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Décubitus ventral dans le SDRA Présentation et rôle IDE V. COLAS et F. POULY Réanimation médicale et assistance respiratoire, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Actualité en Réanimation, 15 Novembre 2012 Plan § § § § Présentation du service Le Décubitus Ventral en théorie La pratique Infirmière Les résultats de l’étude PROSEVA « PROning SEVere Ards patients » § Conclusion Présentation du service La situation Service de Réanimation Médicale et d’Assistance Respiratoire situé à l’hôpital de la Croix Rousse à LYON La structure § § § § § § § Capacité d’accueil de 15 lits de réanimation et 5 lits de soins continus regroupés sur 3 unités 2 Professeurs, C GUERIN et JC RICHARD 3 Praticiens Hospitaliers 2 Assistants Chefs de Clinique 4 Internes Personnel paramédical : 2 Cadres IDE, 44 IDE dont 5 IDE sur le pool technique, 30 ASD, 4 ASH 5 kinésithérapeutes Présentation du service L’ ’Activité § § § § § § § 743 entrées en 2011 Insuffisance respiratoire aigue chez des patients au poumon antérieurement sain Décompensation respiratoire chez des patients insuffisants respiratoires chroniques Insuffisance circulatoire et arrêt cardiaque Choc septique Insuffisance rénale aigue En petite proportion : intoxications médicamenteuses volontaires Présentation du service Caractéristiques moyennes des malades Age (ans) IGS 2 (points) DMS (jours) MORTALITE (%) 63 42 8 20 Le DV en théorie Définition § § Traitement de l’’hypoxémie sévère au cours du SDRA Technique simple, efficace et peu coûteuse Indication § § § § SDRA sévère Rapport PaO2/FIO2 < 100-150 mmHg FIO2 ≥ 60% PEP ≥ 5 cmH2O Le DV en théorie SDRA Définition de la conférence de consensus européenne de 1994 § § § § Début aigu Opacités pulmonaires bilatérales à la RP Absence d’argument pour une élévation des pressions OG ou PAPO < 18 mmHg PaO2/FIO2 : Ø < 200 mmHg : SDRA Ø < 300 mmHg : ALI (Acute Lung Injury) Le DV en théorie SDRA nouvelle définition 2012 § § § § Début aigu (7 jours) Opacités bilatérales sur RP Œdème pulmonaire non complètement expliqué par une élévation de la pression dans l’oreillette gauche Hypoxémie avec 3 grades de sévérité et prise en compte du niveau de PEP Ø SDRA « léger » : 200≤PaO2/FIO2<300 mmHg et CPAP/ PEP ≥ 5 cmH2O Ø SDRA modéré : 100≤PaO2/FIO2<200 mmHg et PEP ≥ 5 cm H2O Ø SDRA sévère : PaO2/FIO2<100 mmHg et PEP ≥ 5 cm H 2O LE DV EN THEORIE Contre-indications § § § § § § § § § Hypertension intracrânienne non contrôlée Hémoptysie massive Chirurgie trachéale (hors trachéotomie) Sternotomie récente (<15 jours) Thrombophlébite étendue et /ou embolie pulmonaire traitées depuis moins de 48 heures Stimulateur cardiaque implantable récent (< 48 heures) Lésion osseuse (rachis, pelvis, fémur) non fixée Drainage thoracique antérieur unique avec bullage persistant Femme enceinte Le DV en théorie Effet sur la fonction pulmonaire § § § § Améliore l’ ’oxygénation Ø Bien démontré Ø Redistribution de la ventilation vers les zones pulmonaires postérieures Ø Meilleure ajustement des poumons à la paroi thoracique Ø Diminution de la compression de zones pulmonaires par le cœur Prévient les lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique Drainage des sécrétions bronchiques Ø Réduction possible des risques de PAVM Effet bénéfique sur la mortalité chez les patients les plus hypoxémiques (PaO2/FIO2 < 100 mmHg) Ø Suggéré par les méta analyses Le DV en théorie Complications de la nutrition entérale § Lésions cutanées type escarre § Œdème de la face § Extubation accidentelle ou obstruction de la sonde d’intubation § Ablation accidentelle des cathéters vasculaires § Coudures des lignes de perfusion § Intolérance Le DV en théorie Durée du DV § § § Longues Ø 16H/24h Arrêt si complication ou aggravation de l’oxygénation au cours de la séance Réévaluation après 8 H en DD et arrêt des cures de DV si: Ø PaO2/FIO2 >150 mm Hg Ø PEP < 10 cmH2O Ø FIO2 < 60% DV EN PRATIQUE Soins au préalable § § § § Bien réfléchir avant d’agir : s’imaginer l’acte avant de le faire De quel côté retourner le patient Ø priorité SWAN, VVC Vérifier les différents équipements Ø longueur tubulure Ø rapprocher le respirateur… Vérifier hémodynamique et niveau de sédation DV en pratique § Sécuriser la sonde d’intubation et la SNG par un pansement adhésif + lacette (type TARPAL) Aspirer le patient (sans déconnection du respirateur) § Appliquer des protections cutanées sur les zones à risque § Préparer le matériel § DV en pratique § § Minimum 3 personnes IDE responsable du patient = IDE responsable de la manœuvre Les autres soignants sont de chaque côté du patient pour le retournement. § Prévenir le médecin § Si matelas à air, penser à le mettre en plan dur § DV en pratique Technique du retournement § Ø Ø Ø Ø 4 ETAPES : Translation du malade Décubitus latéral Retournement Réinstallation une fois sur le ventre DV en pratique Translation : Technique du retournement Déplacement du patient au bord du lit : § Côté opposé au retournement § Côté VVC prioritaire § Placer la main du patient sous sa fesse DV en pratique Décubitus Latéral Installation du patient sur le côté : § Mise en place des électrodes dans le dos et retrait de celles du torse § Placement du drap propre le long du lit Retournement DV en pratique Bascule du patient sur le ventre: § Récupérer le drap propre sous le patient § Tirer sur le drap propre pour amener le patient sur le ventre § Recentrer le patient dans le lit DV en pratique Réinstallation § Ø Ø Ø Ø La tête et le thorax Tourner la tête sur le côté et la mobiliser par 2 à 4 heures Accès à la sonde d’intubation facile Absence de plicature de l’oreille Maintenir occlusion palpébrale DV en pratique Réinstallation Ø Installation de matelas à air gonflable DV en pratique Réinstallation § Les membres inférieurs Installation de matelas à air gonflable DV en pratique Réinstallation § Les organes génitaux Ø Pénis recalotté , dirigé vers les pieds Ø Sonde urinaire entre les membres inférieurs § Les membres supérieurs Ø Paumes de mains orientées vers le plafond Ø Bras écartés le long du corps DV en pratique Réinstallation § § § § Proclive à 20-30° Supprimer les plis des draps Éviter la présence de corps étrangers dans le lit Mettre des compresses entre le patient et les cathéters DV en pratique Surveillance post retournement § Respiratoire § Hémodynamique § Cutanée § Tolérance de l’alimentation entérale § Sédation RESULTAT DE L’ ’ETUDE PROSEVA § § § PROSEVA « PROning SEVere Ards patients » Essai randomisé contrôlé multicentrique dans 27 services de réanimation Effet sur la mortalité de la mise précoce en DV des malades avec SDRA sévère Résultats de l’ ’étude PROSEVA Inclusion § § § § Malades avec SDRA (critères conférence de consensus américano européenne 1994) Intubés depuis moins de 36 Hs Critères de SDRA confirmés au bout de 12-24 Hs Et critères de sévérité : Ø PaO2/FIO2 < 150 mmHg Ø Et FIO2 ≥ 60% Ø Et PEP ≥ 5 cmH2O Résultats de l’ ’étude PROSEVA Protocole § § § § Groupe DD (24h/24) vs Groupe DV (16 h/24 minimum) Ventilation mécanique protectrice dans les 2 groupes Ø VT 6 ml/kg poids prédit par la taille Ø Maintien Pression Plateau < 30 cm H2O Ø Table PEP/FIO2 Standardisation du sevrage de la ventilation mécanique Nombre de patients § Groupe DD 229 patients, groupe DV 237 patients Résultats de l’ ’étude PROSEVA Mortalité à J 28 § DD 32,6 % § DV 16 % Différence statistiquement (P<0,001) et cliniquement significative CONCLUSION § § § Effets favorables démontrés sur l’oxygénation sanguine Effet bénéfique sur la survie prouvé par l’étude PROSEVA CHEZ DES MALADES AVEC SDRA SEVERE Protocole abordable et d’application simple
