Echocardiographie d`effort nouveau gold standard pour la recherche

Echocardiographie d’effort
nouveau gold standard pour
la recherche d’ischémie?
Nadjib Hammoudi
Institut de cardiologie hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Echographie d’effort
• En plus des éléments habituels:
-clinique / ECG / profil tensionnel/ capacité d’effort
• Evaluation ultrasonore du cœur au cours d’un effort
physiologique.
• Pas de perfusion / pas d’irradiations
• Moins de risque que Dobutamine
• Corrélation aux symptômes
Wann et al, Circulation 1979
Développement echo effort
• Amélioration du matériel
Installation du patient
Acquisitions Echo
Interprétation
Et
Symptômes
ECG
Capacité d’effort
Profil tensionnel
Contexte de maladie coronaire stable
Par rapport à l’anatomie
ESC guidelines, stable CAD, Eur Heart J 2013
Pronostic
• Examen normal = VPN de 98.4% à ≈ 3ans
Metz et al, JACC 2007
Patients à haut risque
symptômes + épreuve d’effort anormale
Randomization
and Follow-up
Allocation
Follow-up
Randomized
(n=10,003; 193 NA sites; July 2010 – Sept 2013)
Anatomic testing strategy
(CTA) (n=4996)
Functional testing
strategy (n=5007)
Received CTA/CAC
as 1st test (n=4686, 94%)
Received functional test
as 1st test (n=4692, 94%)
 Received other test as
1st test (n=154, 3%)
 No test (n=156, 3%)
Stress
Received
other(67%)
test as
nuclear
st
1 test (n=67,
1%)
Stress
echo (23%)
ECG
(10%)5%)
 NoEx
test
(n=248,
12-month follow-up
 Completed 4750 (95%)
12-month follow-up
 Completed 4600 (92%)
Median follow-up: 25 months (IQR 18, 34)
Maximum follow-up: 50 months
Douglas PS, nejm, 2015
Primary Endpoint:
Death, MI, Unstable Angina, Major Complications
HR 0.94; p=0.682
CTA : Functional
Hazard Ratio: 1.04
(95% CI: 0.83, 1.29)
P = 0.750
Douglas PS, nejm, 2015
Sécurité Echo effort
Taux
d’événements
graves
Dobutamine
(n=35103)
1 / 557
[0.0017%]
Exercise
(n=26295)
1 / 6574
[0.00015%]
Varga A et al, Am J Cardiol. 2006
Guidelines angor stable
ESC guidelines, stable CAD, Eur Heart J 2013
ESC guidelines, stable CAD, Eur Heart J 2013
Contexte de SCA
Chest pain unit
SCA ?
avec ECG et tropo normaux
Chest pain unit
SCA ?
avec ECG et tropo normaux839 patients
ESC guidelines, SCA-ST -, Eur Heart J 2015
Conclusion
• Echographie d’effort est un examen fiable pour
l’évaluation des patients suspects d’ischémie
myocardique.
• Examen bien toléré
• Ne nécessite pas de perfusion / pas d’irradiation.
• Performance supérieure à l’épreuve d’effort
• Performances équivalentes par rapport aux autres
techniques non invasives.
>> Examen sera de plus en plus utilisé
Offre l’opportunité d’obtenir d’autres informations
complémentaire de l’information « ischémie »
Patients de plus en plus
complexes…..
65ans, ATCD d’IDM inférieur
PM double chambre pour BAV
Sténose aortique moyenne.
>> Dyspnée II-III NYHA
-Altération fonctionnelle sévère
(75W, 86% FMT)
-Anomalies segmentaires VG dynamiques
(asynchronisme ? Evolution coronarienne?)
-Sténose aortique moyenne.
-IM dynamique associée à une hypertension
pulmonaire à l’effort
>> Pas de progression coronaire (coronarographie)
>> Régression de l’IM dynamique par PM triple.
Merci
Viabilité
Viabilité
Lancellotti P, JACC 2003
Conclusion Viabilité
• Nettement moins de données par rapport à la
Dobutamine
• Patient adressé pour recherche viabilité avant
revascularisation
-Tri tronculaire avec FEVG altérée
>> Echographie Dobutamine (faible et fortes doses+++)
• Suivi d’un coronarien connu revascularisé avec ATCD
d’IDM
>> Echo effort avec étude faible charge
Valvulopathies
Sténose Aortique
RA sévère asymptomatiques
• 69 patients asymptomatiques ≤ 1 cm²
Lancellotti et al, Circulation 2005
• Dans cette étude
-elevation gradient moyen ≥ 18mmHg
element pronostic d’événements
Lancellotti et al, Circulation 2005
FEVG RAC asymptomatique
• 50 pts en RS avec FEVG ≥ 50% ≤ 1 cm²
• Suivi de 11 mois
• 40 % patients pas
D’élévation FEVG effort
Marechaux S et al, Echocardiography 2007
Conclusion RAC
• Données préliminaires intéressantes
• Intérêt
-GM à l’effort (augmentation de plus de 20mmHg)
-Fonction systolique VG effort
• Ces données restent a être confirmées
« Nouvelles indications »
Bilan de dyspnée
IC Fonction systolique Préservée?
Intérêt de l’étude des pressions
de remplissages en écho
• Diagnostic d’ICFSP reste un problème
-ICFSP au stade congestif +/-ICFSP au stade de dyspnée d’effort????
Borlaug et al, Circ Heart Fail 2010; Little WC et al, Circulation 2009
• 55 patients, bilan de dyspnée, FEVG >50%
• KT et BNP normaux repos
• ICFSP = Pcap ≥ 25mmHg effort
• 58% élévation Pcap à l’effort
• Elévation Pcap dés effort modéré
(20W dans les 2’ du début)
• 34% des patients diagnostiqués en écho de repos
Borlaug et al, Circ Heart Fail 2010
E/E’ à l’effort vs KT
•
•
•
•
37 patients, 16% FEVG<45%
25% élévation exclusivement effort PTDVG
Corrélation satisfaisante PTDVG_E/E’
E/E’ effort >13 : PTDVG élevée effort (Se=73%, Sp=96%)
Burgess et al. JACC 2006
Etude PREFFORT
Evaluation des Pressions de Remplissage ventriculaire gauche à
l’EFFORT : Etude comparative cathétérisme versus échocardiographie
•
•
•
•
•
Etude prospective mono centrique
60 patients
FEVG > 50%, RS, adressés pour coronarographie
KT: PTDVG repos effort faible intensité
Echo effort: E/E’ repos, effort faible intensité (25 et
50W)
• Objectif principal: valider E/E’ comme outil de
monitorage de la PTDVG chez les patients avec
FEVG > 50%
Conclusion
• Echo per effort:
- très utile pour le diagnostic et le suivi
des patients coronariens
- données encourageantes à confirmer chez
le patient valvulaire
- Intérêt en cours d’évaluation pour le
bilan des dyspnée chez les patients à
FEVG préservée
Automatisation OG
IM post IDM et IM fonctionnelles
IM post IDM
• 98pts, ATCD IDM, FEVG <45% et IM
(70% d’IEC et 52% bêtabloquants)
• 25% de majoration d’IM à l’effort
Lancellotti P et al, Circulation, 2003
IM fonctionnelle dynamique
• Cette entité existe
• Echo per effort outil diagnostic
• Implications thérapeutiques
-traitement médical
-resynchronisation
-parfois chirurgie au cas / cas
ESC guidelines 2012
En pratique IM fonctionnelle
• Monitorer IM lors Echo effort d’un patient
adressé pour recherche d’ischémie
• Y penser si Insuffisance Cardiaque
« disproportionnée » par rapport à la FEVG