Désiret pratiques sexuelles chez les femmes souffrant de psychose

étude
Désir et pratiques sexuelles chez
les femmes souffrant de psychose
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 1691-5
P. Huguelet
S. Mohr
M. Boucherie
M. Yaron
N. Perroud
F. BianchiDemicheli
An exploration of sexual desire and
sexual activities of women with psychosis
Most clinicians avoid discussing sexuality with
patients with severe mental disorders. Sexual
disturbances can be related to medication,
to psychological issues such as self-stigma
and anhedonia, and to the social context. We
studied desire and sexual practices in women
suffering from schizophrenia, in comparison
with healthy women. Contrary to previous research, women with schizophrenia featured
dyadic and individual desire similar to women
of comparable age. Yet, only half of women
with psychosis had sexual practice, either
alone or with a partner. They were less satisfied with their activity, both in terms of function and psychological issues such as sexual
self-esteem. This finding underscores the
stigmatization these women suffer from, which
prevents the opportunity of a possible improvement in this important interpersonal domain.
Les cliniciens omettent de parler de sexualité avec les patients
souffrant de troubles mentaux sévères. Les problèmes sexuels
des patients peuvent être en lien avec leur médication, la stigmatisation, l’anhédonie, et leur contexte social. Nous avons
étudié le désir et les pratiques sexuelles de femmes souffrant
de schizophrénie, en comparaison avec des sujets en bonne
santé. Contrairement aux résultats d’autres études, les patientes
ont démontré un désir dyadique et individuel intact. Pourtant,
moins de la moitié de ces patientes avaient des pratiques
sexuelles, soit seules, soit avec un partenaire. Elles étaient en
outre moins satisfaites de celles-ci, notamment par rapport à
des aspects psychologiques tels que «la self-estime sexuelle».
Ces résultats soulignent la nécessité d’aborder ce sujet source
de multiples difficultés.
introduction
La sexualité est un thème rarement abordé lors du suivi des
patients souffrant de troubles mentaux sévères.1,2 Thornicroft
et coll.3 ont démontré que les patients schizophrènes souffraient de discrimination négative dans 27% des cas, par rapport à leur vie intime et sexuelle. Les deux tiers des patients
adopteraient une attitude de self-stigmatisation par rapport à leurs relations intimes,4 même si 75% d’entre eux souhaiteraient aborder ce sujet avec leurs cliniciens.5 Seeman 6 a souligné combien les femmes en âge de procréer devraient
bénéficier de discussion au sujet de la contraception et d’une éventuelle maternité avec leurs cliniciens.
Le désir a été défini comme «la somme des forces qui oriente vers nos comportements sexuels…».7 Le désir sexuel combine la pulsion (biologique), la motivation (psychologie individuelle et relationnelle) et le souhait (la composante
culturelle qui reflète les valeurs, le sens et les règles par rapport à l’expression
sexuelle). Le désir sexuel est caractérisé par un intérêt ou une augmentation de
la fréquence et l’intensité des pensées sexuelles (spontanées ou en réponse à un
stimulus érotique).8-11
La littérature sur la sexualité et le désir des patients souffrant de troubles men­
taux sévères comprend des travaux impliquant des statistiques globales plutôt
que la collecte d’informations sur l’expérience subjective des patients.12 Les perturbations sexuelles peuvent être en lien avec la médication (par exemple, augmentation de la prolactine en lien avec la médication antipsychotique, influence
sur des troubles concomitants comme le diabète).13 Les dysfonctions sexuelles
peuvent aussi être en lien avec des problèmes «psychosociaux», tels qu’une
basse estime de soi, des difficultés interpersonnelles et des symptômes négatifs
comme l’anhédonie.1 MacDonald et coll.14 ont démontré que les dysfonctions
sexuelles étaient présentes chez 82% des hommes et 96% des femmes souffrant de
schizophrénie. Les patients peuvent éprouver des difficultés dans les domaines
du désir, de l’excitation sexuelle et de l’orgasme.15 Les relations intimes peuvent
aussi être affectées.16,17 Vucic Peitl et coll.18 ont démontré que les patients avaient
une perception d’eux-mêmes caractérisée par plus «d’émotionnalité négative»,
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probablement en lien avec un vécu d’incompétence sexuelle
et d’isolement. Ces difficultés peuvent interférer avec la
qualité de la vie,19 mais aussi être en lien avec des complications telles que des comportements à risque, des grossesses non planifiées,20 la contamination par le VIH 21 et des
abus, comme victime ou comme acteur.22,23
Le genre des sujets joue un rôle évident dans le domaine
des dysfonctions sexuelles, tant par rapport à ses aspects
biologiques que psychosociologiques. Nous nous sommes
par conséquent limités à l’étude des femmes souffrant de
psychose. Notre but a été d’évaluer le désir et les pratiques
sexuelles de femmes souffrant de psychose chronique com­
parées à des sujets d’âge équivalent. Une investigation approfondie a été effectuée, avec l’hypothèse que les femmes
souffrant de psychose devraient présenter un désir et une
fonction sexuelle altérés. De plus, cette altération devrait
être corrélée avec la présence de traumatismes antérieurs
et la sévérité de leurs symptômes.
méthode
Casuistique
Cette étude a pris place dans une consultation ambulatoire de psychiatrie de secteur et dans une policlinique de
gynécologie. Les patientes du groupe «psychiatrique» étaient
des femmes de 18 à 50 ans, réunissant les critères CIM-10 24
pour une schizophrénie ou une autre psychose chronique.
Les détails de cette méthode figurent dans un autre article
publié sur le sujet.25 L’étude a été approuvée par le Comité
d’éthique des Hôpitaux universitaires de Genève. Les sujets
ont reçu une information détaillée et ont donné leur con­
sentement par écrit.
Procédure
Les participantes ont été investiguées par le MINI (MiniInternational Neuropsychiatric Interview)26 pour confirmer
le cas échéant le diagnostic psychiatrique, et pour exclure
la présence d’un trouble psychiatrique de tout ordre dans
le groupe contrôle. La PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale),27 de même que la MARS (Medication Adherence Rating Scale),28 le MRSS (Morningside Rehabilitation
Status Scale),29 le GAF (Global Assessment of Functioning
Scale)30 et le CTQ (Childhood Trauma Questionnaire)31 ont
été utilisés.
Désir et fonction sexuelle
Le désir sexuel a été mesuré avec la Sexual Desire Scale
(SDS).32 Il s’agit d’un questionnaire auto-administré qui
mesure deux dimensions du désir sexuel : le désir sexuel
«dyadique» et «individuel». Le Female Sexual Function Index (FSFI) est un questionnaire auto-administré de dix-neuf
items reportant six différents aspects de la fonction sexuelle :
le désir sexuel, l’excitation, la lubrification, l’orgasme, la satisfaction et la douleur.33 Le Multidimensional Sexuality Ques­
Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques des sujets
E.T. : écart-type ; Stat. : Chi square test ; ddl : degré de liberté
1 Echelle des symptômes positifs et négatifs (PANSS).
Femmes souffrant de
psychose (n = 18)
MoyenneE.T.MoyenneE.T. Stat.ddl p.
Age (années)
397
379
–
–
NS
Durée de la maladie (années)
14
7
ESPN1
•Symptômes positifs
•Symptômes négatifs
•Symptômes généraux
•Score total
16
15
33
63
6
8
9
19
Diagnostics
•Schizophrénie
•Trouble schizo-affectif
11
7
61%
39%
Sphère relationnelle : présence
d’un partenaire sexuel
Etat-civil
•
Célibataire
•
Mariée
•Séparée, divorcée, veuve
317% 1781%
16,03
1
l 0,0001
950% 943%
16%7
33%–
–
NS
8
44%
5
24%
A un ou plusieurs enfants
Vit
•
Seule
•En couple (+ enfant(s))
•Avec d’autres personnes 1372% 314%
1
6%
11
52%
15,26
4
22%
7
33%
Niveau d’éducation
•
Sans
•
Formation professionnelle
•Université ou études supérieures
528% 210%
1161% 838%
7,81
2
0,02
2
11%
11
52%
Emploi rémunéré
1692
Contrôles (n = 21)
422% 1571%
9,39
1
0,002
2
0,0004
844% 1886%
7,43
1
0,01
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tionnaire (MSQ)34 est un questionnaire auto-administré de
soixante items portant sur douze tendances psychologi­ques
en lien avec la sexualité : 1) la self-estime sexuelle ; 2) les
préoccupations sexuelles ; 3) le sentiment de contrôle sur la
sexualité ; 4) la conscience sexuelle ; 5) la motivation sexuelle ;
6) l’anxiété sexuelle ; 7) l’affirmation sexuelle ; 8) la «dépres­
sion sexuelle» (sentiment de tristesse relié à la vie sexuelle) ;
9) le sentiment de non-contrôle de sa sexualité ; 10) le selfmonitoring (sexuel) ; 11) la peur de la sexualité et 12) la satisfaction sexuelle.
L’histoire sexuelle a été investiguée par des questions
ouvertes.
Statistiques
Les données ont été analysées avec le Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 15. Des statistiques univariées ont été utilisées pour comparer la distribution des variables entre groupes (chi-square, Wilcoxon
Rank Test). L’association entre les données cliniques, sociales et sexuelles a été effectuée par des corrélations de
rang de Spearman.
résultats
Les caractéristiques cliniques et sociodémographiques
des sujets figurent dans le tableau 1. Globalement, les patientes du groupe «psychiatrique» sont stabilisées avec des
scores PANSS plutôt bas. Toutes les patientes étaient sous
neuroleptiques. Douze rapportaient une bonne adhésion
à la médication, trois une adhésion partielle et deux une
basse adhésion, alors qu’une patiente refusait sa médication. Le désir sexuel n’était pas corrélé avec ce paramètre.
La revue de l’histoire sexuelle n’a pas démontré de différence entre les groupes par rapport à l’âge de la première
expérience sexuelle et le taux d’interruptions volontaires
de grossesse (IVG) (23%). La plupart des patientes souffrant de psychose étaient régulièrement suivies sur le plan
gynécologique.
Le tableau 2 décrit le désir sexuel et différentes dimensions de la sexualité. Il n’y a pas de différence observée selon les groupes pour le désir sexuel mesuré par le SDS. Par
contre, les patientes souffrant de psychose étaient moins
souvent engagées dans des activités sexuelles régulières.
La moitié de ces patientes n’avaient aucune pratique sexuelle
Tableau 2. Dimensions sexuelles et traumatismes
Femmes souffrant de
psychose (n = 18)
Contrôles (n = 21)
MoyenneE.T.Moyenne E.T. Stat.
p.
Echelle de désir sexuel (EDS)1
1. Désir sexuel dyadique
2. Désir sexuel solitaire
37,7
16,8
Index de la fonction sexuelle féminine (IFSF)2
•
Désir
Pour les femmes ayant des activités sexuelles
•
Excitation
•
Lubrification
•Orgasme
•
Satisfaction
•Score total
3,41,5 3,80,8
-0,84
0,42
n = 9
50%
n = 19
95%
3,21,6 4,51,4
-1,93
0,054
2,82 5,50,9
-3,20,001
3
2,3
4,9
1,5
-2,03
0,042
2,41,5 4,31,1
-2,62
0,01
15,2
7,6
24,8
27,7
-4,27
0,04
Inventaire multidimensionnel de la sexualité (IMS)3
•
Estime sexuelle
•
Préoccupation sexuelle
•Contrôle sexuel interne
•
Conscientisation sexuelle
•
Motivation sexuelle
Anxiété sexuelle
•
•
Affirmation sexuelle
•
Dépression sexuelle
•Contrôle sexuel externe
•Inquiétude de l’image sexuelle
•Peur de la sexualité
•
Satisfaction sexuelle
•
Score total
Questionnaire des traumatismes de l’enfance (CTQ)4
1.
Abus émotionnel
2.
Abus physique
3.
Abus sexuel
4.
Négligence émotionnelle
5.
Négligence physique
Score total
13,1
7,3
44
17,9
10
4,4
-1,67
-0,65
0,094
0,518
5,95 11,54,2
-3,19
0,0014
6,26 3,83,6
-0,99
0,322
11,9
3,3
12,2
3,8
-0,75
0,452
13,23,214,32,8
-0,93
0,352
7,66 11,84,4
-2,42
0,016
6,54,5 2,82,7
-2,64
0,008
8,73,3 8,82,4
-0,52
0,605
6,15,6 1,22,1
-3,58
0,003
5,1
3,6
1,6
2,5
-3,48
0,0005
5,2
4,5
1,2
1,5
-3,15
0,0016
10,2
2,7
8,3
1,4
-2,47
0,013
7,54,812,24,5
-2,98
0,0029
10421 6819
-2,98
l 0,0001
11,46 7,45,5
-0,80,44
8,84,9 5,64,4
-1,03
0,335
7,75 6,74-0,97
0,443
12,23,810,53,9
-1,39
0,174
8,62,8 5,53,8
-2,27
0,028
48,613,4 41,815,5
-1,680,094
1 EDS :
scores de 10 (absence de désir) à 40 (désir très fréquent).
scores de 1 (absence de la fonction) à 6 (très haut niveau de la fonction) ; score total de 0 à 36.
3 IMS scores de 0 (absence de la dimension) à 20 (très haut niveau de la dimension) ; score total de 0 à 240, un score plus élevé décrivant un dysfonctionnement sexuel plus important.
4 Child Trauma Questionnaire scores de 5 (absence de traumatisme) à 25 (traumatisme sévère) ; Score total de 25 à 125.
E.T. : écart-type ; Stat. Wilcoxon Rank Test.
2 IFSFI
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Tableau 3. Sphère relationnelle : importance et satisfaction
Femmes souffrant
de psychose (n = 18)
Contrôles (n = 21)
Total (n = 39)
MoyenneDSMoyenneDSMoyenneDSStat.
p.
Amitiés
•Importance1
•Satisfaction2
3 1,33,30,93,21,1
-0,55
0,58
3 0,93,20,83,10,9
-0,73
0,47
Famille
•
Importance
•
Satisfaction
3,20,63,30,83,20,7
-0,84
0,4
2,80,72,90,92,90,8
-0,36
0,72
Enfants
•
Importance
•
Satisfaction 2,71,13,41 3,11,1
-2,36
0,02
2,91 3,50,63,20,8
-2,02
0,04
Relations sentimentales
Importance
•
•
Satisfaction 2,61 3,30,73 0,9
-2,29
0,02
2,10,92,90,92,51
-2,76
0,01
1 Importance:
de 0 (aucune importance) à 4 (essentiel).
de 0 (aucune satisfaction) à 4 (complètement satisfaite).
Stat : Wilcoxon Rank Test ; DS : déviation standard.
2 Satisfaction:
(solitaires ou avec un partenaire). De plus, ces patientes
montraient des altérations dans plusieurs domaines de
leurs fonctions sexuelles (excitation sexuelle, lubrification,
orgasme, et satisfaction durant les rapports). Le MSQ démontre également que les patientes souffrant de psychose
présentent plus d’altérations sexuelles, une «estime sexuel­
le» moindre, moins de motivation sexuelle, plus d’anxiété
sexuelle, de dépression sexuelle, moins d’impression d’être
maître de son comportement dans ce domaine, plus de peur
sexuelle, et moins de satisfaction sexuelle.
Le CTQ démontre plus de négligences physiques durant l’enfance, mais pas de différence significative pour les
abus sexuels infantiles. Par contre, les patientes ont subi
plus de traumatismes sexuels dès leur adolescence. Le fait
d’avoir subi un traumatisme sexuel n’est pas associé avec
le degré de désir et les dysfonctions sexuelles.
Les questions ouvertes indiquent que plus de la moitié
des patientes déplorent une incidence de leur trouble psychotique sur leur vie sexuelle (cinq patientes rapportent
une réduction du désir sexuel en lien avec la médication,
deux rapportent une peur de la sexualité et deux une basse
estime sexuelle en lien avec leur trouble, et une patiente
le manque d’un logement adéquat pour cette activité). Inversement, 28% d’entre elles rapportent un impact de leur
sexualité sur leur trouble psychotique (deux patientes
mentionnent une amélioration de leur status mental par des
contacts intimes, une autre attribue son trouble psychoti­
que à un abus sexuel durant l’enfance, et deux patientes
rapportent une augmentation de leurs délires paranoïdes
en lien avec la sexualité). Seuls 22% des patientes ont déclaré avoir parlé à leur psychiatre de leur sexualité sans pour
autant qu’elles soient à l’aise de le faire. Seulement 22%
des patientes ont déclaré qu’elles seraient embarrassées
d’aborder ce sujet avec leur psychiatre.
discussion
Cette étude montre de manière assez inattendue que
les femmes souffrant de psychose rapportent un désir in-
1694
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dividuel et dyadique du même ordre que les femmes
d’âge comparable. Pourtant, ces femmes ont moins d’activités sexuelles et celles-ci sont moins satisfaisantes, tant
dans leur dimension psychologique, que relationnelle (tableau 3). Notons enfin que seule une minorité de ces femmes
avaient parlé à leur psychiatre de ce sujet.
Ces résultats contredisent ceux de Fan et coll.15 qui ont
trouvé chez des femmes et des hommes psychotiques une
libido altérée. Les problèmes relevés par rapport à la fonction sexuelle sont comparables à ceux rapportés dans l’étu­
de de Kelly et coll.,12 qui soulignent que les patients souffrant de schizophrénie s’engagent moins fréquemment dans
les activités sexuelles, et que cette activité souffre de nombreux aspects dysfonctionnels.
Nos résultats sur les aspects psychologiques de la sexualité sont comparables à ceux de Vucic Peitl et coll.18 Plus de
la moitié des femmes souffrant de psychose ont rapporté
une influence de leur trouble sur leur sexualité. Ce problè­
me peut être en lien avec des déficits dans les «cognitions
sociales» observés chez les patients souffrant de schizophré­
nie. En effet, cette altération est caractérisée par des déficits
dans la perception sociale, les comportements sociaux et
la perception des émotions.35 Ces différents facteurs influencent évidemment la sexualité et le désir. D’autres facteurs peuvent être évidemment en cause : psychologiques
(attraction physique, fantasmes…) ; physiologiques (status
hormonal, médication…) et sociaux (normes sociales, self
stigma et stigma social…).7,11
Limitations
Cette étude est bien évidemment limitée dans la mesure où seul un nombre relativement restreint de patientes
ont pu être interviewées. De plus, une généralisation à
d’autres contextes socioculturels devrait être prudente, les
conduites sexuelles étant étroitement dépendantes de la
culture dans laquelle elles ont lieu. Enfin, nous avons observé un nombre important de refus des sujets à participer
à la présente étude, toutefois du même ordre de grandeur
que dans d’autres recherches sur le sujet.2
Remerciements
Nous tenons à remercier Céline Miserez, Patrizia Castellano et le Dr
Christian Lutz qui ont activement participé à la collecte des données
de cette étude.
Adresses
Prs Philippe Huguelet,1,2,4 Francesco Bianchi-Demicheli,1,3,6
Drs Sylvia Mohr,4 Michal Yaron5 et Nader Perroud1,2,4
Maria Boucherie4
1 Faculté
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Le fait que le désir sexuel semble conservé chez les patientes
souffrant de schizophrénie va à l’encontre de croyances généralement exprimées sur le sujet
> Les problèmes des patientes sont souvent liés à des difficultés
dans les habilités cognitives et sociales qui se rapportent aux
pratiques sexuelles
> Ce dernier point est important pour les cliniciens, car il
souligne des éléments susceptibles d’être travaillés lors du
suivi de ces patientes
de médecine
de santé mentale et de psychiatrie
3 Département de gynécologie et obstétrique
Université de Genève
1211 Genève 4
2 Département
4 Service de psychiatrie générale
Département de santé mentale et de psychiatrie
5 Consultation ambulatoire
6 Consultation de gynécologie psychosomatique
et médecine
Service de gynécologie
Département de gynécologie et d’obstétrique
HUG
1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 septembre 2015
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