de la thrombolyse de l’artère cérébrale moyenne par voie intra-artérielle avec une drogue actuellement non disponible
en application clinique (PRO-UROKINASE) dans un délai de moins de 6 heures après la survenue de la
symptomatologie clinique. Actuellement, on considère qu’il est licite de proposer une fibrinolyse par voie intra-
artérielle pour des accidents vasculaires à la phase aiguë dans la fenêtre thérapeutique entre 3 et 6 heures. La
molécule fibrinolytique utilisée est le RTPA (l’Urokinase vient d’être retirée du marché en France). Les modalités de
ce type de traitement restent à codifier et à évaluer dans le résultat. La délivrance du fibrinolytique peut s’effectuer à
l’aide d’un micro-cathéter en aval du caillot, en amont du caillot, aidée d’une fragmentation mécanique en perfusion
au pousse-seringue ou par des bolus itératifs. Des essais sont également en cours pour associer une thrombolyse par
voie veineuse à moindre dose et une voie intra artérielle.
Plusieurs publications mettent en avant de nouvelles techniques de Neuroradiologie Interventionnelle destinées à
augmenter la recanalisation des segments vasculaires occlus. Ces techniques sont principalement des études de cas
cliniques monocentrismes. Elles concernent l’angioplastie du caillot par ballon, le retrait mécanique du caillot, le
stenting de l’artère cérébrale moyenne, la thrombo-aspiration ou encore l’infusion par voie veineuse ou par voie
intra-artérielle au contact du caillot d’anti-agrégants plaquettaires type antiGP IIb-IIIa. Aucune étude contrôlée n’a été
effectuée pour prouver l’efficacité de ces traitements.
PRISE EN CHARGE NEURORADIOLOGIQUE DE L’HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOIDIENNE A LA
PHASE AIGUE :
Sur le plan diagnostique, l’hémorragie sous-arachnoïdienne nécessite la réalisation d’un scanner cérébral sans
injection de produit de contraste. L’IRM cérébrale peut mettre en évidence également l’hémorragie sous-
arachnoïdienne par l’utilisation de séquences T2 avec annulation d’eau (FLAIR). Enfin, L’IRM est parfois pratiquée
afin d’essayer de révéler l’anévrysme responsable de l’hémorragie méningée en cas d’anévrysmes multiples ou lors
des bilans d’hémorragie méningée avec artériographie négative.
Sur le plan du diagnostic étiologique de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, l’artériographie cérébrale reste l’examen
de référence. L’amélioration des techniques d’angioMR et d’angioscanner permet la visualisation des anévrysmes
intracrâniens d’une taille de plus de 3 mm. Cependant, dans la majorité des équipes de Neuroradiologie
Interventionnelle, le bilan angiographique avec reconstructions 3D de l’anévrysme reste l’examen de référence
permettant de juger de l’accessibilité à un traitement endovasculaire ou neurochirurgical. En revanche, l’angioMR et
l’angioscanner trouvent une place dans le cadre du suivi post-thérapeutique ou du bilan des anévrysmes non rompu.
Le traitement endovasculaire des anévrysmes intracrâniens, à la phase aiguë rompus ou non, par la mise en place de
spires de platine électrodétachables est devenu une véritable alternative au traitement chirurgical par clips. Le
traitement endovasculaire est souvent proposé en première intention, en réservant le traitement neurochirurgical aux
formes anatomiques d’anévrysmes ne permettant pas le traitement endovasculaire. Cette attitude s’est largement
diffusée en France depuis plusieurs années, également en Europe et, dans une moindre mesure aux Etats Unis. Elle est
maintenant justifiée par les résultats d’une étude multicentrique randomisée, comparant à la phase aiguë de
l’hémorragie méningée le traitement d’anévrysmes par chirurgie - versus endovasculaire. Cette étude montre qu’il
existe un bénéfice clinique net en faveur du traitement endovasculaire.
Le problème majeur du traitement endovasculaire par mise en place de coïls dans le traitement des anévrysmes, outre
les accidents thromboemboliques, est l’existence d’un taux de recanalisation important au collet de l’anévrysme. Ce
taux varie de 20 à 50 %, selon les données publiées, sans qu’actuellement le taux de ressaignement soit augmenté.
L’importance de ce taux de recanalisation est probablement liée au faible remplissage en volume des spires de platine
dans la cavité anévrysmale. Deux pistes sont étudiées pour diminuer le taux de recanalisation des anévrysmes : l’une
concerne l’amélioration du remplissage en volume de l’anévrysme par l’adjonction autour des spires d’un gel, la
seconde utilise un revêtement polymère autour des spires de platine améliorant la fibrose réparatrice intra-
anévrysmale. Il faudra attendre plusieurs années avant de conclure sur l’efficacité de ces innovations techniques et de
leur impact sur le taux de ressaignement des anévrysmes partiellement recanalisé.
Le taux de traitement endovasculaire des anévrysmes augmente régulièrement du fait de l’amélioration des
techniques d’embolisation permettant de traiter des anévrysmes à collet de plus en plus large, sous couvert d’une
protection du collet par micro-ballonnet, par l’utilisation de coïls 3D ou à formes complexes, ou encore par la mise en
place d’endo-prothèses.
PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUE DES HEMORRAGIES INTRAPARENCHYMATEUSES
CEREBRALES LIEES A UNE RUPTURE DE MALFORMATION ARTERIOVEINEUSE :
Sur le plan diagnostique, l’examen de référence en urgence pour le diagnostic des hémorragies intra-
parenchymateuses intra-cérébrales reste le scanner sans injection, complété éventuellement par une injection
intraveineuse de produit de contraste pour révéler une Malformation artérioveineuse cérébrale. L’IRM s’avère être
une exploration, réalisable lorsque l’état clinique du patient le permet, dont l’apport principal est celui de permettre
l’analyse correcte du volume de la malformation, sa topographie, notamment vis-à-vis des zones fonctionnelles
corticales cérébrales. L’artériographie cérébrale reste un examen indispensable avant tout traitement, sauf en cas de
nécessité d’intervention neurochirurgicale d’évacuation de l’hématome qui met en jeu immédiatement le pronostic
vital du patient.