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ASSOCIATION DE NEUROANESTHESIE-REANIMATION
IMAGERIE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL ET PATHOLOGIES NEUROCHIRURGICALES
PATHOLOGIES VASCULAIRES
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES DU DIAGNOSTIC et
STRATEGIE DE LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
F.Ricolfi, service de neuroradiologie, CHU Dijon
La neuroradiologie interventionnelle intracrânienne concerne la prise en charge à la phase aiguë des accidents
vasculaires cérébraux ischémiques et des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, liés à une rupture d’une
malformation vasculaire de type artérielle ou artérioveineuse cérébrale ou méningée.
Depuis le début des années 1990, la Neuroradiologie interventionnelle est devenue une modalité de traitement
incontournable, dans la prise en charge des anévrysmes intracrâniens et des malformations vasculaires.
PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
ISCHEMIQUES (0 à 6 heures) :
La thrombolyse par voie veineuse est un traitement efficace de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguë de
moins de 3 heures d’évolution. Dans un délai de 3 à 6 heures après le début des signes neurologiques, il s’avère
possible que la fibrinolyse par voie intra-artérielle au contact du caillot soit également une thérapeutique efficace, en
cas d’occlusion de l’artère cérébrale moyenne.
La diffusion progressive de ces thérapeutiques de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguë et l’évolution de
l’exploration par scanner et IRM modifient la stratégie d’imagerie du parenchyme cérébral et des vaisseaux.
L’imagerie cérébrale permet le diagnostic positif du territoire ischémié, sa taille, sa topographie, l’association
éventuelle à une hémorragie. Les méthodes d’imagerie plus récentes, telles que l’IRM de diffusion et de perfusion,
permettent également d’obtenir des informations sur la réversibilité de l’atteinte ischémique ainsi que sur la
perméabilité des vaisseaux intracrâniens et la perfusion cérébrale. Les scanners de dernière génération permettent
également une mesure du volume sanguin et de la perfusion cérébrale régionale. Ces dernières méthodes d’imagerie
doivent permettre une meilleure sélection des patients qui bénéficieraient plus particulièrement d’une thrombolyse
avec un faible risque de transformation hémorragique et de pouvoir augmenter le délai entre les symptômes et la
fibrinolyse.
Le scanner cérébral est l’examen le plus communément employé comme imagerie initiale, sans injection, permettant
de différencier les accidents vasculaires de type ischémique ou hémorragique et d’éliminer les causes non vasculaires
des déficits neurologiques brutaux, telles qu’une tumeur par exemple. La présence de signes précoces d’ischémie
cérébrale au scanner, facteurs de mauvais pronostic n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une thrombolyse
par voie veineuse.
L’IRM, avec les séquences de diffusion et de perfusion, permet de visualiser les zones de parenchyme cérébral
ischémiées et d’approcher la visualisation des zones de pénombre ischémique potentiellement réversible en cas de
thrombolyse. L’imagerie de diffusion est suffisamment sensible à la phase aiguë de l’infarctus pour permettre de
visualiser l’ischémie cérébrale dés la trentième minute. Des atteintes du tronc cérébral ou des petites atteintes sous
corticales, jamais mises en évidence au scanner, sont visualisées en Diffusion. La pénombre ischémique est
caractérisée en IRM comme les zones de baisse de perfusion cérébrale sans anomalie de diffusion (diffusionperfusion MISMATCH). Les résultats futurs des études actuelles d’exploration par IRM en diffusion-perfusion
permettront vraisemblablement d’identifier les régions d’infarctus cérébral irréversible des régions d’ischémie
potentiellement réversibles par une thérapeutique sans risques de transformation hémorragique. L’IRM comme seul
moyen d’exploration des AVC a été contestée du fait de sa mauvaise détection de hémorragies. En fait l’hémorragie
peut être visualisée très précocement par les séquences en écho de gradient. Ces données doivent être confirmées
avant de pouvoir remplacer complètement le scanner par l’IRM.
L’IRM avec spectroscopie possède également un potentiel de sélection des patients avant traitement ou
éventuellement de sélection de patients au delà de la fenêtre des 3 heures. La spectroscopie doit être encore largement
évaluée avant d’être utilisée en application régulière.
Actuellement, la méthode d’imagerie de référence est le scanner cérébral. L’IRM peut être encore considérée en
évaluation ou, plus exactement, nécessite des études complémentaires. Quelle que soit la méthode d’imagerie utilisée,
il s’avère indispensable que celle-ci puisse être effectuée dans un délai maximum de 45 minutes après l’arrivée à
l’Hôpital du patient, traitement des images et compte rendu fait.
LA THROMBOLYSE PAR VOIE INTRA-ARTERIELLE AU CONTACT DU CAILLOT A LA PHASE
AIGUE DE L’INFARCTUS :
Ce traitement est effectué par les diverses équipes de Neuroradiologie Interventionnelle, notamment sur les occlusions
du tronc basilaire avec une efficacité certaine bien qu’il n’y ait eu de véritable étude prouvant son efficacité, soit vis-àvis d’un traitement médical, soit par rapport à une thrombolyse intraveineuse. Une seule étude démontre un bénéfice
de la thrombolyse de l’artère cérébrale moyenne par voie intra-artérielle avec une drogue actuellement non disponible
en application clinique (PRO-UROKINASE) dans un délai de moins de 6 heures après la survenue de la
symptomatologie clinique. Actuellement, on considère qu’il est licite de proposer une fibrinolyse par voie intraartérielle pour des accidents vasculaires à la phase aiguë dans la fenêtre thérapeutique entre 3 et 6 heures. La
molécule fibrinolytique utilisée est le RTPA (l’Urokinase vient d’être retirée du marché en France). Les modalités de
ce type de traitement restent à codifier et à évaluer dans le résultat. La délivrance du fibrinolytique peut s’effectuer à
l’aide d’un micro-cathéter en aval du caillot, en amont du caillot, aidée d’une fragmentation mécanique en perfusion
au pousse-seringue ou par des bolus itératifs. Des essais sont également en cours pour associer une thrombolyse par
voie veineuse à moindre dose et une voie intra artérielle.
Plusieurs publications mettent en avant de nouvelles techniques de Neuroradiologie Interventionnelle destinées à
augmenter la recanalisation des segments vasculaires occlus. Ces techniques sont principalement des études de cas
cliniques monocentrismes. Elles concernent l’angioplastie du caillot par ballon, le retrait mécanique du caillot, le
stenting de l’artère cérébrale moyenne, la thrombo-aspiration ou encore l’infusion par voie veineuse ou par voie
intra-artérielle au contact du caillot d’anti-agrégants plaquettaires type antiGP IIb-IIIa. Aucune étude contrôlée n’a été
effectuée pour prouver l’efficacité de ces traitements.
PRISE EN CHARGE NEURORADIOLOGIQUE DE L’HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOIDIENNE A LA
PHASE AIGUE :
Sur le plan diagnostique, l’hémorragie sous-arachnoïdienne nécessite la réalisation d’un scanner cérébral sans
injection de produit de contraste. L’IRM cérébrale peut mettre en évidence également l’hémorragie sousarachnoïdienne par l’utilisation de séquences T2 avec annulation d’eau (FLAIR). Enfin, L’IRM est parfois pratiquée
afin d’essayer de révéler l’anévrysme responsable de l’hémorragie méningée en cas d’anévrysmes multiples ou lors
des bilans d’hémorragie méningée avec artériographie négative.
Sur le plan du diagnostic étiologique de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, l’artériographie cérébrale reste l’examen
de référence. L’amélioration des techniques d’angioMR et d’angioscanner permet la visualisation des anévrysmes
intracrâniens d’une taille de plus de 3 mm. Cependant, dans la majorité des équipes de Neuroradiologie
Interventionnelle, le bilan angiographique avec reconstructions 3D de l’anévrysme reste l’examen de référence
permettant de juger de l’accessibilité à un traitement endovasculaire ou neurochirurgical. En revanche, l’angioMR et
l’angioscanner trouvent une place dans le cadre du suivi post-thérapeutique ou du bilan des anévrysmes non rompu.
Le traitement endovasculaire des anévrysmes intracrâniens, à la phase aiguë rompus ou non, par la mise en place de
spires de platine électrodétachables est devenu une véritable alternative au traitement chirurgical par clips. Le
traitement endovasculaire est souvent proposé en première intention, en réservant le traitement neurochirurgical aux
formes anatomiques d’anévrysmes ne permettant pas le traitement endovasculaire. Cette attitude s’est largement
diffusée en France depuis plusieurs années, également en Europe et, dans une moindre mesure aux Etats Unis. Elle est
maintenant justifiée par les résultats d’une étude multicentrique randomisée, comparant à la phase aiguë de
l’hémorragie méningée le traitement d’anévrysmes par chirurgie - versus endovasculaire. Cette étude montre qu’il
existe un bénéfice clinique net en faveur du traitement endovasculaire.
Le problème majeur du traitement endovasculaire par mise en place de coïls dans le traitement des anévrysmes, outre
les accidents thromboemboliques, est l’existence d’un taux de recanalisation important au collet de l’anévrysme. Ce
taux varie de 20 à 50 %, selon les données publiées, sans qu’actuellement le taux de ressaignement soit augmenté.
L’importance de ce taux de recanalisation est probablement liée au faible remplissage en volume des spires de platine
dans la cavité anévrysmale. Deux pistes sont étudiées pour diminuer le taux de recanalisation des anévrysmes : l’une
concerne l’amélioration du remplissage en volume de l’anévrysme par l’adjonction autour des spires d’un gel, la
seconde utilise un revêtement polymère autour des spires de platine améliorant la fibrose réparatrice intraanévrysmale. Il faudra attendre plusieurs années avant de conclure sur l’efficacité de ces innovations techniques et de
leur impact sur le taux de ressaignement des anévrysmes partiellement recanalisé.
Le taux de traitement endovasculaire des anévrysmes augmente régulièrement du fait de l’amélioration des
techniques d’embolisation permettant de traiter des anévrysmes à collet de plus en plus large, sous couvert d’une
protection du collet par micro-ballonnet, par l’utilisation de coïls 3D ou à formes complexes, ou encore par la mise en
place d’endo-prothèses.
PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUE DES HEMORRAGIES INTRAPARENCHYMATEUSES
CEREBRALES LIEES A UNE RUPTURE DE MALFORMATION ARTERIOVEINEUSE :
Sur le plan diagnostique, l’examen de référence en urgence pour le diagnostic des hémorragies intraparenchymateuses intra-cérébrales reste le scanner sans injection, complété éventuellement par une injection
intraveineuse de produit de contraste pour révéler une Malformation artérioveineuse cérébrale. L’IRM s’avère être
une exploration, réalisable lorsque l’état clinique du patient le permet, dont l’apport principal est celui de permettre
l’analyse correcte du volume de la malformation, sa topographie, notamment vis-à-vis des zones fonctionnelles
corticales cérébrales. L’artériographie cérébrale reste un examen indispensable avant tout traitement, sauf en cas de
nécessité d’intervention neurochirurgicale d’évacuation de l’hématome qui met en jeu immédiatement le pronostic
vital du patient.
La stratégie thérapeutique des malformations artérioveineuses reste un domaine controversé, variable d’une équipe à
l’autre. La neuroradiologie interventionnelle est une modalité thérapeutique à part entière avec l’intervention
neurochirurgicale, la radiothérapie ou radiochirurgie. Le traitement endovasculaire peut être envisagé comme
traitement curatif et le taux de traitement complet des malformations artérioveineuses cérébrales par embolisation
s’est amélioré ces dernières années avec la meilleure accessibilité par les micro-cathéters dans le nidus de la
malformation artérioveineuse, permettant un meilleur contrôle de l’embolisation, qu’elle soit effectuée par des agents
polymérisants de type de cyanoacrylate ou de produits précipitants. Le traitement endovasculaire peut également être
considéré comme une approche de la réduction du volume de la malformation artérioveineuse pouvant amener à un
traitement radiochirurgical. Le traitement endovasculaire enfin peut également être de type préchirurgical, ou encore
de type palliatif afin de réduire le débit d’une malformation artérioveineuse, non traitable en totalité et responsable
d’un phénomène de vol.
LE TRAITEMENT DES STENOSES DE VAISSEAUX INTRACRANIENS :
Ces dernières années, plusieurs publications ont souligné, dans des cas rapportés, l’intérêt de la dilatation par ballon
et/ou de la mise en place de Stent intracrânien des sténoses des artères intracrâniennes (tronc basilaire, siphon
carotidien, artère cérébrale moyenne).
Ces traitements sont actuellement appliqués au cas par cas, sans qu’il ne puisse exister de recommandation en
l’absence de preuve actuelle à moyen et long terme du bénéfice de ces traitements.