Personnalité et vulnérabilité aux dépressions sévères

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L’Encéphale (2009) Supplément 7, S282–S285
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Personnalité et vulnérabilité
aux dépressions sévères
Personality and vulnerability to severe depression
E. Corruble
INSERM U669, Faculté de Médecine Paris Sud, Service de Psychiatrie du Pr Hardy, CHU de Bicêtre – APHP,
78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin Bicêtre
Résumé Parmi les différentes approches possibles de la personnalité, l’existence d’une pathologie de
la personnalité, fréquemment associée aux épisodes dépressifs, constitue aujourd’hui le facteur de
vulnérabilité le plus clair aux dépressions sévères. L’impulsivité et certains mécanismes de défense de
type immature pourraient également constituer des facteurs de vulnérabilité aux dépressions sévères.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conits d’intérêts.
MOTS CLÉS
Dépression sévère ;
Personnalité ; Troubles
de la personnalité ;
Vulnérabilité
KEYWORDS
Severe dépression ;
Personality ;
Personality disorders ;
Vulnerability
Abstract Among the available approachs of personality, the presence of a personality disorder is the
most documented vulnerability factor to severe depression. Impulsivity as well as some immature
defense mechanisms may also be factors that predispose to severe dépression.
La personnalité a été dénie par P. Pichot comme l’organi-
sation dynamique des aspects intellectuels, affectifs, voli-
tionnels, physiologiques et morphologiques de l’individu.
Les traits de personnalité désignent les modalités durables
d’entrer en relation avec son environnement, de percevoir
et penser son environnement et de se penser et se perce-
voir soi-même. Ils se manifestent dans un large éventail de
situations.
Les personnalités pathologiques ou troubles de la per-
sonnalité correspondent quant à eux à des déviations pure-
ment quantitatives de la personnalité normale. Ils
concernent la cognition (ou perception et vision de soi,
d’autrui et des événements), l’affectivité (réponse émo-
tionnelle), le fonctionnement interpersonnel et le contrôle
des impulsions. Les caractéristiques des troubles de la per-
sonnalité sont durables, et relativement stables, envahis-
santes, rigides, inexibles, mal adaptées et sources de
dysfonctionnement ou de souffrance. Les troubles de la
personnalité, contrairement aux autres troubles psychiatri-
ques et notamment les troubles dépressifs, ne s’expriment
pas en premier lieu par des symptômes, mais par la subjec-
tivité de l’expérience vécue, des modes de comportement
et des styles de conduites. Leurs manifestations, contraire-
ment aux symptômes, sont égosyntoniques.

Personnalité et vulnérabilité aux dépressions sévères S283
Conceptions classiques
Approche psychodynamique
À travers la notion de structure de personnalité, l’approche
psychodynamique a conceptualisé les liens entre personna-
lité et dépression sous l’angle de la personnalité comme un
facteur prédisposant à la dépression. Par exemple, pour
Abraham, les sujets prédisposés à la mélancolie étaient
caractérisés par des traits obsessionnels et de dépendance
affective. Freud utilisait l’analogie avec la structure du
cristal pour décrire le fonctionnement psychique. Les lignes
de rupture du cristal, si celui-ci doit se rompre, correspon-
dent aux lignes de fragilité inscrites dans sa structure ini-
tiale. De même, la nature des « décompensations »
psychiques est prédéterminée par la structure de person-
nalité sous-jacente. Par exemple, les personnalités de type
névrotique développeront préférentiellement des dépres-
sions dites névrotiques. De même, selon les travaux de
Bergeret, les personnalités de type limite développeront
plutôt des dépressions de perte d’objet ou dépressions ana-
clitiques, dont la sévérité, marquée par le risque de pas-
sage à l’acte, est classique. La notion de mécanismes de
défense, proposée par Anna Freud et réactualisée par des
auteurs comme Vaillant ou Bond pourrait être d’un apport
intéressant pour évaluer la vulnérabilité aux épisodes
dépressifs sévères à travers les mécanismes de défense
immatures, comme le déni ou le clivage par exemple.
Toutefois, le modèle psychodynamique est relativement
peu informatif sur les facteurs de personnalité qui prédis-
posent aux dépressions sévères, puisque les dépressions
sévères constituent davantage un champ d’intérêt médical
qu’un champ d’intérêt psychodynamique.
Dichotomie dépression endogène
vs. névrotico-réactionnelle
C’est probablement à travers la classique distinction entre
dépressions endogènes et psychogènes ou névrotico-réac-
tionnelles, issue des travaux de Kraepelin, que l’on peut
trouver quelques premiers éléments d’orientation concer-
nant la personnalité comme facteur de vulnérabilité aux
dépressions sévères.
Dans ce modèle, les dépressions endogènes, constitu-
tionnelles, à l’évolution autonome et récurrente, étaient
marquées par une sémiologie spécique et oride caracté-
risée par l’importance des symptômes somatiques (en par-
ticulier le réveil matinal précoce ou le ralentissement
psychomoteur), par un risque suicidaire élevé, par l’ab-
sence de réactivité de l’humeur aux circonstances, par
l’aggravation matinale des troubles, par l’absence fré-
quente de facteurs déclenchants, par l’existence d’antécé-
dents personnels et/ou familiaux, par l’absence de troubles
de la personnalité et par leur réponse positive aux traite-
ments biologiques (antidépresseurs et sismothérapies).
En revanche, les dépressions dites psychogènes ou
névrotico-réactionnelles se caractérisaient typiquement
par le caractère peu marqué ou absent du ralentissement
psychomoteur et des signes somatiques, l’existence de fac-
teurs déclenchants comme des ruptures ou des conits,
une réactivité de l’humeur aux circonstances, l’aggrava-
tion vespérale des troubles, l’insomnie d’endormissement,
et la demande d’aide. Parmi ces dépressions, on distinguait
les dépressions névrotiques résultant de conits intra-psy-
chiques et de dysfonctionnements de la personnalité et les
dépressions réactionnelles, secondaires à un événement de
vie. Des auteurs américains comme G. Winokur ou anglais
comme M. Roth intègrent d’ailleurs les caractéristiques de
personnalité au sein de la dénition des dépressions névro-
tico-réactionnelles.
À partir de ce modèle, les dépressions névrotico-réac-
tionnelles ont été considérées comme des dépressions
moins sévères que les dépressions endogènes, car moins
symptomatiques et moins associées au risque suicidaire que
ne l’étaient les dépressions endogènes. D’ailleurs, ce
modèle a pu conduire à des interprétations et à une utilisa-
tion parfois excessive. En effet, dans l’esprit de certains
cliniciens, la présence d’un facteur déclenchant potentiel
et/ou la présence de caractéristiques de personnalité de
type névrotique, en lien avec une dimension compréhensi-
ble des symptômes et une causalité de type psychologique
ont été associés à l’idée d’une pathologie non seulement
moins sévère, mais aussi à une pathologie ne relevant que
d’un traitement psychologique.
Toutefois, il faut savoir que les analyses tout à fait
sérieuses qui ont été réalisées pour tenter de valider ce
modèle n’ont jamais permis de valider la dichotomie entre
dépressions endogènes et dépressions névrotico-réaction-
nelles. En effet, même s’il existe un faible pourcentage de
patients dont la symptomatologie correspond aux deux
« types » extrêmes et opposés précédents, la validité de
ces distinctions n’a pas été conrmée par les études empi-
riques réalisées sur des groupes de patients déprimés.
Conceptions actuelles
L’ère de la psychométrie et des classications diagnosti-
ques, contemporaine du développement de procédés d’ob-
jectivation, a donné lieu à des travaux d’évaluation
systématique, qui ont permis de renouveler notre approche
des relations entre personnalité et dépression. Différentes
hypothèses ont alors été proposées pour conceptualiser les
liens entre personnalité et dépression [1, 5, 6], resituant la
vulnérabilité à la dépression issue de la personnalité comme
une des façons parmi d’autres d’aborder les liens entre
personnalité et dépression, la dépression étant également
susceptible de modier la personnalité.
Troubles de la personnalité et vulnérabilité
aux dépressions sévères
Les troubles de la personnalité sont fréquents chez les
patients présentant un épisode dépressif majeur actuel : ils
concernent 20 à 50 p. 100 des patients déprimés hospitali-
sés et 50 à 85 p. 100 des patients déprimés ambulatoires
[3]. La nature des pathologies de personnalité associées
aux états dépressifs avérés est hétérogène, les deux trou-
bles de la personnalité les plus fréquemment retrouvés
étant les troubles de la personnalité Cluster B, en particu-

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lier les troubles de la personnalité histrionique et border-
line [3].
La comorbidité entre dépressions et troubles de la per-
sonnalité constitue à plus d’un titre un indice de sévérité
de la dépression. En effet, les patients présentant un trou-
ble dépressif et une pathologie de la personnalité se distin-
guent des patients présentant un trouble dépressif sans
pathologie de personnalité sur la base de différents critè-
res caractérisant la sévérité du trouble dépressif [2].
Premièrement, ils sont plus jeunes lors de leur premier épi-
sode dépressif, ce qui laisse augurer d’un nombre de récur-
rences dépressives plus important au cours de la vie et
d’épisodes de plus en plus sévères. Deuxièmement, plu-
sieurs études montrent que leur soutien social est moins
important, leurs conditions de vie plus instables. En parti-
culier, ils sont plus souvent célibataires ou divorcés, isolés
socialement, sujets à des difcultés professionnelles. À
symptomatologie équivalente, ces caractéristiques condui-
sent à un moins bon pronostic du trouble dépressif.
Troisièmement, et ce point est une conséquence des deux
précédents, les patients présentant un épisode dépressif
associé à un trouble de la personnalité sont plus souvent
hospitalisés que les patients présentant un épisode dépres-
sif sans trouble de la personnalité. Quatrièmement, leur
symptomatologie dépressive est plus sévère dans le sens où
ils présentent davantage de symptômes et des symptômes
plus intenses. Ce résultat va à l’encontre d’une idée
ancienne, qui était de penser que les dépressions dites
névrotico-réactionnelles étaient moins sévères que les
autres formes de dépression. Certains auteurs ont toutefois
noté que les épisodes dépressifs associés à des troubles de
la personnalité présentaient d’une façon moins fréquente
que les autres épisodes dépressifs des symptômes mélanco-
liques (symptômes somatiques, anhédonie, maximum
symptomatique le matin, idées de culpabilité, d’incurabi-
lité, d’auto-accusation, idées délirantes en particulier), ce
résultat étant compatible avec la classique dichotomie
endogène versus névrotico-réactionnel. Cinquièmement,
et il s’agit d’un élément essentiel lorsque l’on parle de
sévérité d’un trouble dépressif, les patients déprimés ayant
un trouble de la personnalité présentent une idéation suici-
daire et des gestes suicidaires plus fréquents que les épiso-
des dépressifs sans troubles de la personnalité. En effet, la
dépression est la première cause de suicides et de tentati-
ves de suicide, puisque 40 % à 80 % des tentatives de sui-
cide sont directement liées à un épisode dépressif, que
l’existence d’un trouble dépressif multiplie par 10 le risque
de tentatives de suicide et par 13 à 30 le risque de suicide
par rapport à la population générale. Chez un patient
déprimé, les troubles de la personnalité en particulier du
cluster B (borderline, antisociale, narcissique et histrioni-
que) doivent être systématiquement recherchés car ils
constituent un facteur de risque suicidaire supplémentaire,
en partie médié par l’isolement social et affectif et l’im-
pulsivité [2, 10]. Sixièmement, l’association entre dépres-
sion et trouble de la personnalité majore signicativement
le risque d’association à d’autres comorbidités et donc le
risque de trouble dépressif plus sévère. On citera principa-
lement les comorbidités addictives, qui sont très fréquen-
tes chez les patients présentant des troubles de la
personnalité. Et on n’omettra pas les pathologies somati-
ques, souvent négligées chez ce type de patient, qui peu-
vent conférer un caractère de gravité au trouble dépressif.
Septièmement, l’existence d’un trouble de la personnalité
diminue l’observance chez les patients déprimés. Ceci se
manifeste par exemple par l’absence à certains rendez-
vous de consultation ou une observance médiocre des trai-
tements. Huitièmement, l’existence d’une pathologie de la
personnalité altère également la réactivité thérapeutique
aux traitements biologiques du trouble thymique [11], dé-
nissant une autre caractéristique potentielle de la sévérité
d’un trouble dépressif. En effet, il a été mis en évidence
dans plusieurs études que l’existence d’un trouble de la
personnalité diminue la réponse aux antidépresseurs.
Toutefois, il semble que les patients ayant un trouble de la
personnalité aient moins de chances que les autres patients
de recevoir un traitement médicamenteux adapté pour
leur épisode dépressif [12]. Pour l’électroconvulsivothéra-
pie (ECT) comme pour les antidépresseurs, l’existence
d’une pathologie de la personnalité associée à un épisode
dépressif diminue la réponse thérapeutique. Toutefois, les
sismothérapies ne sont pas contre-indiquées s’il existe une
pathologie de personnalité et elles peuvent permettre
d’obtenir de réelles rémissions symptomatiques chez les
patients résistant aux traitements médicamenteux [4].
Dimensions de personnalité et vulnérabilité
aux dépressions sévères
Impulsivité
La pratique clinique montre que l’impulsivité peut être un
facteur de risque de dépression sévère dans la mesure, où
elle peut faciliter les passages à l’acte, notamment suicidai-
res. Des arguments génétiques, biologiques et neuropsycho-
logiques permettent aujourd’hui d’étayer ces connaissances
cliniques. Toutefois, tous les patients impulsifs ne voient pas
leur impulsivité majorée au cours d’un épisode dépressif. Et
certains d’entre eux voient également leur impulsivité abra-
sée au cours d’un épisode dépressif.
« Névrosisme » et autres dimensions
Des travaux d’évaluation systématiques réalisés dans les 30
dernières années ont effectivement mis en évidence des
dimensions de personnalité précédant la survenue d’épiso-
des dépressifs unipolaires et donc susceptibles de les favo-
riser. Des études prospectives [2, 3, 13] d’une durée
d’observation maximale de 12 ans ont ainsi identié cer-
tains facteurs pré-morbides comme le « névrosisme »
(dimension associant instabilité émotionnelle, anxiété, irri-
tabilité et nervosité), la labilité émotionnelle, l’asthénie,
la timidité, le manque de conance en soi. Des études
familiales ont permis d’identier des traits relativement
proches chez les apparentés de sujets déprimés. Ces traits
sont le névrosisme, la psycho-rigidité, l’émotionnalité et la
timidité. De plus, les études de jumeaux de Kendler et al.
[7, 8] montrent que le névrosisme est le facteur qui permet
de prédire le plus clairement la survenue d’épisodes
dépressifs. Toutefois, ces dimensions semblent relative-

Personnalité et vulnérabilité aux dépressions sévères S285
Ces différents aspects seront probablement mieux pris
en compte dans le futur DSM V, à travers l’utilisation d’une
classication dimensionnelle de la personnalité. Des tra-
vaux seront donc nécessaires avec ces nouveaux outils cli-
niques pour identier des variables sous-jacentes plus
spéciques que le phénotype « personnalité » et leurs inte-
ractions, dans les domaines biologiques, génétiques, déve-
loppementaux, neuropsychologiques ou d’imagerie.
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ment peu spéciques : elles sont également retrouvées
chez de futurs schizophrènes ou toxicomanes. Les nom-
breux modèles psychologiques de vulnérabilité à la dépres-
sion (modèles d’affects positifs et négatifs, d’anhédonie,
d’alexithymie, de dépendance-autonomie, d’estime de soi,
de schémas cognitifs dysfonctionnels, de résignation
acquise, de lieu de contrôle, d’événements de vie précoce,
ou de stratégies d’ajustement) [12] ne semblent pas déter-
minants dans la compréhension de la vulnérabilité aux
dépressions sévères.
Ainsi, même si certaines caractéristiques de personna-
lité précèdent la survenue d’épisodes dépressifs, peu d’ar-
guments permettent aujourd’hui de penser que des traits
de personnalité, à l’exception de l’impulsivité, constituent
un facteur de vulnérabilité spécique à la dépression
sévère.
Perspectives
Parmi les différentes approches possibles de la personna-
lité, l’existence d’une pathologie de la personnalité, fré-
quemment associée aux épisodes dépressifs, constitue
aujourd’hui le facteur de vulnérabilité le plus clair aux
dépressions sévères. L’impulsivité, le névrosisme et cer-
tains mécanismes de défense de type immature pourraient
également constituer des facteurs de vulnérabilité aux
dépressions sévères.
Les modèles neurobiologiques et génétiques sont de
plus en plus pertinents pour expliquer les liens entre
dépression et personnalité. Par exemple, Kendler et al. [7,
8] montrent que le lien entre névrosisme et troubles
dépressifs majeurs repose en grande partie sur des facteurs
génétiques. Mais, ces modèles ne sont pas exclusifs, ils sont
tout à fait compatibles avec les modèles psychologiques de
vulnérabilité, plus anciens. En effet, au cours des dernières
années, ont été mises en évidence les interactions entre les
différents facteurs, génétiques, biologiques, développe-
mentaux, de personnalité et d’environnement. Ce sont
probablement ces interactions qui sont pertinentes pour
expliquer la vulnérabilité que confère la personnalité aux
dépressions sévères.