Talmor D. et al. Mechanical ventilation guided by esophageal

Caroline SAMIER
DESC Réanimation Médicale
Bordeaux Mars 2009
Contexte
z
Ventilation idéale :
¾ Maintien d’une pression trans-pulmonaire suffisante pour
l’oxygénation
¾ Minimiser le collapsus alvéolaire
¾ Lutter contre la surdistension
z
P trans-pulm = Pvoies aériennes - Ppleurale
z
Amélioration du pronostic des SDRA :
¾ Bénéfice de la ventilation à petits volumes
¾ Incertitude concernant le réglage de la PEP
N Engl J Med 2000
PEP et SDRA
z
Nécessaire pour prévenir le collapsus des voies aériennes
distales en fin d’expiration.
z
Facteur d’instabilité hémodynamique et donc de mortalité :
¾ Par chute du débit cardiaque qui pourrait être prévenue par un
état d’hypervolémie.
¾ Trouver la « best PEP » permettant d’augmenter l’oxygénation
Suter N Engl J Med 1975
sans conséquences hémodynamiques
Hypothèses
z
L’oxygénation peut être améliorée en ajustant la PEP pour
maintenir une P trans-pulmonaire positive.
z
Le maintien d’une PEP élevée pour obtenir une P transpulmonaire positive permet d’augmenter l’aération et
l’oxygénation sans risque de surdistension.
z
Si la P pleurale est élevée, une ventilation avec des réglages
conventionnels peut entraîner une inflation pulmonaire
insuffisante ce qui aggrave l’hypoxémie.
z
A l’inverse, quand la P pleurale est basse, maintenir un faible
niveau de PEP permet de maintenir une P trans-pulmonaire
basse et prévient la surdistension et les effets
hémodynamiques de la PEP haute.
Objectifs de l’étude
Objectif principal : Améliorer l’oxygénation du patient
à H72
Objectifs secondaires :
¾ Améliorer la compliance pulmonaire
¾ Améliorer le devenir des patients.
Matériels et méthodes
z
Essai randomisé monocentrique
z
Patients de réanimation polyvalente à Boston
z
Protocole approuvé par le comité d’éthique
z
Accord recueilli auprès du patient ou de ses proches.
Matériels et méthodes
z
Critères d’inclusion : Selon
le consensus américain et
européen de 1994
¾ Insuffisance respiratoire
aiguë (début brutal ou
rapidement progressif)
¾ Images alvéolaires
bilatérales à la RT de face
¾ Pa02/FiO2 < 200 mmHg
quels que soient les
niveaux de PEP ou de FiO2.
¾ PAPO < 18 mmHg.
z
Critères d’exclusion :
¾ Pathologie ou traumatisme
de l’œsophage.
¾ Fistule broncho-pulmonaire
majeure
¾ Transplantation d’organe
solide.
Protocole
z
Mise en place du ballon intra-oesophagien :
¾ A 60 cm des arcades dentaires pour la position intra-gastrique,
vérifiée par la compression abdominale
¾ A 40 cm des arcades dentaires pour la position intraoesophagienne, vérifiée par artéfacts sur le scope cardiaque.
z
Patient en proclive de 30°.
z
Correction de la pression du ballon de 5 cmH2O du fait des
structures médiastinales et du volume d’air.
z
Monitorage de l’EtCO2 pour le calcul de l’espace mort
z
Une manœuvre de recrutement par ventilation avec une
pression de plateau de 40 cmH2O pendant 30s pour effacer
l’histoire pulmonaire
Traitements complémentaires
z
Protocole pour réanimation hémodynamique identique
Shapiro Crit Care Med 2006
z
Sédation identique dans les deux groupes
z
Protocole de sevrage respiratoire identique
Paramètres ventilatoires
z
Groupe P oesophagienne :
¾ Selon la P oesophagienne
initiale
¾ Vt à 6 mL/kg de poids idéal
¾ PEP réglée pour atteindre :
9
9
P trans-pulmonaire de 0 à 10
cmH2O télé-expiratoire
P trans-pulmonaire < 25
cmH2O télé-inspiratoire
¾ FiO2 pour PaO2 entre 55 et
120 mmHg ou SpO2 entre 88
et 95%
¾ Possibilité de régler le Vt
pour obtenir une P transpulmonaire < 25 cmH2O
z
Groupe témoin :
¾ Ventilation mécanique selon
recommandations de
l’ARDSnetwork
¾ Vt à 6 mL/kg de poids idéal
¾ PEP en fonction de la PaO2
et de la FiO2 selon
l’algorithme de
l’ARDSnetwork
Mesures
z
Objectifs de la ventilation
¾ PaO2 entre 55 et 120 mmHg ou SpO2 entre 88% et 98%
¾ pHa entre 7,30 et 7,45
¾ PaCO2 entre 40 et 60 mmHg
z
Mesures répétées
¾ 5 min après le début de la VM
¾ À H24, H48, H72
¾ A chaque changement de paramètres
z
Possibilité de poursuivre le protocole après 72h, à la
discrétion des réanimateurs après divulgation des résultats.
Critères de jugement
z
z
Critère de jugement
principal :
PaO2/FiO2 à H72
Possibilité d’arrêter le
protocole si différence
significative à l’analyse
intermédiaire
z
Critères de jugement
secondaires :
¾ Compliance respiratoire
¾ Ratio espace mort/Vt
¾ Nombre de jours sans VM
à J28
¾ Mortalité à J28 et à 6
mois
Population étudiée
Résultats
z
Analyse en intention de traiter
z
Arrêt de l’étude après 61 inclusions car l’analyse
intermédiaire montre une différence de PaO2/FiO2 de 88
mmHg entre les deux groupes.
z
49 patients ont un PaO2/FiO2 < 200 mais pas de différence
significative entre les 2 groupes.
Paramètres ventilatoires
Réglages de la PEP
z
Groupe œsophage :
z
Groupe témoin :
Mesures des pressions de plateau
z
Groupe oesophage
z
Groupe témoin
Sevrage ventilatoire et mortalité
z
Sevrage ventilatoire
z
Mortalité : 28 % à J 28
z
APACHE plus élevé et P/F
identique
Discussion
z
Méthode faisable et reproductible
z
Pas d’effet secondaire lié à la méthode
z
Augmentation significative du PaO2/FiO2 avec mortalité plus
basse à J28.
z
La mesure répétée de la Poesophage permet la lutte contre la
surdistension et le collapsus alvéolaire :
¾ Diminution de la PEP chez 39 % des patient témoins
¾ Augmentation de la PEP de plus de 5 cmH2O chez 60 % des
patients du groupe œsophage.
Discussion
z
Dans des études animales : la diminution de la PEP dans le
SDRA est délétère même si Vt et Pcrête sont contrôlés.
z
Résultats non retrouvés chez l’homme :
¾ Etude ALVEOLI : pas de bénéfice de la PEP haute sur la
mortalité, mais de nombreux biais
¾ Etude LOVS : pas de différence en terme de mortalité, de
durée de VM, de barotraumatisme.
¾ Etude ExPRESS.
z
Résultats discordants du fait de la Ppleurale ou de la PIA
élevée : d’où le risque de collapsus alvéolaire.
Validité interne
z
Augmentation significative du Pa02/FiO2 avec p = 0,002
z
Les deux populations sont comparables avec randomisation
z
Etude monocentrique.
z
Biais de sélection :
¾ Aucune information sur les patients ayant un PaO2/FiO2 > 200.
¾ Grande proportion de SDRA extra-pulmonaires : 39%
z
Biais de suivi : les auteurs ne décrivent pas de
barotraumatisme mais certaines patients ont été ventilés
avec des Pplateau > 40 cmH20.
z
Critère de jugement principal : Oxygénation et non la
mortalité.
Validité interne
z
Grande proportion de SDRA extra-pulmonaires : Gusmao NEJM 2009
¾ Compliance pulmonaire plus petite dans SDRA pulmonaires.
¾ Compliance de la paroi thoracique plus petite dans les SDRA
extra-pulmonaires.
¾ PIA plus élevée dans les SDRA extra-pulmonaires d’où le
bénéfice de la PEP.
z
Pas de donnée sur la localisation des SDRA : Walkey NEJM 2009
¾ Si SDRA diffus, bénéfice des PEP hautes
¾ Si SDRA focal, hyperinflation des zones normalement ventilées
en cas de PEP haute.
Pertinence clinique
z
L’amélioration de l’oxygénation n’a pas été associée à une
diminution de la mortalité : effectif trop faible
z
La manœuvre initiale de recrutement est discutable car elle
ouvre les zones mal aérées mais diminue voire arrête la
perfusion de ces zones.
Nielsen Intensive Care Med 2005
z
Les auteurs ont modifié les objectifs de PaO2 de
l’ARDSnetwork en les augmentant : valeur des résultats chez
le groupe contrôle et donc de la différence
Pertinence clinique
z
La mesure de la Poesophage est valide si :
¾ La pression trans-murale est nulle
¾ Pas de compression de l’œsophage par les structures
médiastinales.
¾ La Poesophage est uniforme dans le thorax
¾ La Poesophage est idem à la Ppleurale
z
Chez 1/3 des patients, la position du ballon n’a pas été
vérifiable :
¾ Mesures reproductibles ?
¾ Interprétation de ces mesures ?
Cohérence externe
z
Résultats comparables aux autres études : la PEP haute
améliore l’oxygénation
z
Selon un éditorial de Bernard GR, les résultats sont le fruit
d’une PEP haute et non d’une PEP titrée