PROJET DE SOINS SERVICE DE MOYEN SEJOUR
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PROJET DE SOINS SERVICE DE MOYEN SEJOUR Objectifs du service de Moyen Séjour 18 : ● Assurer le maintien et la ré-autonomisation des patients. ● Assurer les soins d’hygiène et de confort nécessaires au bien être des patients. ● Essayer de stabiliser les facteurs de co-morbidité. ● Lutter contre la iatrogénie ● Lutter contre les interactions médicamenteuses. ● Dépister et traiter les déséquilibres nutritionnels. ● Dépister, évaluer et traiter la douleur. ● Assurer un retour à domicile dans les meilleures conditions possibles, ou orienter le patient vers une structure adaptée à son état de santé. ● Assurer le dépistage des pathologies liées à la mémoire. ● Accompagner le patient en fin de vie et sa famille, en prenant en compte les aspects physiques et psychologiques de chacun des intervenants. ● Aider le patient à retrouver des moyens de re création au cours de l’hospitalisation et en vu du retour à domicile, par le biais de l’animation. ● Eviter la propagation des infections à BMR. Les personnels : fonctions, rôle, coordination : Prendre soin des patients, veiller à leur sécurité, maintenir pour chacun une autonomie maximale et une qualité de vie digne, impliquent une alliance de tous les acteurs de la prise en charge. Cela implique que chaque fonction soit clairement identifiée et que les rôles de chacun soient définis. 1. Le Médecin Conçoit un projet de service en fonction du projet d’établissement Organise les admissions, le suivi, la prescription du traitement et l’organisation du retour des patients en collaboration avec le cadre de santé. Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 Assure la bonne tenue des dossiers médicaux Participe aux réunions de synthèse du service Renseigne les données du PMSI Participe aux formations médicales continues Participe aux instances de l’établissement dans lesquelles il est désigné ou élu Organise et participe à la formation médicale et technique des personnels soignants du service. 2. Le cadre de Santé : Organisation des soins : Participe à la conception du projet de soins de l’unitéen fonction du projet d’établissement Met en œuvre, contrôle et réajuste l’organisation des activités Accueille les résidents et l’entourage Récupère auprès des familles le recueil de données précisant les habitudes de vie du résident afin de mettre en place la prise en charge individualisée Nomme les référents soignants Anime des réunions de synthèse afin de déterminer et d’évaluer des objectifs de soins Développe et contrôle les techniques de soins spécifiques à la prise en charge des personnes âgées démentes Repére des axes de recherche nécessaires à l’amélioration de la prise en charge des personnes soignées et de leur famille et coordonner leur réalisation Ressources humaines : Anime et fédére l’équipe soignante Met en adéquation les ressources humaines et la charge de travail Evalue les compétences de l’équipe en fonction des profils de poste Formation, information : Evalue les besoins en formation de l’équipe Participe à l’évaluation des personnels par des entretiens individuels Accueille les stagiaires, organise leur encadrement et leur évaluation Informe et agit en matière de prévention de la maltraitance Relation, communication : Etablit des relations de travail avec tous les acteurs hospitaliers Organise et anime des réunions de service relatives aux demandes de soins et à l’organisation du travail Assure la communication et l’information de l’unité de soins Entretient une relation suivie avec les résidents et leur famille Met en place des moyens d’information pour un circuit optimal Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 Activité économique et financière : Evalue les besoins de l’unité Assure la gestion des approvisionnements et des stocks Assure la gestion des matériels mis à disposition dans son service et en contrôle l’utilisation dans un cadre d’utilisation normale et respectueuse du bon état 3. Le personnel infirmier : Par ses actions au sein de l’équipe soignante, le personnel infirmier s’assure de la qualité, de la sécurité des soins et vise à garantir que les droits et libertés du patient soient respectés. Ses missions sont : Coordination des soins : Assure la continuité des soins Assure des soins techniques relevant de son rôle propre et sur prescription médicale (connaître et adapter sa technicité à la prise en charge de la personne démente et/ou en fin de vie, appliquer les techniques de réhydratation et de prise en charge palliative) Repère les besoins fondamentaux, les changements physiques et psychologiques des résidents Recueille les données nécessaires au projet médical Tient à jour la planification murale des soins Assure la délégation aux aides soignants dans la limite de ses compétences reconnues Organise les examens complémentaires prescrits par le médecin Collabore aux soins médicaux dans la limite de ses compétences reconnues Transmet et communique les informations de façon orale et en assure une traçabilité écrite Activités relationnelles : Accueille le résident et son entourage Fournit des compléments d’information sur le service Constitue le dossier de soins Installe le patient Assure les communications inter-services Collabore avec l’ensemble des acteurs pluridisciplinaires Agit dans le respect des consignes données par sa hiérarchie Sait gérer les difficultés de communication avec la personne et adapte son approche Sait déceler le moindre signe de maltraitance et en informe le cadre et le médecin du service Se situe face à la maladie, la souffrance du résident et de son entourage dans les différents temps d’accompagnement Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 Formation : Assure l’encadrement des stagiaires Informe et intègre les nouveaux membres de l’équipe Actualise et perfectionne ses connaissances professionnelles Participe aux différentes réunions de service et d’établissement Respecte les protocoles. 4. Le personnel aide soignant : Le personnel aide soignant contribue à une prise en charge globale des personnes, en liaison avec les autres intervenants au sein de l’équipe pluridisciplinaire. Il dispense, en collaboration et sous la responsabilité de l’infirmier, les soins visant à répondre aux besoins d’entretien et de continuité de la vie de l’être humain et à compenser un manque ou une diminution d’autonomie de la personne. Ses missions sont : Collaborer aux soins : Assure des soins d’hygiène et de confort en toute sécurité, dans le respect de la dignité des résidents (toilette, change, habillage, accompagnement aux toilettes) Collabore aux soins préventifs et curatifs (peser les patients, prévenir le risque d’escarres, surveiller les selles…) Observe et transmet de façon orale les informations sur l’évolution de signes cliniques. Il en assure la traçabilité écrite. Contrôle et aide à la prise des repas Participe à la tenue du dossier de soins Collaborer à la qualité du séjour : Participe à l’accueil des résidents et de l’entourage avec un référent désigné au même titre que le personnel infirmier Assure la sécurité et la protection des résidents Participe aux animations et activités occupationnelles Entretenir l’environnement immédiat des personnes Être à l’écoute des patients et de l’entourage Formation : Assure l’encadrement des stagiaires Participe aux différentes réunions de service et d’établissement Actualise ses connaissances et participe aux actions de formation Informe les collègues des connaissances acquises en formation Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 5. Les animateurs : La place de l’animateur est essentielle, il a pour fonction de concevoir, organiser et développer des activités éducatives, culturelles et sociales. L’animateur de l’unité assure un ensemble d’actions basé sur le loisir. Son action s’insère dans le cadre de prestations culturelles, physiques, sociales où les notions de lien social et de plaisirs sont toujours présentes. Dans le cadre de ses missions, l’animateur : Développe la vie relationnelle, sociale et culturelle de la personne soignée Prépare, organise, réalise et évalue les projets et les actions de la vie sociale Crée et insère les actions d’animation dans le travail d’équipe pluridisciplinaire Elabore un programme d’animation qui se déclinera en activités annuelles, mensuelles et hebdomadaires en fonction des fêtes et traditions locales. Il en évalue l’aspect budgétaire avec le cadre du service Assure la publicité du programme auprès des patients et des familles qui pourraient être invités à participer à certaines actions, en rendant public le calendrier des activités par affichage, annonce ou rappel individuel Elabore des rapports d’activités annuelles et évaluation des activités quotidiennes Développe les partenariats avec les associations de bénévoles, établissements scolaires et autre EHPAD Met en place des activités de sorties extérieures afin de garder un lien avec la vie citoyenne (promenade, marché, achat…) Participe aux réunions de service et groupes de travail Encadre les stagiaires animateurs Coordonne les interventions des différents services mis à contribution lors d’une activité (ex : cuisine pour les anniversaires et les fêtes) Garantit la diversité des animations pour que chacun y trouve un intérêt S’inscrit dans une démarche administrative pour l’élaboration de projet (il doit informer la hiérarchie). 6. Le Kinésithérapeute : Il réalise des soins de rééducation et de réadaptation afin de maintenir ou restaurer le mouvement et les capacités fonctionnelles des personnes. Dans le cadre de ses missions, le kinésithérapeute : Assure des soins relevant de son rôle propre et sur prescription médicale Transmet les informations de façon écrite et orale Participe aux réunions de synthèses Participe aux réunions de fonctionnement de l’unité Collabore avec l’ensemble de l’équipe soignante 7. L’assistante sociale : Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 Elle guide et accompagne le patient et sa famille dans la réalisation des démarches sociales inhérentes au retour à domicile ou à l’entrée en structure de soins. Dans le cadre de ses missions l’assistante sociale : Informe, oriente et accompagne les patients et leurs familles. Etablit une analyse globale de la situation. Est en veille sociale. Développe des partenariats avec le réseau. Accompagne individuellement les personnes. Suit l’évolution du projet social du patient. Détecte et signale au médecin du service les patients en danger. Met en place les démarches de mise sous protection. Travaille en collaboration avec l’équipe soignante. 8. La diététicienne : Elle établit une évaluation nutritionnelle de chaque patient, le conseille et l’éduque dans l’observance de son régime. Dans le cadre de ses missions, la diététicienne : Intervient en temps que rééducateur (pour corriger les erreurs alimentaires qui ont entraîné des pathologies, par exemple). Agit aussi en temps que formateur, dans le sens où elle doit informer, former, éduquer sur une alimentation saine (par exemple dans le cadre d'actions de prévention). Est l’intermédiaire avec les services de restauration. En participant à la démarche éducative, elle établit des actions de prévention, elle répond au projet d’établissement. 9. Le neuropsychologue : Il évalue les performances cognitives, permettant ainsi le dépistage des syndromes démentiels. Il : Evalue les anomalies du fonctionnement cognitif. Tente d’améliorer ce fonctionnement afin d’obtenir un meilleur bien-être pour le patient et son entourage. Propose des conseils adaptés au quotidien de la personne. Tente de mettre en place des exercices de stimulation cognitive. Propose un soutien psychologique au patient. Elabore des hypothèses diagnostiques. Elabore un suivi. 10. Le psychologue : Il accompagne le patient sur le plan psychologique durant son hospitalisation. L’aide à verbaliser ses craintes, ses interrogations, ses souffrances, oriente le personnel Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 dans la prise en charge psychologique à effectuer. Dans le cadre de ses missions, le psychologue : Evalue l’état psychologique du patient. Tente de faire verbaliser les souffrances du patient et/ou de la famille. Propose des conseils adaptés au quotidien de la personne. Propose un soutien psychologique au patient. Elabore des hypothèses diagnostiques. Elabore un suivi. Chacun des différents intervenants trace dans le dossier de soins du patient les événements retraçant le séjour de celui-ci. Les transmissions sont datées et signées, ceci afin de renforcer la traçabilité et la qualité de la prise en charge pluridisciplinaire proposées dans le projet d’établissement. Les espaces de soins et de prise en charge : Les soins individuels, techniques relevant du rôle de l’infirmière, comme les soins d’hygiène et de confort se déroulent dans la chambre du patient, avec le respect de l’intimité nécessaire. Un matériel professionnel est mis à disposition du personnel (chariot, petit matériel médical…). La salle de soins renferme les chariots de médicaments, équipés de serrures sécurité, le chariot à injections et les chariots de dossiers de soins également équipés de serrures. La salle de soins est l’espace privilégié des échanges entre soignants, notamment par la présence de planifications murales, accrochées à l’abri des regards extérieurs, et par l’organisation des temps de transmissions. La pièce est équipée d’armoires à pharmacie (avec coffre à toxiques), de rangements pour le stockage des perfusions et matériels à pansement, et pour les documents types protocoles, feuilles vierges pour dossiers…. Un pèse-personne et une toise permettent de prendre les mensurations du patient à son entrée et d’assurer un suivi hebdomadaire. La gestion des dossiers est actuellement manuscrite (dossier papier organisé). Les pratiques de soins : • Les prises en charges médicamenteuses Les ordonnances médicales sont rédigées par le médecin du service hebdomadairement. Elles sont ensuite envoyées à la pharmacie du centre hospitalier où les interactions médicamenteuses sont contrôlées et où des plateaux nominatifs hebdomadaires sont préparés par les préparateurs en pharmacie. L’infirmière du service organise au minimum 4 tours de distribution de médicaments chaque jour : 8h00, 12h00, Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 17h00, 20h00. Elle coche sur l’ordonnance les traitements distribués et signe à chaque tour. Des modifications (ajouts, suppressions…) de thérapeutiques peuvent avoir lieu ponctuellement. Elles sont directement notées sur l’ordonnance qui est de nouveau envoyée en pharmacie avec le plateau du patient où sont effectuées les changements. Le service dispose d’une armoire à toxiques renfermant les dérivés morphiniques, une armoire à pharmacie dotée de paracétamol et autres antalgiques de classe I et II, laxatifs, antispasmodiques, anxiolytiques, somnifères et antiémétiques, permettant ainsi une accessibilité à l’infirmière en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie de l’hôpital. La vie institutionnelle : • Les repas L’organisation du service est expliquée au patient lors de son entrée dans le service. Il lui est alors proposé de prendre ses repas du midi et du soir dans la salle à manger du service, en compagnie des autres patients, ou seul dans sa chambre. Cette possibilité d’aller en salle à manger lui est proposée tout au long de son séjour. Cependant son choix est toujours respecté notamment pour les repas en chambre. Les régimes sont adaptés à chaque patient. Texture, régime type, prise en compte des goûts et des habitudes alimentaires (dans la mesure du possible), sont adaptés à chacun, après évaluation de l’équipe soignante et de la diététicienne. Les patients nécessitant une aide particulière sont accompagnés par l’équipe soignante, tout en tentant de préserver au maximum leur autonomie. Les familles souhaitant participer au repas, soit en tant qu’aide et peuvent arriver à 12h00, soit en tant qu’accompagnateur et peuvent acheter un ticket accompagnant et se joindre à leur parent ou ami. Les repas peuvent à leur convenance être pris soit en salle à manger, soit dans la chambre. • Les échanges Pour les patients L’animation est le moment privilégié pour les échanges entre patients. Des rencontres entre les différents services de long séjour et de moyen séjour sont également organisés (concert d’accordéon, atelier mémoire, atelier cuisine, rencontre intergénérationnelles) plusieurs fois au cours de l’année. Quotidiennement, des animations de tous types sont proposées aux patients. La salle à manger climatisée est équipée d’un téléviseur grand écran, autour duquel peuvent se rassembler les patients qui n’ont pas choisi de prendre la télévision dans leur chambre, ou qui souhaitent tout simplement se retrouver pour regarder les différents programmes ensemble. Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 Cette même salle à manger est équipée de tables et de chaises permettant aux patients de recevoir leur famille en dehors de leur chambre s’ils le souhaitent. Pour les soignants Une réunion de synthèse hebdomadaire (le jeudi matin) permet aux soignants (infirmiers, aides soignants, kiné, diététicienne, assistante sociale, psychologue, médecin, cadre) de faire le point sur l’évolution du patient, et de ses besoins en matière de soins et de prise en charge particulière. Une grille permet d’évaluer le projet de soins individuel et de proposer des actions de réajustements. Quatre fois par an, une réunion de fonctionnement est organisée avec tout le personnel. Elle a pour objectif de cibler les points positifs et négatifs, de rappeler les bonnes pratiques, et de permettre au personnel de s’exprimer sur leur vécu dans le service. Un compte rendu est assuré et transmis à la Direction des Soins. • La spiritualité Lors de l’entrée dans le service, il est demandé au patient s’il adhère à des convictions religieuses ou spirituelles particulières, et s’il souhaite que ses convictions soient respectées au cours de son séjour. Un régime (par exemple sans porc pour les musulmans, ou sans viande le vendredi pour les chrétiens) peut être instauré. Une équipe d’aumônerie intervient dans le cadre d’une convention plusieurs fois par semaine dans le service et rend visite aux patients qui le souhaitent. La communion peut être distribuée aux patients le désirant. Des célébrations religieuses ont lieu au moment des fêtes chrétiennes. Ces actions sont mises en place afin de préserver le respect des droits et de la dignité des patients. Lors du décès d’un patient, les rites mortuaires sont respectés dans la mesure du possible. Possibilité de réaliser la toilette selon les rites religieux particuliers. Vie Quotidienne : ● Le linge Les patients doivent venir à l’hôpital avec leur trousseau de linge et leur nécessaire de toilette. Les vêtements doivent être entretenus par la famille et le trousseau renouvelé aussi souvent que nécessaire. L’établissement ne prend en aucun cas la responsabilité du nettoyage du linge personnel des patients. La literie est fournie et entretenue par l’établissement. Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009 ● Organisation de la journée La toilette des patients est effectuée chaque matin entre 6h00 et 11h00. Les patients autonomes gèrent ce temps à leur convenance, il leur est toutefois demandé de prendre en compte les horaires d’examens et de soins spécifiques. Les souhaits des patients nécessitant une aide à la toilette sont pris en compte (préfère être prêt de bonne heure, préfère être prêt après le petit-déjeuner…) sous réserve des impératifs de soins. L’exécution des soins infirmiers suit une logique d’hygiène et de respect des protocoles, dans le cadre de la gestion des risques liés aux soins. Toutefois, l’organisation tend à s’adapter aux souhaits du patient. Les chambres sont nettoyées quotidiennement selon les protocoles en vigueur dans l’établissement. Le médecin du service effectue un tour médical les lundis, mercredis et vendredis. Les autres jours, le médecin reste disponible pour gérer les éventuels problèmes. Le médecin rencontre également sur rendez-vous les familles chaque vendredi, ou si besoin à d’autres moments selon ses disponibilités et celles des familles. Le cadre de santé se tient à la disposition des patients et de leur famille pour répondre à leurs questions et les orienter en fonction de leurs besoins. Centre Hospitalier de SOMAIN Projet de soins Moyen Séjour Août 2009
