, Hôtel Dieu, Paris
Mario DI PALMA, IGR, Villejuif
François GOLDWASSER, Hôpital Cochin, Paris
Jean-Louis MISSET, Hôpital St-Louis, Paris
Jean-Yves PIERGA, Institut Curie, Paris
Eric RAYMOND, Hôpital Beaujon, Paris
Laurent ZELEK, Avicenne, Bobigny
UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ
Les articles de “Réflexions en Médecine Oncologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent
en aucune façon la responsabilité de la Société éditrice. Aucun article publié dans ce numéro ne peut
être reproduit quels que soient la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.
Adhérent au CESSIM
COMITÉ SCIENTIFIQUE
Philippe ANRACT, Cochin, Paris
Marie-France AVRIL, Cochin, Paris
Daniel BRASNU,HEGP, Paris
Xavier BERTAGNA, Cochin, Paris
Jean-Yves BLAY, Lyon
Roland BUGAT, Centre Claudius Régaud, Toulouse
Charles CHAPRON, Cochin, Paris
Stanislas CHAUSSADE, Cochin, Paris
Bernard CORTET, Lille
Hervé CURÉ, Reims
Bertrand DOUSSET, Cochin, Paris
Nicolas DUPIN, Cochin, Paris
Daniel DUSSER, Cochin, Paris
Alexander EGGERMONT, IGR, Villejuif
Sylvie GISSELBRECHT, Institut Cochin, Paris
Loïc GUILLEVIN, Cochin, Paris
Aimery de GRAMONT, St Antoine, Paris
Martin HOUSSET, HEGP, Paris
Axel KAHN, Institut Cochin, Paris
David KHAYAT, La Pitié Salpêtrière, Paris
Jerzy KLIJANIENKO, Institut Curie, Paris
Jean LACAU-SAINT GUILLY, Tenon, Paris
Paul LEGMANN, Cochin, Paris
Jean-François MEDER, St Anne, Paris
Jean-Louis MISSET, St Louis, Paris
Françoise MORNEX, Lyon
Luc MOUTHON, Cochin, Paris
Stéphane OUDARD, HEGP, Paris
Philippe POURQUIER, Centre Bergonié, Bordeaux
Pascal PIEDBOIS, Henri Mondor, Créteil
Eric PUJADE-LAURAINE, Hôtel Dieu, Paris
Philippe ROUGIER, Ambroise Paré, Boulogne
Christian ROUX, Cochin, Paris
Michèle SALAMAGNE, Paul Brousse, Villejuif
Daniel SERIN, Avignon
Eric SOLARY, Dijon
Jean TREDANIEL, St Joseph, Paris
Jean Michel VANNETZEL, Hartmann, Neuilly
François GOLDWASSER, Cochin, Paris
Mario DI PALMA, IGR, Villejuif
RÉ D A C T E U R S E N C H E F
53, rue de Turbigo - 75003 Paris
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
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Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI
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Imprimerie GYSS
ISSN : 1767-655X - Commission paritaire : T 85255
Dépôt légal : 2ème trim. 2012

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N°53 - Tome 9 - mai/juin 2012 - RéfleXions en Médecine Oncologique
B e r n a r d E s c u d i e r
D é p a r t e m e n t d e M é d e c i n e O n c o l o g i q u e
I n s t i t u t G u s t a v e R o u s s y , 9 4 8 0 5 V i l l e j u i f C e d e x , F r a n c e
Editorial
L
e cancer du rein a vécu une véritable révolution thérapeutique dans les 10 dernières années, avec la décou-
verte de l’importance de la voie VHL-VEGF-mTOR, et les premiers résultats des inhibiteurs de cette voie.
En 6 ans, 7 molécules ont démontré leur activité dans le cancer du rein métastatique (CRM), des inhibiteurs de
tyrosine kinases (TKI) (sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib), un inhibiteur pur du VEGF, le bevacizumab, et
2 inhibiteurs de mTOR, le temisrolimus et l’everolimus. Malgré cette révolution, les questions restent nombreuses,
et de nombreuses nouvelles molécules sont encore en développement, déjà en phase 3. Citons par exemple des
molécules très prometteuses comme le tivozanib (un TKI dont le profil de toxicité semble prometteur, et dont les
résultats de phase 3 seront rapportés à l’ASCO 2012 par R Motzer), le dovitinib (un TKI qui pourrait bloquer les
phénomènes de résistance aux anti-angiogéniques) dont la phase 3 est quasiment terminée et dont les résul-
tats sont attendus en 2013, le cabozantinib (un TKI bloquant à la fois VEGF et cMET) qui fait une irruption très
rapide dans le paysage du cancer du rein (Choueiri, ASCO 2012), après avoir impressionné les onco-urologistes
dans le cancer de la prostate en 2011, et l’anticorps anti PD1, qui signe le retour de l’immunothérapie dans le
cancer du rein, et dont les résultats impressionnants, eux aussi seront rapportés à l’ASCO 2012 (Mc Dermott).
Le but de cette revue est de faire le point sur l’état actuel des connaissances, et de soulever certaines questions
importantes telles que :
•La place de ces nouvelles thérapeutiques en phase précoce (adjuvant et néoadjuvant)
•La place de la chirurgie dans les formes métastatiques
•La difficulté de choisir parmi les nombreuses options disponibles, la stratégie thérapeutique, surtout en l’ab-
sence de biomarqueurs
•Les progrès attendus dans les années à venir
Un groupe d’experts reconnus dans le domaine ont préparé des articles qui aideront le lecteur à mieux comprendre
cette maladie passionnante.

Dossier
6N°53 - Tome 9 - mai/juin 2012 - RéfleXions en Médecine Oncologique
Cancer du rein métastatique
à cellules claires
1ère ligne de traitement
L’ensemble des sociétés savantes européennes de cancérologie médicale ou
d’urologie, a émis des recommandations de standard [1] (Tableau 1). Ces recom-
mandations reposent sur la classification de la population des patients selon la
classification du MSKCC en fonction du risque de survie : bon pronostic, pronostic
intermédiaire ou mauvais pronostic. L’adaptation stricte de cette classification
développée pour les essais thérapeutiques à la vie réelle fait toujours l’objet de
débat. Il n’en demeure néanmoins que pour les patients de bon pronostic et de
pronostic intermédiaire, le standard est une prescription d’anti angiogéniques
qui se limite au choix entre interféron alpha et bevacizumab ou sunitinib [2,3].
Aucune étude n’a comparé ces 2 standards pour identifier les arguments plus
formels pour recommander l’un ou l’autre des traitements. Il faut juste signaler
que la survie sans progression varie entre 8,5 et 11 mois selon les différents
essais randomisés de phase II et III, que l’efficacité est constatée régulièrement
quelque soit le site métastatique, avec une efficacité absente ou rare sur les loca-
lisations cérébrales. Le pazopanib objective des résultats similaires mais l’étude
d’enregistrement a comparé la pazopanib à un placebo et a regroupé des patients
naïfs et en progression après cytokines. De ce fait le pazopanib n’est pas approuvé
en France et son approbation serait tributaire des résultats à venir comparant
pazopanib à sunitinib en 1ère ligne. Chez les patients de mauvais pronostic, le
traitement de référence est le temsirolimus [4]. Dans tous les cas il est recom-
A l a i n R a v a u d , M a r i n e G r o s s - G o u p i l
Se r v i c e d ’ o n c o l o g i e m é d i c a l e . H ô p i t a l S a i n t - A n d r é . C H U d e B o r d e a u x
résumé
La stratégie thérapeutique des
traitements médicaux dans le cancer du
rein métastatique (CRM) est relativement
simple dans le cancer du rein à cellules
claires pour la première ligne, et avec de
véritables options pratiques pour la
deuxième ligne. Néanmoins dans de
nombreuses présentations telles que
l’histologie non à cellules claires,
l’absence de progression des
localisations métastatiques, la présence
de la tumeur primitive en place, etc.…
restent sans standard, recommandations
voire options et justifient les discussions
en RCP de type recours et d’envisager
l’inclusion dans les essais
thérapeutiques.
mots-clés
Cancer du rein métastatique,
Anti angiogéniques,
Inhibiteurs de mTOR
L E C A N C E R D U R E I N
L E C A N C E R D U R E I N
Traitements médicaux
en phase métastatique :
comment choisir en 2012 ?
Points clés - Tableau 1 : Recommandations des traitements du cancer du rein
métastatique par l’ESMO et l’EAU*(1)
•adapté pour la France du fait de la non approbation actuelle du pazopanib

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N°53 - Tome 9 - mai/juin 2012 - RéfleXions en Médecine Oncologique
mandé d’appliquer le schéma, la posologie de l’AMM et d’as-
surer une attention particulière à la prévention et au traitement
rapide et adapté des effets secondaires induits, d’autant plus
qu’il existe un lien entre des données de pharmacocinétique
(aire sous la courbe) et l’efficacité du sunitinib concernant le
taux de réponse objective et la survie sans progression.
En se basant sur ce socle, certaines suggestions de prise en
charge peuvent être proposées comme des options à ces stan-
dards :
•n’envisager un traitement que chez les patients en progres-
sion, puisque le RCM peut ne pas présenter de progression
parfois durable sans traitement spécifique et qu’il n’a jamais
été démontré de gain de survie en débutant le traitement plus
tôt ;
•discuter pour privilégier un traitement local (chirurgie,
radiologie interventionnelle, voire radiothérapie) pour les
localisations uniques ou limitées en nombre plutôt qu’un
traitement général ;
•en présence d’une progression de la maladie après diminu-
tion de dose du sunitinib à 37,5 ou 25 mg, ne considérer une
résistance au sunitinib uniquement qu’après avoir envisagé
une ré-ascension de dose, même avec un schéma adapté, si
le profil de toxicité à la dose envisagée s’avère compatible.
Par contre certaines questions sont à l’heure actuelle sans
réponse et font l’objet de débat, de controverses et au mieux
d’avis d’experts. Le point majeur qui fait l’objet d’un para-
graphe spécifique est la place de la néphrectomie première
lors de la découverte synchrone d’une extension métastatique
du RCM et de l’essai de phase III CARMENA conduit en France.
D’autres thèmes sont néanmoins sans réponse : - s’il est recom-
mandé de démarrer avec la dose recommandée initiale de
sunitinib ou d’interféron lorsqu’associé au bevacizumab, que
la poursuite du traitement permet tout au moins pour le suni-
tinib d’augmenter le taux de réponses objectives, de l’absence
de perte d’efficacité sur la survie sans progression de la dimi-
nution de dose d’interféron, il n’est pas connu le moment le
plus opportun, en dehors d’une toxicité sévère ou d’une demande
du patient, pour envisager cette diminution de dose pour main-
tenir une balance thérapeutique favorable, sans bien sur
s’affranchir de la bonne prise en charge des effets secondaires
pour ne pas servir de prétexte inopportun à cette modification
de dose ; - la pratique a également permis de repérer que pour
des patients traités de manière prolongée (≥12 mois) avec
donc au moins une stabilisation prolongée au-delà de la médiane
de survie sans progression obtenue par ces médicaments, des
arrêts de traitement pour des raisons indépendantes du trai-
tement ou de ces effets secondaires, ne s’accompagnait pas
systématiquement d’une reprise évolutive rapide, forçant la
question de traitement intermittent ayant l’avantage de proposer
des pauses d’effets secondaires et théoriquement d’éloigner
le temps de la résistance au médicament. Néanmoins, même
si cette attitude peut paraître justifiée chez des patientes pauci-
métastatiques, plutôt en réponse partielle durable, il n’y a pas
de données pour mieux sélectionner les patients ou pour évaluer
la durée probable de pause ; - même si l’obtention de réponse
complète est rare grâce au médicament seul, elle peut être
accrue grâce à l’ajout de traitement local des métastases
(chirurgie, radiologie interventionnelle, radiothérapie, ..) et si
les experts français recommandent alors de ne pas poursuivre
le traitement médical, ou au plus de quelques cycles (souvent
2) si rémission complète uniquement après traitement médical,
d’autant plus qu’aucun essai adjuvant n’est positif et que les
résultats des essais adjuvants avec anti-angiogéniques ne
seront pas disponibles avant plusieurs années, il n’ y a pas de
preuve solide de ce choix.
1ère ligne de traitement et chirurgie en
présence de la tumeur primitive
Il était de règle d’assurer une néphrectomie première chez les
patients présentant un RCM avec la tumeur primitive en place
en se basant sur les résultats maintenant anciens de 2 essais
thérapeutiques de phase III élaborés du temps de l’immuno-
thérapie par interféron alpha grâce à un gain de survie en
fav eu r de la n ép h re cto mi e pre mi ère [ SW OG/ EO RTC ].
L’avènement des anti-angiogéniques aussi bien au cours des
essais thérapeutiques ou des évaluations post approbation
bouscule ce dogme. Il a été ainsi démontré que le gain de
survie sans progression sous inhibiteurs de tyrosine kinase,
notamment le sunitinib n’était pas altéré par l’absence de
néphrectomie. D’autres évaluations mais non prospectives et
hors essais ont rapporté un meilleur pronostic de survie après
néphrectomie mais renvoient au biais majeur d’une évalua-
tion d’une décision a priori et donc de sélection de patients.
Cette indication stratégique justifie la réalisation de l’essai
CARMENA, essai international, de promotion française
(AFU/GETUG. Investigateur principal Pr Arnaud Mejean). Il
pourrait donc être considéré que tout patient français présen-
tant un CRM avec tumeur primitive en place devrait se voir
proposer l’essai CARMENA et de ce fait que tout dossier
de ces patients soit présenté en RCP avant de réaliser la
néphrectomie.
2ème ligne de traitement
Comme pour la première ligne de traitement, les sociétés
savantes européennes ont produit des recommandations
comprenant standard et options en 2ème ligne. En 2012, il devrait
y avoir 2 options standards : l’everolimus et l’axitinib, ce
dernier non encore disponible en Europe. Les 2 essais de
phase III, l’un comparant l’everolimus à un placebo en 2ème
ligne et plus [5] et l’autre comparant l’axitinib au sorafenib en
2ème ligne ont permis chacun d’augmenter significativement la
survie sans progression autour 5 mois. A ce jour il n’y aucun
facteur prédictif de choix entre un inhibiteur de mTOR (evero-
limus) et anti-angiogénique (axitinib), puisque la seule étude
Traitements médicaux en phase métastatique : comment choisir en 2012 ?