PHAM-Cours pancréas 7032014

Interne: A. Pham
Tuteur : Dr Peugniez
Généralités
 Epidémiologie
 Incidence 7800 nouveaux cas par an (1)
 70-80 ans
 Prédominance masculine
 Bilan pré thérapeutique
 TDM TAP
 Echoendoscopie + biopsie si réalisable
 Marqueurs CA19.9
(1) Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2009. Rapport
technique. InVs. Septembre 2009.
Chirurgie
 Seulement 15% des patients présentent une tumeur
résécable
 CI à la chirurgie :
 Co-morbidités,
 Présence de métastases viscérales ou d’une carcinose
péritonéale,
 Extension loco régionale, ganglionnaire à distance et
vasculaire (envahissement de l’artère mésentérique
supérieure, artère hépatique, tronc cœliaque, VCI ou
aorte)
Cancer du pancréas non résécable
non métastatique
 Chimiothérapie
 Gemzar (2): SG 9.2 mois
 FOLFIRINOX (3)
 Etude de cohorte prospective française (3)
 Février 2010-2011, 11 centres, suivi médian 15 mois
(2) Loehrer P. JCO. 2011
(3) Marthey L. JFHOD. 2013
Marthey L. JFHOD. 2013
 Médiane: 5 cures
 Aucun décès toxique
 6% arrêt toxique
 65% diminution de dose
 82% GCSF
Marthey L. JFHOD. 2013
 Traitement de clôture: 75% des patients (n=58)
 Radiothérapie seule: 52% (n=30)
 Radiothérapie et chirurgie: 41% (n=24)
 Chirurgie seule: 7% (n=4)
 Chirurgie carcinologique: 36% (n=28)
 Résection RO: 32% (n=25)
 2 décès post opératoires
Marthey L. JFHOD. 2013
Radiothérapie de clôture
 Evaluation de la radiothérapie de clôture en l’absence
de progression (4)
 RT + 5 FU
 Étude rétrospective sur 181 patients inclus dans des
études de phase II ou III
(4) Huguet F. JCO. 2007
Huguet F. JCO. 2007
Huguet F. JCO. 2007
Survie sans progression 10,8 vs 7,4 mois p‹0,005
en faveur de la RT-CT
Survie globale 15 vs 11,7 mois p‹0,0009
en faveur de la RT-CT
Huguet F. JCO. 2007
ASCO 2013
 Essai LAP 07 évaluant la RT-CT de clôture dans le
cancer du pancréas localement avancé après 4 mois de
chimiothérapie
 Essai prospectif randomisé
Hammel P. Oral abstract session ASCO 2013
Hammel P. Oral abstract session ASCO 2013
 Analyse intermédiaire: survie globale 16,5 mois [15,5-
18,5] pour le groupe RT-CT de clôture vs 15,3 [13,9-17,3]
pour le groupe poursuite de la CT (HR 1,03 [0,79-1,34],
p=0,83)
 Pas d’intérêt à la RT-CT de clôture
 Survie globale 13.6 pour le groupe gemcitabine vs 11.9
pour le groupe gemcitabine + erlotinib (HR 1.19, CI95%
[0.97, 1.45], p = 0.0930)
 Résultat non significatif
Hammel P. Oral abstract session ASCO 2013
Chimiothérapie des formes
métastatiques
 PS 0-1 : FOLFIRINOX (5)
 PS 2 : Gemcitabine (6)(7)
 Pas de bénéfice d’une association avec des thérapies
ciblées (cetuximab, bevacizumab)
 PS 3-4 : soins de support
 2ème ligne : pas de standard
(5)Conroy T. NEJM. 2011
(6)Cunningham D. JCO. 2009
(7)Burris HA. JCO. 1997
FOLFIRINOX
 Essai de phase III, 342 patients
 Cancer du pancréas métastatique, PS 0-1
 FOLFIRINOX J1=J15 versus Gemcitabine
 LV5 FU2 : Bolus 400 mg/m2 puis 2400 mg/m2
 Irinotecan 180 mg/m2
 Oxaliplatine 85 mg/m2
Conroy T. NEJM. 2011
Survie globale 11,1 vs 6,8 mois en faveur du
FOLFIRINOX HR 0,57; IC 95% 0,45-0,73; p‹0,001
Survie sans progression 6,4 vs 3,3 mois HR 0,47;
IC 95% 0,37-0,59; p‹0,001
Conroy T. NEJM. 2011
Conroy T. NEJM. 2011
Thérapies ciblées
Essai
Résultats
Philip JCO 2010
Cetuximab gemzar vs
gemzar
Essai de phase III en 1ère
ligne
SG 6.3 mois versus 5.9
P=0.23
Kindler JCO 2010
Bevacizumab gemzar vs
gemzar
Essai de phase III en 1ère
ligne
SG 5.8 mois versus 5.9
P=0.95
Javle BMC cancer 2010
2 Essais de phase II
Temsirolimus
SG 44 jours
Everolimus+temsirolimus SG 87 jours
Arrêt pour toxicité
Arrêt pour inefficacité
Nab paclitaxel
 Essai de phase III comparant l’association du Nab
paclitaxel + Gemcitabine à la Gemcitabine en
monothérapie en 1ère ligne métastatique
 Critère principal de jugement: survie globale
 Critères secondaires: survie sans progression, taux de
réponse
 861 patients
Von Hoff. NEJM. 2013
 Survie globale: 8,5 mois vs 6,7 mois (HR 0,72; IC 95%
0,62-0,83; p<0.001) en faveur de l’association
 Survie sans progression: 5.5 mois vs 3.7 mois (HR 0.69;
IC95% 0.58-0.82; p<0.001)
 Taux de réponse 23% vs 7% (P<0.001)
 Toxicité de grade 3: neutropénie (38% pour
l’association vs 27%), asthénie (17% vs 7%), et
neuropathie (17% vs 1%)
Von Hoff. NEJM. 2013
Von Hoff. NEJM. 2013
Place par rapport au FOLFIRINOX?
 Populations différentes
 10% de patients de plus de 75 ans dans l’essai du Nab
paclitaxel, exclusion dans l’essai FOLFIRINOX
 8% de patients Karnofsky 60-70% dans l’essai du Nab
paclitaxel, exclusion dans l’essai FOLFIRINOX
 Patients PS=2
ème
2
ligne
 Pas d’études du Gemzar après le FOLFIRINOX
 Essai CONKO (8) : FOLFOX vs soins palliatifs, étude
interrompue en raison d’une inclusion insuffisante
 Soins de support
 Antalgique
 Alcoolisation du plexus
(8) Pelzer U. Eur J Cancer. 2011
Conclusion
 Cancer du pancréas localement avancé
 Pas d’avantage à la RT-CT de clôture
 Cancer du pancréas métastatique
 PS 0-1: FOLFIRINOX
 PS 2: Gemzar et bientôt le Nab paclitaxel
 PS 3-4: Soins de support
 2ème ligne: pas de standard
Perspectives
 Cancer du pancréas localement avancé
 Etude prospective évaluant le FOLFIRINOX
 Essai de phase II ouvert aux états unis (UNC Lineberger)
 Cancer du pancréas métastatique
 Nab paclitaxel (Demande d’AMM en cours)
Bio marqueurs ?
 Etude ESPAC-3: Valeur prédictive de hENT1 (9)
 Récepteur dont l’expression intra tumorale est corrélée
au bénéfice de la gemcitabine dans le traitement
adjuvant du cancer du pancréas réséqué
 Non utilisé en routine
 Etude de phase I/II nab paclitaxel: SPARC (10)
 Expression stromale corrélée à la survie chez les patients
traités par nab paclitaxel
(9) Greenhalf W. J Natl Cancer Inst. 2014
(10) Von Hoff D. JCO. 2011