les epilepsies pharmacoresistantes

UNIVERSITESIDIMOHAMMEDBENABDELLAH
FACULTEDEMEDECINEETDEPHARMACIE
FES
AnnéeThèseN°/201407614
UNIVERSITESIDIMOHAMMED
BENABDELLAH
FES
LESEPILEPSIESPHARMACORESISTANTES
(Aproposde25cas)
THESE
PRESENTEEETSOUTENUEPUBLIQUEMENTLE04/06/2014
PAR
Néle15Août1986àOldAhmedTissaf
Mr.BENSGHIERAHMED
POURL'OBTENTIONDUDOCTORATENMEDECINE
MOTS-CLES:
Pharmacorésistance-Epilepsietemporale-Sclérosehippocampique
VidéoEEG-Chirurgiedel’Epilepsie -
JURY
M. Professeur
M.
Professeur
.BELAHSENMOHAMMEDFAOUZI
Professeur
M.KHABBALYOUSSEF
Professeur
M. Professeur
KHATOUFMOHAMMED.................................................
d’Anesthésieréanimation
meMESSOUAKOUAFAE.................................................
deNeurologie
M.....................................
deNeurologie
........................................................
agrégédePharmacologie
SOUIRTIZOUHAYR.......................................................
assistantdeNeurologie
JUGES
PRESIDENT
RAPPORTEUR
MEMBREASSOCIE

SOMMAIRE

1
CHAPITRE THEORIQUE .................................................................................. 4
I.Généralités ............................................................................................... 5
A.Introduction-définitions ......................................................................... 5
B.Historique ............................................................................................. 6
C.Diagnostic de l’épilepsie ....................................................................... 8
1. Généralités .................................................................................... 8
2. Examens complémentaires ............................................................. 9
D. Classification ....................................................................................... 11
1. Des crises épileptiques ................................................................... 11
2. Classification des syndromes épileptiques ..................................... 15
3. Syndromes épileptiques .................................................................. 18
a) Epilepsie partielle ........................................................................ 18
b) Epilepsie généralisée ................................................................ 22
II. Epilepsie pharmacorésistante ................................................................. 24
A. Introduction-définitions ...................................................................... 24
B. LA PHARMACORÉSISTANCE EN PRATIQUE CLINIQUE ............................... 27
1. Les indicateurs de la pharmacorésistance en pratique clinique ........ 27
2. Les aspects de PSEUDO-PHARMACORÉSISTANCE ............................. 28
C. LES RISQUES DE LA PHARMACORÉSISTANCE .......................................... 30
D. Bilan devant une épilepsie pharmacorésistante .................................... 32
1. L’IRM morphologique ..................................................................... 32
2. L’exploration électro-clinique ......................................................... 34
3. L’imagerie fonctionnelle ................................................................ 36
4. Le bilan neuropsychologique .......................................................... 38
5. Evaluation psychiatriques .............................................................. 39
III. Physiopathologie ................................................................................... 42
A. Les mécanismes étiologiques des crises épileptiques ........................... 42
1. Facteurs génétiques ....................................................................... 42
2. Les facteurs acquis ......................................................................... 42
3. Mécanisme de la décharge épileptique ........................................... 42
B.Neuro-anatomie de la crise épileptique ................................................ 45
1. Initiation de la décharge épileptique .............................................. 45
2. Propagation de la décharge épileptique ......................................... 46
3. Fin de la décharge épileptique ........................................................ 46
C. Mécanismes de l’épileptogénèse .......................................................... 48
1. Rôle de la barrière hémato-encéphalique ....................................... 50
2. Réactions inflammatoires ............................................................... 52
3. Modifications des gènes ................................................................. 53
D. Les mécanismes de pharmacorésistance .............................................. 53
1. Les transporteurs multidrogues ...................................................... 55

2
2. Modifications des cibles des antiépileptiques .................................. 56
3. Spectre d’action limité des antiépileptiques disponibles ................. 56
IV. Etiologies ............................................................................................ 58
A. Sclérose hippocampique ..................................................................... 58
B. Malformations ..................................................................................... 60
1. Anomalies du développement cortical ............................................. 60
2. Malformations vasculaires .............................................................. 73
C. Les hamartomes hypothalamiques ....................................................... 75
D. Lésions séquellaires ............................................................................ 75
1. Séquelles post-traumatique ............................................................ 76
2. Lésions anoxo-ischémiques ........................................................... 76
3. Séquelles post-infectieuse/inflammatoire ....................................... 77
V. Prise en charge de l’épilepsie pharmacorésistante .................................. 78
A. Médicaments antiépileptiques .............................................................. 78
1. Principaux mécanismes d’action .................................................... 79
2. Règles d’utilisation ......................................................................... 84
3. Instauration d’un traitement antiépileptique ................................... 85
4. Les antiépileptiques dans le cadre d’épilepsie pharmacorésistante . 85
B. Traitement chirurgical de l’épilepsie ...................................................... 87
1. Généralités .................................................................................... 87
2. Candidats à une chirurgie de l’épilepsie .......................................... 88
3. Acteurs de la prise en charge chirurgicale de l’épilepsie .................. 90
4. Objectif de la chirurgie de l’épilepsie .............................................. 91
5. Examens réalisés au cours du bilan préchirurgical ........................... 92
6. Contre-indications à la chirurgie de l’épilepsie ............................... 95
7. Techniques chirurgicales ................................................................ 96
a) Chirurgie curative ........................................................................ 96
b) Chirurgie palliative ...................................................................... 101
C. Autres moyens thérapeutiques ............................................................ 105
CHAPITRE PRATIQUE ................................................................................... 107
INTRODUCTION .......................................................................................................... 108
MATERIELS ET METHODES ............................................................................................ 109
RESULTATS .............................................................................................................. 110
DISCUSSION .............................................................................................................. 126
CONCLUSION .............................................................................................................. 143
RESUMES .............................................................................................................. 145
REFERENCES .............................................................................................................. 151
ANNEXE .................................................................................................... 175

3
LISTE DES ABREVIATIONS
BHE : Barrière hémato-encéphalique
CHU : Centre hospitalier universitaire
DCFT : Dysplasie corticale focale type Taylor
DNT : Tumeur dysembryoplasique neuroépithéliale
EEG : Electroencéphalographie
FLAIR : Fluid attenuated inversion recovery
GABA : Acide gamma-aminobutyrique
IRM : Imagerie par résonance magnétique
LICE : Ligue internationale contre l'épilepsie
MAE : Médicament antiépileptique
MAV : Malformation artério-veineuse
OMS : Organisation mondiale de la santé
SH : Sclérose hippocampique
SNV : Stimulation du nerf vague
SUDEP : Sudden Unexpected Death in Epilepsy
TEMP : Tomographie d’émission monophotonique
TEP : Tomographie d’émission de positons