La Maladie d’Alzheimer Autres Démences Il n ’est pas normal d ’oublier ni d ’oublier que l ’on oublie... Dr Jean Roche Centre Mémoire Hôpital Gériatrique CHU de Lille 2 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique Maladie ≠ vieillissement Vieillissement normal: Toute plainte de Mémoire n ’est pas une maladie d ’Alzheimer Lenteur d’apprentissage (« mot sur le bout de la langue ») Difficultés à évoquer les noms propres Difficultés dans les doubles tâches Ralentissement du traitement de l’information MAIS Ne pas minimiser la plainte de Mémoire 3 4 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique Démences : critères DSM A-Déficits cognitifs multiples (1) altération de la mémoire (2) -aphasie -apraxie -agnosie -perturbation des fonctions exécutives B-Altération du fonctionnement – Tout n’est pas trouble de mémoire – Tr Langage, Tr Praxiques, Tr gnosiques – Troubles du comportement et de l’humeur – Autre maladie cognitives: Dégénérative (DCL, DFT, Park…) Vasculaire Autres… 5 6 1 Définition médicale de la Démence (CIM-10) Incidence des démences en fonction de l’âge Trouble de la mémoire suffisamment invalidant pour perturber la vie quotidienne Qui dure depuis > 6 mois Accompagné d’un autre trouble des fonctions cognitives (langage, praxies, gnosies, raisonnement, jugement, pensée abstraite…) Parfois précédé, accompagné ou suivi d’une modification du comportement ou de l’affect 7 Fréquence des différentes Démences? 8 La maladie d ’Alzheimer c ’est Une maladie Neurologique Une atteinte de tissus cérébraux impliqués dans la mémoire Une extension progressive à d ’autres structures cérébrales 9 10 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique La maladie d’Alzheimer est caractérisée par La maladie d ’Alzheimer c ’est – Plaques séniles (Amyloïdes) Extra-cellulaire protéine ß-amyloïde sous forme fibrillaire Rôle ds hyperphorylation prot Tau? Son évolution est progressive et irréversible Sa cause initiale est encore inconnue Il n’y a pas de traitement préventif ou curatif – Dégénérescences neurofibrillaires Intra-cellulaire constituant principal = la protéine tau hyper-phosphorylée 11 12 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique 2 Prévalence régionale de la maladie d’Alzheimer Evolution = Notion de réserve cognitive Population du Nord / Pas-de-Calais > 65 ans (INSEE 1999) : 580.539 Prévalence estimée de patients Alzheimer en NPDC : 37.000 (700.000 en France) – Dont les 3/4 ont plus de 80 ans (90% plus de 60 ans) Prévalence estimée de patients déments en NPDC : environ 50.000 (900.000 en France) Elle touche: 3% des plus de 65 ans 20% des plus de 85 ans 13 14 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique Centre Mémoire Hôpital Gériatrique Augmentation de la prévalence Incidence – Augmentation de la prévalence de la MA entre 1990 et 2000 : Diagnostic plus précoce Allongement survie des patients Allongement de l’espérance de vie « Papy-boom » Augmentation importante attendue du nombre de patients Incidence estimée de la MA > 65 ans : 150.000 en France Incidence estimée des Démences > 65 ans : 200.000 en France 400 nouveaux cas de MA en moyenne par jour en France 2020 (X2) 2050 (X3) 15 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique 16 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique Facteurs de risque Le sexe et l’âge Les facteurs de risque (1) La génétique: - Cas familiaux rares : Moins de 1000 familles en France =0,3% des cas – concernent les malades jeunes (chromosomes 1. 14 .21) – gène E4, concerne les plus âgés L’âge Le sexe 17 18 3 Facteurs de Risque niveau socio-culturel Les facteurs de risque (2) 19 1er cause de dépendance chez les personnes âgées 50% seulement sont diagnostiqués 20 Maladie d’Alzheimer: les signes de début Maladie d’Alzheimer Les risques vasculaires: HTA, diabète, cholestérol, tabac Les traumatismes cranio cérébraux L’alcool !! Le vin ! Le facteur inflammatoire ? Les toxiques: aluminium ? La vitamine E Les facteurs alimentaires: légumes, fruits, régime méditerranéen Les chocs psychologiques ? Début insidieux, progressif, difficile à préciser 1er signes: – les troubles de la mémoire – les modifications de comportement 21 Troubles de mnésique initiaux 22 Il n’est plus le même… Pb de mémorisation des informations nouvelles Epargne initialement les événements plus anciens et les connaissances générales acquises Le malade répète les questions, car il oublie les réponses Il oublie qu’il oublie => Minimise ses difficultés 23 Modifications initiales à minima des comportements: – Diminution d’intérêt pour ce qui l’entoure – Repli sur soi – Réagit moins aux émotions – Perte d’initiative – Parfois Irritabilité… 24 4 Autres Signes cliniques observables dans la MA Autres Signes cliniques observables dans la MA de l ’Orientation dans le temps puis dans l ’espace du Langage oral et écrit de la Gestuelle coordination des gestes, utilisation d ’objets... Des Gnosies Fonctions supérieures: du Jugement de la Logique du Calcul… Fonctions exécutives… 25 26 Centre Mémoire Hôpital Gériatrique Consultation Mémoire « les Bateliers » CHU de Lille La Maladie d ’Alzheimer entraîne 100 Une Perte d ’autonomie Fréquence (%) Fréquence des troubles du comportement dans la Mal. Alz. Une Atteinte intellectuelle 80 Agitation 60 Parfois des Troubles du comportement secondaires Paranoïa Idées suicidaires 0 -40 -30 -20 -10 Anxiété Hallucinations Modif humeur Tr Comp Sociaux Illusions Accusation Sexualité inadaptée 0 27 Idées délirantes Hallucinations Agitation/Agressivité Dépression Anxiété Exaltation de l ’humeur/Euphorie 20 30 28 D ’après Jost et coll. JAGS 44: 1078-1081, 1996 Consultation Mémoire « les Bateliers » CHU de Lille 10 Nombre de Mois / au Diagnostic (Agitation, Agressivité, Délires, Apathie...) Bien identifier les différents types de troubles du comportement Agressivité Déambulation Retrait social 20 Pertubation des rythmes Irritabilité Dépression 40 Causes Tr Comportements? Antécédents Personnalité Histoire de vie Apathie/Indifférence Désinhibition Irritabilité/Instabilité de l’humeur Comportement moteur aberrant Sommeil Appétit/Tr de l ’appétit Cause Somatique surajoutée Tr. Comport. intrinsèques à la démence Troubles Cognitifs 29 Inventaire Neuro-Psychiatrique (NPI) Environnement 30 5 Traitements Troubles comportement Dépistage de la maladie d ’Alzheimer - Quand ? Signes d ’Alerte: Traitement étiologique si possible Symptomatique sinon: Difficultés dans tâches quotidiennes ou administratives Objets égarés Manque du mot Désorientation Modifications de la personnalité... – Ne traiter que si nécessaire Mise en danger du patient ou de son entourage Risque de rejet du patient de son environnement • Sinon une tolérance est possible Exercice physique si possible 31 Le retentissement dans la vie quotidienne 32 Outils de dépistage Gestion de l’argent Utilisation du téléphone Utilisation des moyens de transport Faire les courses, la cuisine, le bricolage.. S’habiller devient difficile (choix des vêtements, les enfiler, superposition….) Difficultés pour la toilette,pour manger,aller aux toilettes.. IADL qui va tester la capacité: à à à à utiliser le téléphone utiliser les moyens de transport gérer son budget prendre ses médicaments 33 34 MMS : copie du dessin Diagnostic . Signes cliniques MMS, test horloge (Dépistage) Bilan neuro-psychologique (Mattis, Grober, Fluence verbale, Trail making test, Stroop …) Bilan du langage et de la communication Bilan biologique Imagerie (Scanner ou IRM cérébrale) 35 6 Test des 5 mots de Dubois Comporte 3 temps: Mémorisation de 5 mots Avec contrôle de l ’encodage puis rappel immédiat Permet d ’éliminer les troubles d ’attention Épreuve interférente Test de mémoire différée Sans, puis avec indicage L’indicage peut être utile dans les dépressions par exemple 37 38 Atrophie temporale interne en IRM 39 40 Intérêt dépistage précoce Plan de soins et d’aide Traitements spécifiques – Aricept, Exelon, Reminyl, Ebixa Éviter certains traitements délétères Autres Soins Infirmier, Orthophoniste, Kinésithérapie... 41 Soutien psychologique du patient Mettre en contact avec les associations 42 7 Intérêt du diagnostic précoce Intérêt du diagnostic précoce – Éviter situations de crise (épisode confusionnel) – Éviter les conduites dangereuses Soutien psychologique et formation des aidants +++ Expliquer, déculpabiliser, informer Prévenir l’épuisement Avoir une conduite adaptée Conduite automobile Mesures de sauvegarde – Ne pas mettre en échec – Ne pas prendre à cœur les oublis – Faciliter, déculpabiliser, contrôler – Mise en place des aides financières – Aménagement des aides et du domicile – Anticiper l’avenir Le patient ne le fait pas exprès 43 44 Conclusions Des progrès importants Clinique Méthodes de diagnostic Recherche génétique MCI – Mieux décryptée pour les formes héréditaires – Formes sporadiques des pistes? Stade pré-démentiel Les TTM actuels: Amélioration de la prise en charge médico-sociale Traitement agissant sur accumulation prot. amyloïde => permettra-t-elle la guérison ou ralentira-t-elle l’évolution? – action sur déficit neurotransmetteurs 45 Critères de MCI de Pertersen et al. 47 48 8 Very Mild Dementia of the Alzheimer Type stade CDR 0,5 Difficultés du concept de MCI en Gériatrie Niveau d’autonomie physique des patients souvent limité (intrication avec d’autres pathologies organiques) => Modifications des activités de vie quotidienne Consultations souvent plus tardives (banalisations troubles mnésiques) Problème de la solitude, du veuvage (informant?) 49 50 Maladie des corps de Lewy diffus 52 Critères Cliniques Détérioration intellectuelle progressive retentissant sur la vie sociale et les activités de la vie courante (avec prédominance de troubles de l’attention et de déficits visuospatiaux) 2 des 3 critères suivants (MCLD probable) ou d'un seul d'entre eux (MDLD possible) a) b) c) Fluctuations de l'état mental avec variations marquées de la vigilance et de l'attention Hallucinations visuelles élaborées et récurrentes Syndrome parkinsonien spontané (en l'absence de neuroleptiques +++) 53 Critères Cliniques (2) Manifestations évocatrices a) b) c) d) e) f) Chutes à répétition Syncopes Pertes de connaissance brèves Hypersensibilité aux neuroleptiques Délires systématisés et élaborés (souvent associés aux hallucinations) Hallucinations visuelles ou cénesthésiques plus rarement auditives 54 9 Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel Clinique • • • Parkinson ++ Maladie d'Alzheimer avec signes extrapyramidaux Encéphalopathie sous-corticale athéromateuse... Mal Corps de Lewy Disséminé Alzheimer Parkinson Syndrome parkinsonien Tremblement Akinésie Troubles posturaux et chutes + ++ +++ 0 +/0 +++ +++ + Démence Aphasie Apraxie Troubles visuo-spatiaux Amnésie ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ 0 0 +/+/- Troubles psychiatriques Dépression Délires et psychoses Hallucinations +/+++ +++ + ++ ++ +++ +/- (iatro) +/- (iatro) 55 56 Traitement médicamenteux Intolérances médicamenteuses : L-dopa, Neuroleptiques Efficacité des anticholinestérasiques (Aricept*, Exelon*, Reminyl*) Démences vasculaires 57 CRITERES DSM IV de DEMENCE VASCULAIRE (1) CRITERES DSM IV de DEMENCE VASCULAIRE (2) A. apparition de déficits cognitifs multiples: altération de la mémoire + 1 ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes : - aphasie - apraxie - agnosie - troubles des fonctions exécutives 59 B. altération significative du fonctionnement social ou professionnel, avec déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur C. présence de signes neurologiques focaux (Babinski, trouble marche, parésie…) ou d’une maladie cérébro-vasculaire en imagerie (infarctus multiples/ cortex ou substance blanche souscorticale) D. les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours d’une confusion mentale American Psychiatric Association DSM IV; Manuel diagnostique des 60 troubles mentaux, 1995 10 Critères NINDS-AIREN de démence vasculaire possible Critères NINDS-AIREN de démence vasculaire probable (Neurology 1993) 1. 2. 3. 4. Signes de déclin cognitif Présence de signes neurologiques focaux + preuve TDM ou IRM de lésion vasculaire Relation temporelle entre le déclin cognitif et l’apparition des lésions Critères facultatifs en faveur du Diag: troubles de la marche précoce, notion d’instabilité ou de chutes spontanées, troubles du contrôle mictionnel, paralysie pseudo-bulbaire, labilité émotionnelle, modification de la personnalité et de l’humeur Critères de DV probable, mais: - absence de preuve TDM ou IRM de lésion vasculaire et cérébrale - ou absence relation temporelle entre démence et AVC - ou début insidieux et évolution progressive de l’atteinte cognitive 61 Différences cliniques avec une MA (1) Symptômes affectifs et comportementaux 62 Hyperémotivité, irritabilité Indifférence affective, apathie Hallucinations Idées délirantes Psychoses et dépressions tardives, sévères (relation / étendues lésions substances blanches) FDR vasculaires + nombreux Fluctuations Pas d’anosognosie Personnalité plus préservée (atteinte souscorticale respecte la mémoire autobiographique et l’identification de la famille) Humeur dépressive, irritabilité (atteinte de la substance blanche et des noyaux gris) Apathie (atteinte frontale) Labilité émotionnelle (atteinte des faisceaux pyramidaux) 63 Différences cliniques avec une MA (2) 64 Association MA – DV Kalaria RN 1999 Signes neurologiques focaux Chutes un peu plus fréquentes Tableau cognitif sous-corticofrontal: Syndrome dysexécutif, baisse de Facteurs de risque identiques Démence avec clinique de D Vasc – 27% démence vasculaire pure – 63% association avec MA l’attention et de la concentration, baisse de la capacité de fixation mnésique mais indiçage facilitateur, pas d’AAA sauf localisation AVC en rapport Démence avec clinique de MA – 64% MA pure – 13% association avec lésions vasculaires – 21% association avec DCL 65 66 11 Neuro-pathologie Répétition des AVC ⇒ perte de volume >100 ml ou localisations stratégiques interrompant les circuits fronto-sous-corticaux (noyau caudé, thalamus, TC…) ou AVC touchant les aires du langage carte de Mesulam // infarctus stratégiques DLFT 67 Critères cliniques de démence fronto-temporale (d'après Brun et al, 1994) Critères diagnostiques majeurs: Troubles comportementaux: 69 - Début insidieux et progression lente - Négligence physique précoce (manque de soins, d'hygiène) - Négligence précoce des convenances sociales (manque de tact, écarts de conduite tel que vol à l'étalage) - Conduite désinhibée précoce (telle qu'une sexualité non réfrénée, des actes de violence, une jovialité inappropriée, des déambulations incessantes) - Rigidité mentale et inflexibilité - Hyperoralité (changement d'habitudes alimentaires, augmentation des prises alimentaires, lubies alimentaires, consommation excessive de tabac ou de boissons alcoolisées, exploration orale des objets) - Conduites stéréotypées et persévératives (vagabondage, tics tels que frapper dans ses mains, chanter, danser, activités rituelles telles que la collectionnisme d'objets, aller aux toilettes, se changer de vêtements) - Conduites d'utilisation (exploration non réfrénée des objets environnants) - Distractibilité, impulsivité, et impersistance - Perte précoce de la conscience que les troubles puissent provenir d'une pathologie de son propre fonctionnement mental 70 Critères cliniques de démence fronto-temporale Critères cliniques de démence fronto-temporale (d'après Brun et al, 1994) Critères diagnostiques majeurs: (d'après Brun et al, 1994) Critères diagnostiques majeurs: Symptômes affectifs Dépression, anxiété, idées fixes Indifférence émotive, insouciance affective, manque d'empathie et de sympathie, apathie - Amimie (inertie, aspontanéité) Langage Investigations paracliniques - Imagerie cérébrale : anomalies à prédominance frontale, ou temporale antérieure, ou les deux. - Neuropsychologie (déficit massif des fonctions sous-tendues par le lobe frontal, en l'absence de troubles mnésiques, phasiques, visuo-perceptifs ou spatiaux) - Réduction progressive du langage (aspontanéité) - Stéréotypies verbales (répétition d'un petit répertoire de mots, de phrases, ou d'un thème) - Echolalie et persévérations - Tardivement: mutisme Préservation de l'orientation spatiale et des praxies Signes physiques Tr précoces Réflexes archaïques, des conduites sphinctériennes Tardivement: akinésie, hypertonie, tremblement Hypotension artérielle et variations tensionnelles 71 72 12 Echelle de Dysfonctionnement Frontal (EDF) Critères en faveur du diagnostic - Début avant l'âge de 65 ans - Histoire familiale d'un trouble similaire chez un parent du premier degré - Paralysie bulbaire, déficit musculaire, atrophie, fasciculations (maladie du motoneurone) Un point est attribué à la rubrique dès qu’un item est présent (score maximum 4). 1. Troubles du contrôle de soi (Hyperphagie, Conduites alcooliques, Désinhibition verbale, Désinhibition comportementale, Irritabilité, colères, Troubles du contrôle des émotions (pleurs ou rires), Instabilité psychomotrice) 2. 73 Négligence physique par rapport aux habitudes antérieures portant sur : (Hygiène corporelle, Vêtements (harmonie, propreté, indifférence aux taches), Cheveux (coupe, propreté) 3. Troubles de l’humeur, tristesse apparente (Indifférence affective, Hyperémotivité, Exaltation) 4. Manifestations d’une baisse d’intérêt (Assoupissement diurne, Apathie, Désintérêt social, Persévération idéique) 74 13