IMPRESSION GLOBALE DU PATIENT : AMÉLIORATION - sifud-pp

Pourquoi et comment suivre un patient traité pour
hyperactivité vésicale, en pratique et en recherche
Pr. G. Amarenco
Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales
Hôpital Tenon APHP. GRC UPMC 01
SIFUD-PP Genève 18 Janvier 2013
GRC UPMC 01 Groupe de Recherche Clinique en Neuro-
Comment et pourquoi suivre un patient traité pour
hyperactivité vésicale, en pratique et en recherche
Pourquoi :
• car le traitement initié peut ne pas être efficace
• car le traitement initié peut être mal supporté
=> le traitement initié peut devoir être modulé (modif dose, chgt trait)
• car d’autres traitements interférants ont pu être prescrits (inducteurs du
CYP450 / interactions : Imidazolés, Macrolides, Anti épileptiques, Anti rétroviraux)
Comment :
• par des paramètres cliniques (on est dans le cadre de l’hyperactivité vésicale
et non détrusorienne)
• par des scores de symptomes, de gene, de qualité de vie, d’effets
secondaires, d’observance ? Par un catalogue mictionnel ?
• Il y a t il une reelle difference entre la recherche et la pratique ?
Les deux questions en pratique après l’instauration d’un
traitement pour hyperactivité vésicale :
1) avez vous été amélioré par le traitement ?
2) avez vous bien supporté le traitement ?
Guéri
Beaucoup mieux
Mieux
Légèrement mieux
Pas de changement
Comment évaluer l’amélioration après traitement pour
hyperactivité vésicale ?
En Pratique
Catalogue mictionnel
En Recherche
+
+++
+
+++
++
+++
0
+++
(3j / papier / électronique)
Score de symptomes
(usp / oab usp / etc ...) +PGI
Score de gêne
(EVA, autre ..)
Score de qualité de vie
(EVA, ditrovie, contilife, ...)
PGI
IMPRESSION GLOBALE DU PATIENT : AMÉLIORATION
« Cochez la case qui décrit le mieux l’état actuel de vos
voies urinaires, comparativement à ce qu’il était avant que
vous preniez le médicament. »
Description de l’état actuel
Score
1
Beaucoup mieux
2
Mieux
3
Légèrement mieux
4
Pas de changement
5
Légèrement moins bien
6
Moins bien
7
Beaucoup moins bien
Le problème : une amélioration des symptômes, voire de la gêne, ne traduit pas
forcément l’efficacité du traitement !!
• l’efficacité peut être nette tout en restant fort incomplète si troubles majeurs à T0
• pondération de l’efficacité par les effets secondaires
• pondération de l’efficacité par les contraintes de soin :
- psychologiques [dépendance / image de soi ]
- financières
• but du traitement mal évalué (par le médecin ou le patient)
 notion d’« expectations » (attentes du patient) :
- méprise entre « guérison définitive » pour laquelle on peut accepter un traitement et « guérison » ne
perdurant que pendant la prise médicamenteuse
- méprise entre « la guérison totale » des symptômes et « l’amélioration »
• durée du traitement, renvoyant aux notions de « compliance » « observance »
« acceptance » …
L’évaluation des effets secondaires et des contraintes de soin
dépends des thérapeutiques utilisées :
• 1ere ligne : anticholinergique (quel “standard“ : oxybutinine, toltérodine, solifénacine, trospium ?)
; oestrogènes locaux ; mesures hygiéno-diététiques
+/- rééducation périnéale / reeduc comportementale
• 2eme ligne :
- doublement dose Ach / association Ach
- électrostimulation nerf tibial postérieur, acupuncture
- mirabégron / desmopressine
• 3ème ligne : toxine botulique / neuromodulation S3
• 4ème ligne : molécules hors AMM (gabapentine, tramadol, ..) / protocoles pharmaco-cliniques /
entérocystoplastie / capsa-RTX
Les raisons des effets secondaires : distribution des récepteurs muscariniques
• Vertiges
Accomodation
Sécheresse
oculaire
Bouche
séche
• Somnolence
Sudation
• Cognition
Tachycardie
Dyspepsie
Constipation
Compliance With Oral Therapies
% Still on Therapy
100
Tolterodine ER
80
Oxybutynin ER
Tolterodine
60
Oxybutynin IR
40
20
0
Rx1
Rx2
Data on File, Watson Pharma, Inc.
IMS HEALTH LRx.
Rx3
Rx4
Rx5
Rx6
Rx7
Rx8
Rx9 Rx10 Rx11 Rx12
Base: 26,200; New Patients: Oct-Dec 2000
Anti cholinergiques. Ratio bénéfice/effet indésirable => notion de DOSE
Effets Indésirables
Réponse
Effet thérapeutique
Dose
Effets secondaires dépends : type d’anticholinergique / dose / susceptibilité individuelle
Ach: Ratio bénéfice/effet indésirable => notion d’efficience mictionnelle
↘ de l’activité afférente et des contractions non mictionnelles
↘ contraction mictionnelle
Fenêtre thérapeutique
Dose d’anti muscariniques
( Andersson KE, Trends in Pharmacological Sciences)
AQUA : Anticholinergic side effects QuestionnAire
Comment résumer
tous ces critères d’évaluation ?
Symptômes
Gêne
traitement
Effets
secondaires
Amélioration
symptômes
et gêne
Compliance
observance
Contrainte
de soins
Poursuite du
traitement ?
Comment résumer tous ces critères d’évaluation ?
efficacité clinique
efficacite UD
contraintes soins
disponibilité (acces)
compliance au tt
cout
facilité mise en oeuvre
effets IIaires
Évaluation en étoile permettant comparaison des traitements
efficacité clinique
9
8
contraintes soin
7
6
efficacité UD
5
4
3
2
1
disponibilite
0
cout
Compliance au tt
facilité
effets Iiaires
anticholinergique
neuromodulation
Abaque hiérachisation OAB – hiérarchisation thérapeutique
100%
Efficacite
clinique
maintien trait
OAB controlée
mais
compliquée
OAB controlée
modif trait
modif trait
50
%
OAB rebelle
et compliquée
OAB rebelle
0%
« hiérarchisation »
effets secondaires
non efficacité UD
compliance
couts
contraintes
50
%
100%
« complications »
Abaque OAB idiopathique et hiérarchisation thérapeutique
100%
Efficacite
clinique
75
%
Diminution >50%
OAB controlée
mais compliquée
OAB améliorée
OAB améliorée
mais compliquée
OAB rebelle
OAB rebelle
et compliquée
50
%
pollakiurie
Fuite sur urgence
Diminution <50%
urgenturie
OAB controlée
0%
sécheresse buccale
absente ou légère
sécheresse buccale
moyenne ou sévère
constipation 0/légère
constipation moy/sévère
troubles cardiaques=0
troubles cardiaques +
troubles de la vue=0
troubles de la vue +
50
%
maintien trait ?
75
100%
%
modif trait ?
Effets
2ndaires
Avez vous été satisfait de l'efficacité de votre
traitement sur vos troubles urinaires ?
A Oui, totalement
B Oui, partiellement
C Non
Avez vous été gêné par des effets
secondaires comme une constipation, une
sécheresse de la bouche ou des yeux, des
troubles digestifs, des vertiges, ou encore
une nécessité de pousser pour vider votre
vessie ?
C Oui, énormément
B Oui, modérement
A Non
Anticholinergic SAtisfaction Profile (ASAP)
Pas forcément vrai !
Je souhaite poursuivre ce traitement
Efficace
et bien
toléré
Pas forcément vrai !
Efficacité
insuffisante
Je souhaite que l’on adapte ce
traitement
Effets
Iiaires
présents
Non
efficacité
Effets
Iiaires
majeurs
Je souhaite arrêter ce
traitement
En définitive, souhaitez vous poursuivre votre traitement pour les troubles urinaires ?
A
Oui, totalement
B
Oui et non : je souhaite poursuivre un traitement pour améliorer mes troubles urinaires, mais je désire :
- soit essayer de diminuer la dose du médicament actuel, en connaissant la possibilité d'une moins bonne efficacité;
- soit essayer un autre médicament, en connaissant la possibilité du même type d'effet secondaire
C
Non, je souhaite arréter tout traitement pour mes troubles urinaires
Exemples de scores attendus :
10 A / 4 B / 1 C
Exemples de scores pas
forcément attendus :
10 C
4A
1A
Contrainte soin
Trop gêné pour stop !
Optimiste … ou masochiste …