Personnalité et vulnérabilité aux dépressions sévères

L’Encéphale (2009) Supplément 7, S282–S285
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Personnalité et vulnérabilité
aux dépressions sévères
Personality and vulnerability to severe depression
E. Corruble
INSERM U669, Faculté de Médecine Paris Sud, Service de Psychiatrie du Pr Hardy, CHU de Bicêtre – APHP,
78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin Bicêtre
Mots clés
Dépression sévère ;
Personnalité ; Troubles
de la personnalité ;
Vulnérabilité
Résumé Parmi les différentes approches possibles de la personnalité, l’existence d’une pathologie de
la personnalité, fréquemment associée aux épisodes dépressifs, constitue aujourd’hui le facteur de
vulnérabilité le plus clair aux dépressions sévères. L’impulsivité et certains mécanismes de défense de
type immature pourraient également constituer des facteurs de vulnérabilité aux dépressions sévères.
KEYWORDS
Severe dépression ;
Personality ;
Personality disorders ;
Vulnerability
Abstract Among the available approachs of personality, the presence of a personality disorder is the
most documented vulnerability factor to severe depression. Impulsivity as well as some immature
defense mechanisms may also be factors that predispose to severe dépression.
La personnalité a été définie par P. Pichot comme l’organisation dynamique des aspects intellectuels, affectifs, volitionnels, physiologiques et morphologiques de l’individu.
Les traits de personnalité désignent les modalités durables
d’entrer en relation avec son environnement, de percevoir
et penser son environnement et de se penser et se percevoir soi-même. Ils se manifestent dans un large éventail de
situations.
Les personnalités pathologiques ou troubles de la personnalité correspondent quant à eux à des déviations purement quantitatives de la personnalité normale. Ils
concernent la cognition (ou perception et vision de soi,
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
d’autrui et des événements), l’affectivité (réponse émotionnelle), le fonctionnement interpersonnel et le contrôle
des impulsions. Les caractéristiques des troubles de la personnalité sont durables, et relativement stables, envahissantes, rigides, inflexibles, mal adaptées et sources de
dysfonctionnement ou de souffrance. Les troubles de la
personnalité, contrairement aux autres troubles psychiatriques et notamment les troubles dépressifs, ne s’expriment
pas en premier lieu par des symptômes, mais par la subjectivité de l’expérience vécue, des modes de comportement
et des styles de conduites. Leurs manifestations, contrairement aux symptômes, sont égosyntoniques.
Personnalité et vulnérabilité aux dépressions sévères
Conceptions classiques
Approche psychodynamique
À travers la notion de structure de personnalité, l’approche
psychodynamique a conceptualisé les liens entre personnalité et dépression sous l’angle de la personnalité comme un
facteur prédisposant à la dépression. Par exemple, pour
Abraham, les sujets prédisposés à la mélancolie étaient
caractérisés par des traits obsessionnels et de dépendance
affective. Freud utilisait l’analogie avec la structure du
cristal pour décrire le fonctionnement psychique. Les lignes
de rupture du cristal, si celui-ci doit se rompre, correspondent aux lignes de fragilité inscrites dans sa structure initiale. De même, la nature des « décompensations »
psychiques est prédéterminée par la structure de personnalité sous-jacente. Par exemple, les personnalités de type
névrotique développeront préférentiellement des dépressions dites névrotiques. De même, selon les travaux de
Bergeret, les personnalités de type limite développeront
plutôt des dépressions de perte d’objet ou dépressions anaclitiques, dont la sévérité, marquée par le risque de passage à l’acte, est classique. La notion de mécanismes de
défense, proposée par Anna Freud et réactualisée par des
auteurs comme Vaillant ou Bond pourrait être d’un apport
intéressant pour évaluer la vulnérabilité aux épisodes
dépressifs sévères à travers les mécanismes de défense
immatures, comme le déni ou le clivage par exemple.
Toutefois, le modèle psychodynamique est relativement
peu informatif sur les facteurs de personnalité qui prédisposent aux dépressions sévères, puisque les dépressions
sévères constituent davantage un champ d’intérêt médical
qu’un champ d’intérêt psychodynamique.
Dichotomie dépression endogène
vs. névrotico-réactionnelle
C’est probablement à travers la classique distinction entre
dépressions endogènes et psychogènes ou névrotico-réactionnelles, issue des travaux de Kraepelin, que l’on peut
trouver quelques premiers éléments d’orientation concernant la personnalité comme facteur de vulnérabilité aux
dépressions sévères.
Dans ce modèle, les dépressions endogènes, constitutionnelles, à l’évolution autonome et récurrente, étaient
marquées par une sémiologie spécifique et floride caractérisée par l’importance des symptômes somatiques (en particulier le réveil matinal précoce ou le ralentissement
psychomoteur), par un risque suicidaire élevé, par l’absence de réactivité de l’humeur aux circonstances, par
l’aggravation matinale des troubles, par l’absence fréquente de facteurs déclenchants, par l’existence d’antécédents personnels et/ou familiaux, par l’absence de troubles
de la personnalité et par leur réponse positive aux traitements biologiques (antidépresseurs et sismothérapies).
En revanche, les dépressions dites psychogènes ou
névrotico-réactionnelles se caractérisaient typiquement
par le caractère peu marqué ou absent du ralentissement
psychomoteur et des signes somatiques, l’existence de facteurs déclenchants comme des ruptures ou des conflits,
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une réactivité de l’humeur aux circonstances, l’aggravation vespérale des troubles, l’insomnie d’endormissement,
et la demande d’aide. Parmi ces dépressions, on distinguait
les dépressions névrotiques résultant de conflits intra-psychiques et de dysfonctionnements de la personnalité et les
dépressions réactionnelles, secondaires à un événement de
vie. Des auteurs américains comme G. Winokur ou anglais
comme M. Roth intègrent d’ailleurs les caractéristiques de
personnalité au sein de la définition des dépressions névrotico-réactionnelles.
À partir de ce modèle, les dépressions névrotico-réactionnelles ont été considérées comme des dépressions
moins sévères que les dépressions endogènes, car moins
symptomatiques et moins associées au risque suicidaire que
ne l’étaient les dépressions endogènes. D’ailleurs, ce
modèle a pu conduire à des interprétations et à une utilisation parfois excessive. En effet, dans l’esprit de certains
cliniciens, la présence d’un facteur déclenchant potentiel
et/ou la présence de caractéristiques de personnalité de
type névrotique, en lien avec une dimension compréhensible des symptômes et une causalité de type psychologique
ont été associés à l’idée d’une pathologie non seulement
moins sévère, mais aussi à une pathologie ne relevant que
d’un traitement psychologique.
Toutefois, il faut savoir que les analyses tout à fait
sérieuses qui ont été réalisées pour tenter de valider ce
modèle n’ont jamais permis de valider la dichotomie entre
dépressions endogènes et dépressions névrotico-réactionnelles. En effet, même s’il existe un faible pourcentage de
patients dont la symptomatologie correspond aux deux
« types » extrêmes et opposés précédents, la validité de
ces distinctions n’a pas été confirmée par les études empiriques réalisées sur des groupes de patients déprimés.
Conceptions actuelles
L’ère de la psychométrie et des classifications diagnostiques, contemporaine du développement de procédés d’objectivation, a donné lieu à des travaux d’évaluation
systématique, qui ont permis de renouveler notre approche
des relations entre personnalité et dépression. Différentes
hypothèses ont alors été proposées pour conceptualiser les
liens entre personnalité et dépression [1, 5, 6], resituant la
vulnérabilité à la dépression issue de la personnalité comme
une des façons parmi d’autres d’aborder les liens entre
personnalité et dépression, la dépression étant également
susceptible de modifier la personnalité.
Troubles de la personnalité et vulnérabilité
aux dépressions sévères
Les troubles de la personnalité sont fréquents chez les
patients présentant un épisode dépressif majeur actuel : ils
concernent 20 à 50 p. 100 des patients déprimés hospitalisés et 50 à 85 p. 100 des patients déprimés ambulatoires
[3]. La nature des pathologies de personnalité associées
aux états dépressifs avérés est hétérogène, les deux troubles de la personnalité les plus fréquemment retrouvés
étant les troubles de la personnalité Cluster B, en particu-
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lier les troubles de la personnalité histrionique et borderline [3].
La comorbidité entre dépressions et troubles de la personnalité constitue à plus d’un titre un indice de sévérité
de la dépression. En effet, les patients présentant un trouble dépressif et une pathologie de la personnalité se distinguent des patients présentant un trouble dépressif sans
pathologie de personnalité sur la base de différents critères caractérisant la sévérité du trouble dépressif [2].
Premièrement, ils sont plus jeunes lors de leur premier épisode dépressif, ce qui laisse augurer d’un nombre de récurrences dépressives plus important au cours de la vie et
d’épisodes de plus en plus sévères. Deuxièmement, plusieurs études montrent que leur soutien social est moins
important, leurs conditions de vie plus instables. En particulier, ils sont plus souvent célibataires ou divorcés, isolés
socialement, sujets à des difficultés professionnelles. À
symptomatologie équivalente, ces caractéristiques conduisent à un moins bon pronostic du trouble dépressif.
Troisièmement, et ce point est une conséquence des deux
précédents, les patients présentant un épisode dépressif
associé à un trouble de la personnalité sont plus souvent
hospitalisés que les patients présentant un épisode dépressif sans trouble de la personnalité. Quatrièmement, leur
symptomatologie dépressive est plus sévère dans le sens où
ils présentent davantage de symptômes et des symptômes
plus intenses. Ce résultat va à l’encontre d’une idée
ancienne, qui était de penser que les dépressions dites
névrotico-réactionnelles étaient moins sévères que les
autres formes de dépression. Certains auteurs ont toutefois
noté que les épisodes dépressifs associés à des troubles de
la personnalité présentaient d’une façon moins fréquente
que les autres épisodes dépressifs des symptômes mélancoliques (symptômes somatiques, anhédonie, maximum
symptomatique le matin, idées de culpabilité, d’incurabilité, d’auto-accusation, idées délirantes en particulier), ce
résultat étant compatible avec la classique dichotomie
endogène versus névrotico-réactionnel. Cinquièmement,
et il s’agit d’un élément essentiel lorsque l’on parle de
sévérité d’un trouble dépressif, les patients déprimés ayant
un trouble de la personnalité présentent une idéation suicidaire et des gestes suicidaires plus fréquents que les épisodes dépressifs sans troubles de la personnalité. En effet, la
dépression est la première cause de suicides et de tentatives de suicide, puisque 40 % à 80 % des tentatives de suicide sont directement liées à un épisode dépressif, que
l’existence d’un trouble dépressif multiplie par 10 le risque
de tentatives de suicide et par 13 à 30 le risque de suicide
par rapport à la population générale. Chez un patient
déprimé, les troubles de la personnalité en particulier du
cluster B (borderline, antisociale, narcissique et histrionique) doivent être systématiquement recherchés car ils
constituent un facteur de risque suicidaire supplémentaire,
en partie médié par l’isolement social et affectif et l’impulsivité [2, 10]. Sixièmement, l’association entre dépression et trouble de la personnalité majore significativement
le risque d’association à d’autres comorbidités et donc le
risque de trouble dépressif plus sévère. On citera principalement les comorbidités addictives, qui sont très fréquen-
E. Corruble
tes chez les patients présentant des troubles de la
personnalité. Et on n’omettra pas les pathologies somatiques, souvent négligées chez ce type de patient, qui peuvent conférer un caractère de gravité au trouble dépressif.
Septièmement, l’existence d’un trouble de la personnalité
diminue l’observance chez les patients déprimés. Ceci se
manifeste par exemple par l’absence à certains rendezvous de consultation ou une observance médiocre des traitements. Huitièmement, l’existence d’une pathologie de la
personnalité altère également la réactivité thérapeutique
aux traitements biologiques du trouble thymique [11], définissant une autre caractéristique potentielle de la sévérité
d’un trouble dépressif. En effet, il a été mis en évidence
dans plusieurs études que l’existence d’un trouble de la
personnalité diminue la réponse aux antidépresseurs.
Toutefois, il semble que les patients ayant un trouble de la
personnalité aient moins de chances que les autres patients
de recevoir un traitement médicamenteux adapté pour
leur épisode dépressif [12]. Pour l’électroconvulsivothérapie (ECT) comme pour les antidépresseurs, l’existence
d’une pathologie de la personnalité associée à un épisode
dépressif diminue la réponse thérapeutique. Toutefois, les
sismothérapies ne sont pas contre-indiquées s’il existe une
pathologie de personnalité et elles peuvent permettre
d’obtenir de réelles rémissions symptomatiques chez les
patients résistant aux traitements médicamenteux [4].
Dimensions de personnalité et vulnérabilité
aux dépressions sévères
Impulsivité
La pratique clinique montre que l’impulsivité peut être un
facteur de risque de dépression sévère dans la mesure, où
elle peut faciliter les passages à l’acte, notamment suicidaires. Des arguments génétiques, biologiques et neuropsychologiques permettent aujourd’hui d’étayer ces connaissances
cliniques. Toutefois, tous les patients impulsifs ne voient pas
leur impulsivité majorée au cours d’un épisode dépressif. Et
certains d’entre eux voient également leur impulsivité abrasée au cours d’un épisode dépressif.
« Névrosisme » et autres dimensions
Des travaux d’évaluation systématiques réalisés dans les 30
dernières années ont effectivement mis en évidence des
dimensions de personnalité précédant la survenue d’épisodes dépressifs unipolaires et donc susceptibles de les favoriser. Des études prospectives [2, 3, 13] d’une durée
d’observation maximale de 12 ans ont ainsi identifié certains facteurs pré-morbides comme le « névrosisme »
(dimension associant instabilité émotionnelle, anxiété, irritabilité et nervosité), la labilité émotionnelle, l’asthénie,
la timidité, le manque de confiance en soi. Des études
familiales ont permis d’identifier des traits relativement
proches chez les apparentés de sujets déprimés. Ces traits
sont le névrosisme, la psycho-rigidité, l’émotionnalité et la
timidité. De plus, les études de jumeaux de Kendler et al.
[7, 8] montrent que le névrosisme est le facteur qui permet
de prédire le plus clairement la survenue d’épisodes
dépressifs. Toutefois, ces dimensions semblent relative-
Personnalité et vulnérabilité aux dépressions sévères
ment peu spécifiques : elles sont également retrouvées
chez de futurs schizophrènes ou toxicomanes. Les nombreux modèles psychologiques de vulnérabilité à la dépression (modèles d’affects positifs et négatifs, d’anhédonie,
d’alexithymie, de dépendance-autonomie, d’estime de soi,
de schémas cognitifs dysfonctionnels, de résignation
acquise, de lieu de contrôle, d’événements de vie précoce,
ou de stratégies d’ajustement) [12] ne semblent pas déterminants dans la compréhension de la vulnérabilité aux
dépressions sévères.
Ainsi, même si certaines caractéristiques de personnalité précèdent la survenue d’épisodes dépressifs, peu d’arguments permettent aujourd’hui de penser que des traits
de personnalité, à l’exception de l’impulsivité, constituent
un facteur de vulnérabilité spécifique à la dépression
sévère.
Perspectives
Parmi les différentes approches possibles de la personnalité, l’existence d’une pathologie de la personnalité, fréquemment associée aux épisodes dépressifs, constitue
aujourd’hui le facteur de vulnérabilité le plus clair aux
dépressions sévères. L’impulsivité, le névrosisme et certains mécanismes de défense de type immature pourraient
également constituer des facteurs de vulnérabilité aux
dépressions sévères.
Les modèles neurobiologiques et génétiques sont de
plus en plus pertinents pour expliquer les liens entre
dépression et personnalité. Par exemple, Kendler et al. [7,
8] montrent que le lien entre névrosisme et troubles
dépressifs majeurs repose en grande partie sur des facteurs
génétiques. Mais, ces modèles ne sont pas exclusifs, ils sont
tout à fait compatibles avec les modèles psychologiques de
vulnérabilité, plus anciens. En effet, au cours des dernières
années, ont été mises en évidence les interactions entre les
différents facteurs, génétiques, biologiques, développementaux, de personnalité et d’environnement. Ce sont
probablement ces interactions qui sont pertinentes pour
expliquer la vulnérabilité que confère la personnalité aux
dépressions sévères.
S285
Ces différents aspects seront probablement mieux pris
en compte dans le futur DSM V, à travers l’utilisation d’une
classification dimensionnelle de la personnalité. Des travaux seront donc nécessaires avec ces nouveaux outils cliniques pour identifier des variables sous-jacentes plus
spécifiques que le phénotype « personnalité » et leurs interactions, dans les domaines biologiques, génétiques, développementaux, neuropsychologiques ou d’imagerie.
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