28/01/13 1

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Pr. G. Amarenco
Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales
Hôpital Tenon AP HP.
Groupe de Recherche Clinique Neuro-Urologie UPMC Paris VI
Incontinences urinaires sur urgence et algorithmes décisionnels
• « algorithme » vient du mathématicien Al Khuwarizmi (latinisé au Moyen Âge en Algoritmi), qui au IXe siècle
écrivit le premier ouvrage sur la solution des équations linéaires et quadratiques.
• Un algorithme énonce une résolution sous la forme d une série d opérations à effectuer. La mise en œuvre
de l algorithme consiste en l écriture de ces opérations dans un langage de programmation.
• Pour décrire les algorithmes, des structures algorithmiques ont été mises en évidences : structures de
contrôle (boucle, conditionnelle, ...) et structures de données (variables, listes, ...). Pour justifier de la qualité
des algorithmes, les notions de correction, de complétude et de terminaison ont été mises en place. Pour
comparer les algorithmes entre eux, une théorie de la complexité des algorithmes a été définie.
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Algorithme …
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Algorithme …
SYSTÈMES'EXPERTS''
Knowledge'Based'Expert'Systems'(KBES)''
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5;874-5U'
Système Expert …
• système expert : outil capable de reproduire les mécanismes cognitifs d'un expert, dans un
domaine particulier. Il s'agit de l'une des voies tentant d'aboutir à l'intelligence artificielle.
• système expert : logiciel capable de répondre à des questions, en effectuant un raisonnement
à partir de faits et de règles connus. Il peut servir notamment comme outil d'aide à la décision.
• se compose de 3 parties : une base de faits, une base de règles et un moteur d'inférence.
• la plupart des systèmes experts existants reposent sur des mécanismes de logique formelle
(logique aristotélicienne) et utilisent le raisonnement déductif. Pour l'essentiel, ils utilisent la
règle d'inférence suivante (syllogisme) :
si P est vrai (fait ou prémisse) et si on sait que P implique Q (règle) alors, Q est vrai
(nouveau fait ou conclusion)
Les plus simples des systèmes experts s'appuient sur la logique des propositions (dite aussi
« logique d'ordre 0 »). Dans cette logique, on n'utilise que des propositions, qui sont vraies, ou
fausses.
D'autres systèmes s'appuient sur la logique des prédicats du premier ordre (dite aussi « logique
d'ordre 1 »), que des algorithmes permettent de manipuler aisément.
Système Expert …

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Système Expert …
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differential diagnosis of urinary incontinence. Rev Esc Enferm USP. 2009
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Medline : expert system in urinary incontinence
Medline : expert system in MS urinary disorders = 0
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Incontinence urinaire non compliquée'
Mesures hygiéno diététiques 'Succès'
Echec'Echec'
Anti cholinergiques pendant
6 semaines
'
Réeducation par renforcement
musculaire.'
Incontinence par urgenturie'Incontinence à l effort'
Succès'Succès'
Poursuite du
traitement'Poursuite du
traitement '
Echec'Echec'
- Autre anticholinergique
- Neuromodulation
- Electrostimulation périnéale
- Oestrogènes locaux
'
Chirurgie ( Bandelette sous urétrale)
Ou
Duloxetine ( si chirurgie contre indiquée ou
différée)'
CNGOF'
( Niveaux'de'preuve'1j'
r L7'réducJon'pondérale'7<;4+:1-'4 +/?:/@/-/?-'6'4 -f:1,U'
r L-5'-Y-1?+?-5'0-'renforcement'musculaire'0*'847/?O-1'8-4>+-/'R:/,'<+-*Y'9*-'
4 7=5-/?-'0-',17+,-<-/,'8:*1'4 +/?:/@/-/?-'*1+/7+1-'0-'47'R-<<-U'
r L7'réeducaJon'comportementale'-5,'-q?7?-'07/5'4-',17+,-<-/,'0-'
4 +/?:/@/-/?-Q'-/'871@?*4+-1'4:159* +4'-Y+5,-'*/-'?:<8:57/,-'0 *13-/,*1+-U'
r L7'DuloxeJne'-5,'5*8;1+-*1-'7*'847?-=:'07/5'4 7<;4+:17@:/'0-'47'9*74+,;'0-'
>+-U'
( Niveaux'de'preuve'2j'
r L oestrogénothérapie'locale'7<;4+:1-'4-5'5P<8,h<-5'0 *13-/,*1+-'-,'0-'
8:447S+*1+-U'
r L oestrogénothérapie'par'voie'orale'7>-?':*'57/5'81:3-5,;1:/-'73317>-'
,:*,-5'4-5'R:1<-5'0 +/?:/@/-/?-'
Synthèse'recommandaJons'du'CNGOF'
BEB'
N43:1+,O<-'s78:/'
N43:1+,O<-')+/378:1'

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\'
N43:1+,O<-5'lNW'1-=-44-'
t*;1+'
W-7*?:*8'<+-*Y'
V+-*Y''
L;321-<-/,'<+-*Y'
`75'0-'?O7/3-<-/,'
Les deux questions en pratique après l’instauration d’un
traitement pour hyperactivité vésicale :
1) avez vous été amélioré par le traitement ?
2) avez vous bien supporté le traitement ?
Anti cholinergiques. Ratio bénéfice/effet indésirable => notion de DOSE
Dose
Réponse
Effets Indésirables
Effet thérapeutique
Effets secondaires dépends : type d’anticholinergique / dose / susceptibilité individuelle
Dose d anti muscariniques
Fenêtre thérapeutique
( Andersson KE, Trends in Pharmacological Sciences)
↘ contraction mictionnelle
↘ de l activité afférente et des contractions non mictionnelles
Ach: Ratio bénéfice/effet indésirable => notion d’efficience mictionnelle

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AQUA : Anticholinergic side effects QuestionnAire
'
efficacité clinique
efficacite UD
compliance au tt disponibilité (acces)
cout
effets IIaires
facilité mise en oeuvre
contraintes soins
Comment résumer tous ces critères d’évaluation ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
efficacité clinique
efficacité UD
Compliance au tt
facilité
effets Iiaires
cout
disponibilite
contraintes soin
anticholinergique
neuromodulation
Évaluation en étoile permettant comparaison des traitements
Efficacite
clinique
effets secondaires
non efficacité UD
compliance
couts
contraintes
Abaque hiérachisation OAB – hiérarchisation thérapeutique
50
%
100%
0%
50
%
100%
OAB controlée
OAB rebelle OAB rebelle
et compliquée
OAB controlée
mais
compliquée
maintien trait
modif trait
modif trait
« complications »
« hiérarchisation »
Efficacite
clinique
Abaque OAB idiopathique et hiérarchisation thérapeutique
100%
0%
50
%
100%
OAB controlée
OAB rebelle OAB rebelle
et compliquée
OAB controlée
mais compliquée
maintien trait modif trait
OAB améliorée
75
% OAB améliorée
mais compliquée
sécheresse buccale
absente ou légère
urgenturie
constipation 0/légère
troubles cardiaques=0
troubles de la vue=0
75
%
sécheresse buccale
moyenne ou sévère
constipation moy/sévère
troubles cardiaques +
troubles de la vue +
50
%
Fuite sur urgence
pollakiurie
Diminution >50%
Diminution <50%
Effets
2ndaires
Anticholinergic SAtisfaction Profile (ASAP)
Avez vous été satisfait de l'efficacité de votre
traitement sur vos troubles urinaires ?
A
Oui, totalement
B
Oui, partiellement
C
Non
Avez vous été gêné par des effets
secondaires comme une constipation, une
sécheresse de la bouche ou des yeux, des
troubles digestifs, des vertiges, ou encore
une nécessité de pousser pour vider votre
vessie ?
C
Oui, énormément
B
Oui, modérement
A
Non