Les états d`agitation et d`agressivité du sujet âgé

« Le vieillissement et
les troubles du comportement »
1
Vieillissement et modification du caractère
2
Vieillissement et vieillesse
Quand peut-on parler de vieillesse?
absence d’âge seuil – notion subjective.
Différentes définitions :
Définition OMS : 65 ans et plus
Définition sociale : cessation de l’activité professionnelle (55-65 ans)
La législation : ex : taux d’équipement et de service pour PA : 75 ans
L’institutionnalisation : établissement gériatrique (moyenne 85 ans)
3
Diverses modalités de vieillissement
Vieillissement normal ou vieillissement réussi
absence de pathologie
préservation des habiletés, des capacités
bonne adaptation
Vieillissement usuel (habituel)
atteinte de certaines fonctions
sans pathologies définies
malgré des déficits
sentiment de « bien-être »
Vieillissement pathologique
survenue de handicap
4
Enquête PAQUID
•
49,3 % des sujets interrogés (PA > 65 ans ) estimait être en bonne
ou très bonne santé.
•
Les troubles affectifs et émotionnels
Dépression : 13 %
Anxiété généralisée : 4 %
Phobies : 10 %
•
Affaiblissement intellectuel
Syndrome démentiel : 5 % des 65 ans et plus
10 % des 75 ans et plus
5
Épidémiologie des démences en France chez
les personnes de 75 ans et plus
769 000 cas de démence en France.
Prévalence de 17,8% chez les plus de 75 ans.
2/3 ont 85 ans et plus.
Seuls 36% soit 277 000 patients prennent un traitement
symptomatique.
611 500 sont des démences de type Alzheimer.
6
Représentation du vieillissement de l’individu
Les modifications cognitives
Représentations sociales : l’avancée en âge s’accompagne d’un déclin
- des performances mnésiques (dès la quarantaine)
- des capacités verbales ( vers 70 ans)
- des habiletés visuo-spatiales (plus tardivement)
En fait : pas de règles évolutives
grande variabilité interindividuelle imputable à de nombreux
facteurs (sexe – niveau d’étude – alimentation – statut matrimonial – niveau
d’activité – réaction au stress – personnalité)
7
Représentation du vieillissement de l’individu
Les modifications de la personnalité
Représentations sociales
Idée répandue (+ ou – avalisée par les professionnels)
Vieillissement = « aigrissement » du caractère
perte du sens critique
Développement de trait de caractère comme :
l’avarice
la méfiance
l’attitude hargneuse
l’égoïsme
En fait : les études plus récentes (données longitudinales) concluent en une
stabilité de la personnalité.
les individus gardent leurs traits de personnalité.
mais réduction de la composante énergétique.
8
Représentation du vieillissement de l’individu
La capacité à s’adapter diminue avec l’âge :
- besoin de conserver leurs repères
- plus de difficultés à changer ses habitudes
baisse de la composante énergétique
Trouble de la motivation :
- perte de motivation
ou
changement dans les centres d’intérêts idéo-affectifs
- déficit ou autre investissement
L’activité :
elle diminue avec l’avancée en âge
- baisse de l’énergie psychique et physique
- modification du statut social
- changement qualitatif des activités plus occupationnelle que
productive.
9
Représentation du vieillissement de l’individu
Modification de l’affectivité
- sentiment de solitude (non corrélé à l’isolement)
- sentiment de perte et de ruptures
- inversion des statuts entre parents et enfants
- renforcement des relations avec les amis et réduction des relations
avec les enfants (désintérêt ?)
Modification de la sexualité
préjugés : les personnes âgées n’ont plus d’activité sexuelle
n’ont plus de désir
en fait : l’activité sexuelle diminue avec l’âge mais persiste
la procréation est possible chez l’homme jusqu’à un âge avancé
Travaux de MULLIGAN
Désir sexuel et satisfaction diminuent mais persistent
Estime qu’entre 30 et 90 ans
diminuent de moitié
10
Représentation du vieillissement de l’individu
La créativité :
- peu corrélé au vieillissement
- un don assez rare
question : quelle évolution avec l’âge ?
° RACINE – ROSSINI (av 40 ans)
° PICASSO – FREUD (toute leur vie)
° BUÑUEL (entre 60 et 80 ans)
° Michel ANGE (2 période av 40 ans puis ap 55 ans)
Statut et rôle dans la société :
° vision conformiste de la société
° peu critique
° ressentent la vie sociale comme dangereuse
° se mettent en retrait
° regrettent qu’on ne sollicite par leur avis
11
Les personnes âgées
Caractéristiques socio -démographiques
Personnes âgées (>65ans)
9 751 922 personnes soi
Sexe ratio:
65-74 ans
Hommes
45%
36%
Femmes
55%
64%
t 21,2%
75 ans et plus
Statut matrimonial
Mode de vie
Veufs et veuves: 43%
Seul 50,6%
Plus d’une personne sur deux vit seule.
Pays d’origine: France 92,7%
Croyance religieuse : Croyants 78%, pratiquants 46%
Déjà pris des médicaments pour les nerfs:41,3% (PG 37,3%)
Problème ? cause psychologique 90%
Déjà suivi une psychothérapie: 4,29% (PG 10,5%)
Déjà entrés dans un service psy ou HP: 32,9% (PG 40,5%)
Présentent, au moins, un trouble au MINI: 23,1% (PG 31,7%)
24 – 27 OCTOBRE 2004 – LILLE, FRANCE
12
Les personnes âgées
Aspects épidémiologiques 1
Anxiété:
Prévalence globale 21,6%
Prévalence PA >65 ans 14,5%
Diminution des troubles anxieux avec l’avancée en âge
Dépression:
Prévalence globale 13,6%
Prévalence PA> 65 ans 11,6%
Augmentation sensible chez les 75 ans et plus par rapport aux 65-74 ans
Risque suicidaire:
Population globale 13,7%
PA > 65 ans 13%
D’une manière générale:
Sexe ratio 2H/3F
La proportion de femmes augmente avec l’âge ( conf démographie )
13
24 – 27 OCTOBRE 2004 – LILLE, FRANCE
Les personnes âgées
Aspects épidémiologiques 2
Troubles psychotiques:
Prévalence globale: 2,8%
Prévalence PA>65 ans: 1,39%
La prévalence des troubles psychotiques diminue avec l’âge
<65ans 3,2%,
65-74 ans 1,7%,
75 et plus 1,1%
Problème d’alcool:
Prévalence globale (addiction alcoolique): 4,3%
Prévalence PA>65 ans: 1,34%
Parmi les addicts de plus de 65 ans:
58% dépendants,
42% usage nocif
Problème de drogues:
Prévalence globale (addictions aux drogues): 2,5%
Prévalence PA> 65 ans: 0,4%
Parmi les addicts de plus de 65 ans
100% dépendants,
0% usage nocif
14
24 – 27 OCTOBRE 2004 – LILLE, FRANCE
Les personnes âgées
Etude des représentations 1
Dangerosité:
les personnes âgées perçoivent comme
MOINS dangereux: suicidants-en retrait-alcooliques
- violents avec les autres ou avec eux mêmes
AUSSI dangereux: anxieux, négligés, drogués, délirants, hallucinés,
qui font des convulsions- commettent un meurtre, un viol, un inceste.
PLUS dangereux: déficients intellectuels-comportement et discours bizarres
Violence: dangereux globalement 93%
non dangereux(par tranche d’âge)5,7%, 8,7%, 11%
Alcool:
le ratio passe 3/4 à 2/3 avec l’âge
dangereux globalement 71%
Drogues: dangereux globalement 76%
pas de différence par tranche d’âge
Souffrance:
MOINS sensibles à la souffrance du «fou », « malade mental » et « dépressif »
PLUS sensibles à la souffrance de la famille.
Connaissance des lieux de soins
MOINDRE connaissance d’autres lieux de soins que l’hôpital
Privilégient les lieux d’hospitalisation aux lieux de consultations.
15
24 – 27 OCTOBRE 2004 – LILLE, FRANCE
Les personnes âgées
Etude des représentations 2
Confiance dans les soins et la médecine:Les PA>65 ans apparaissent
MOINS confiants dans la psychothérapie (ex: dépression 9% vs 20%)
PLUS confiants dans les médicaments (ex: dépression 37%vs 31%)
Ont PLUS souvent recours à l’hospitalisation (ex: dépression: 10% vs 8%)
Exclusion:
Le sentiment d’exclusion du« fou »,« malade mental» et « dépressif » est :
PLUS FORT en référence au monde du travail
IDENTIQUE en référence à la société
PLUS FAIBLE en référence à la famille
Capacité contenante de la famille: Sentiment d’exclusion moindre mais,
l’accord pour reprendre et soigner dans la famille (fou, malade mental, dépressif, toxicomane, alcoolique
etc…) diminue très nettement avec l’âge.
La notion de « charge » pour la famille est plus importante.
Le désir de maintenir dans la famille ou avec d’autres enfants les enfants malades est plus faible.
24 – 27 OCTOBRE 2004 – LILLE, FRANCE
16
La dépression du sujet âgé
17
La dépression du sujet âgé
Pathologie
Souvent
fréquente
méconnue ou incorrectement traitée
Problème
majeur de Santé Publique
Altère
la qualité de vie et l’espérance de vie du
patient.
18
Qu’est-ce que la dépression?
Une perturbation (baisse – effondrement) de l’humeur.
Humeur :
Une fonction qui module la tonalité affective de base
Qui met l’individu dans une disposition émotionnelle en
accord, en résonance, avec son environnement
Qui lui assure une communication sécurisante et vitale
avec le monde ambiant.
19
Epidémiologie
Les symptômes dépressifs sont manifestement plus fréquents avec l’avance en âge,
Mais :
Etude Américaine ECA (New-Haven-Connecticut) Prévalence plus basse que dans les
autres groupes de population (≈1 à 2%)
Très critiquée (DSMIIIR exclusion troubles somatiques)
Etude « Eurodep » comparative des pays Européens :
Prévalence :
10% - Liverpool
10,7% - Saragosse
11,9% - Dublin
12% - Amsterdam
17,3% - Londres
17,6% - Berlin
18,3% - Vérone
23,6% - Munich
Méta-analyse portant sur 13808 sujets âgés
Prévalence globale : 12,3%
Prévalence plus élevée chez la femme : Femme : 14,1%
Homme : 8,6%
20
Les facteurs de risque de la dépression
du sujet âgé
Des
antécédents personnels et familiaux de
dépression
Une maladie somatique chronique et/ou invalidante
Une douleur chronique
Un isolement social
Des événements de vie et un enchaînement de
ruptures occasionnant une situation de stress
21
Etiopathogénie (1)
De nombreux facteurs de stress psycho-sociaux favorisent la survenue de la
dépression chez le sujet âgé
L’atteinte des fonctions supérieures et les perturbations mnésiques
La baisse des performances cognitives antérieures
La réduction de la mobilité
L’apparition d’une surdité et de problèmes visuels
La diminution des activités sociales
Les difficultés matérielles (économiques)
Les conditions d’existence difficiles
Le veuvage
La perte des relations professionnelles
La séparation des enfants
A l’inverse :
Un environnement de bonne qualité pourrait exercer un effet de protection vis-àvis de la dépression.
22
Etiopathogénie (2)
Événements de vie et stress psycho-sociaux
La problématique de la personne âgée associe plusieurs ruptures et des pertes
successives.
L’association de ces ruptures et pertes Fragilisation du sujet âgé incapable
de faire face à des événements psychiques ou physiques « banaux » pour des
adultes en pleine activité.
– Sentiment d’infériorité, d’inutilité
– Isolement – sentiment de solitude
– Perte des repères sociaux
Se désadapte peu à peu de la vie des gens « actifs »
– Prend de la distance
– Fait l’objet d’une mise à distance de la part des autres
– S’isole
Cette désadaptation est modulée par :
– La personnalité de l’individu
– Ses investissements antérieurs
– La solidité des liens avec ses proches
23
Etiopathogénie (3)
Facteurs biologiques et somatiques
• Risque accru de dépression lors de maladies somatiques
invalidantes et/ou chroniques :
Désordres Thyroïdiens
Cushing
Infections virales ou bactériennes
Lymphomes et pathologie cancéreuse
• Les atteintes cérébrales organiques :
Maladies d’Alzheimer (40%)
Démence vasculaire
Maladie de Parkinson (50%)
• Certains traitements médicamenteux dépressiogènes :
Réserpine
Bêtabloquants
Oestrogènes
Codéine
Alphaméthyldopa
Corticoïdes
Agents progestatifs
Vinblastine etc…
24
Le diagnostic positif (1)
Des tableaux cliniques variés…
…mais des symptômes fondamentaux:
Humeur dépressive : Douleur morale – Tristesse vitale –
Découragement ou émoussement
émotionnel
Ralentissement idéo-moteur
Asthénie
Anxiété et plaintes somatiques
Perte de goût et d’intérêt
Anhédonie
Perturbation du sommeil – Trouble de l’appétit
Equivalents suicidaires et suicide
25
Diagnostic positif (2)
Les classifications critériologiques :
- CIM 10
- DSM IV
L’évaluation psychométrique :
Les échelles standardisées :
@ MADRS
@ Hamilton-Dépression
@ HARD
@ GDS et mini GDS
Avez-vous le sentiment que votre vie est vide?
Etes-vous heureux(se) la plupart du temps?
Vous sentez-vous découragé(e) et triste?
Avez-vous l’impression que votre vie est désespérée?
26
Des formes cliniques variées
Il faut être attentif :
Aux idées d’indignités, de culpabilité
Aux préoccupations nosophobiques
Aux idées délirantes
Dépression mélancolique
Dépression réactionnelle
Dépression névrotique
Dépression masquées :
Dépression souriante
Dépression hypochondriaque
Dépression agitée – Dépression hostile
Dépression délirante
Syndrome de glissement
Syndrome de Diogène
Pseudo-démence dépressive
27
Évolution des dépressions du sujet âgé (1)
10
à 30% des dépressions du sujet âgé
tendent à devenir chroniques
40% des cas persistance d’une
symptomatologie résiduelle
Dans
Henderson 95
Baker 96
28
Évolution des dépressions du sujet âgé (2)
Rémission
Progress
Symptômes
Rétablissement
Rechute
Réponse
Résidu Récidive
maladie
Syndrome
ion vers la
Intensité de la dépression
“Normalité”
Résistance
Phases de traitement
Aigu
(8 semaines)
Consolidation
(16
semaines)
6 mois
à 1 an
Prévention
Entretien
(long cours)
29
Évolution des dépressions du sujet âgé (3)
Facteurs
prédictifs de chronicisation de la
dépression :
- L’association à une pathologie
somatique
- L’isolement social et affectif
- Les atteintes cérébrales
organiques
30
Évolution des dépressions du sujet âgé (4)
Parmi
les patients dont la dépression est améliorée sous
traitement → environ 1/3 va rechuter dans l’année.
# Facteurs prédictifs d’un risque majeur de rechute
dépressive :
- des antécédents d’épisodes dépressifs
- la date de survenue tardive du premier épisode
dépressif
- une pathologie somatique intercurrente
- un événement traumatisant intercurrent (deuil, rupture)
31
Complexité des rapports
Démence - Dépression
Type I – La dépression se présente comme une démence
« Pseudo-démence dépressive »
Type II – La démence est secondaire à la dépression
« Syndrome démentiel de la dépression »
Type III – La démence se présente comme une dépression
« Pseudo-dépression démentielle »
Type IV – La dépression est secondaire à la démence
« Syndrome dépressif de la démence »
32
Troubles psycho-comportementaux dans la
maladie d’Alzheimer
Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie
33
Diagnostic différentiel
Démence ou Dépression
Quelques questions simples à poser au patient et/ou à son
entourage :
Histoire de la maladie :
La famille est-elle consciente des troubles et de leur sévérité?
Le début des troubles peut-il être daté avec précision?
Depuis combien de temps les troubles existent-ils?
L’aggravation de ces troubles est-elle rapide?
Y a-t-il des antécédents psychiatriques personnels et/ou familiaux?
34
Démence ou Dépression
Le comportement
Le patient :
Se plaint-il de son déficit intellectuel?
Majore-t-il son incapacité et ses échecs?
Continue-t-il à accomplir seul des tâches simples?
Se sent-il concerné par ce qui lui arrive?
Perd-il ses habiletés sociales?
35
Démence ou Dépression
Les troubles de la mémoire
La patient :
Comment répond-il aux questions simples :
« Je ne sais pas »
Complètement à côté
Correctement?
Les troubles portent-ils plutôt sur
les faits récents
les faits anciens
ou les deux?
A-t-il conservé ses capacités d’attention et de concentration?
36
Le risque suicidaire chez la personne âgée
dépressive
Le risque de mort lors d’une tentative de suicide s’élève en fonction de l’âge :
Avant 65 ans → 1 TS/8 est mortelle
Après 65 ans → 1 TS/4 est mortelle
Les tentatives de suicide sont majoritairement le fait des femmes
Les décès par suicide sont 3 fois plus fréquents chez l’homme que chez les femmes
Le suicide est l’une des premières causes de mortalité chez les sujets jeunes (15 à 35
ans)…mais ce sont les sujets âgés (75 ans et +) qui meurent le plus par suicide…et chez
qui le taux de suicide est l’un des plus importants d’Europe (3ème position)
65% des patients qui se suicident présentent une dépression majeure et environ 15%
des déprimés meurent par suicide.
37
Le risque suicidaire chez la personne âgée
dépressive (2)
Chez la personne âgée :
Faire attention aux situations de rupture (même
minime) qui peuvent perturber un quotidien dans
lequel la personne âgée trouvait ses repères.
Prendre
très au sérieux le sentiment d’inutilité, de
charge pour l’entourage, la suspension des soins
médicaux en cours.
38
Rapport TS / Suicide accompli
en fonction de l’âge
Age
Hommes
Femmes
15 – 24
22
160
25 – 34
12
75
35 – 44
10
83
45 – 54
2
13
55 – 64
1,2
13
> 65
1
3
39
Traiter la dépression (1)
Médicamenteux, psychologique et relationnel
L’instauration d’un traitement antidépresseur chez le sujet
âgé est soumise aux mêmes règles que chez le sujet plus
jeune, avec néanmoins quelques spécificités :
- Le délai d’action des AD est plus long chez le sujet âgé
- Le traitement devra être maintenu suffisamment longtemps
(3 semaines minimum) avant d’évaluer son efficacité
- Initier le traitement à demi-dose et augmenter par paliers
- Suivi attentif de la tolérance et de l’efficacité
40
Traiter la dépression (2)
- Rechercher la dose efficace (fréquents « soi-disant »
échecs thérapeutiques en raison d’un sous-dosage
médicamenteux)
- Veiller à la bonne tolérance du traitement (population
fragilisée et polymédicamentée)
- Favoriser l’observance médicamenteuse par le choix d’une
forme galénique adaptée
Les psychothérapies :
- Individuelles
- Interpersonnelles
41
Les états d’agitation et d’agressivité du
sujet âgé
42
Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les états d’agitation et d’agressivité font partie des situations à haut risque de
rupture avec le milieu de vie habituel.
Il s ’agit de situations fréquentes qui font encourir à la personne âgée un risque
d’exclusion et de perte d’autonomie.
Le diagnostic précoce peut être difficile:
le médecin est tributaire de l’alerte donnée par l’entourage
le trouble peut être longtemps dissimulé
Intérêt d’une approche préventive :
détection de l’anxiété, l’inquiétude
Le médecin doit avoir une approche globale somatique – psychologique –
interpersonnelle et contextuelle
43
Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les états d’agitation et d’agressivité peuvent être liés a :
* Une affection organique
* Une cause iatrogène
* Une modification de l’environnement
* Une situation nouvelle à laquelle la personne âgée est incapable de
s’adapter
* Une difficulté de communication inhérente au processus démentiel
* Une affection psychiatrique (mélancolie délirante, délire etc.…)
Ils peuvent être dissimulés par l’entourage (« secret de famille »)
Ils sont souvent fluctuants dans la journée …et peuvent passer inaperçus
lors d‘une consultation
44
Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les symptômes à rechercher
Modification du
comportement verbal
Se plaint sans cesse
• Répète les mêmes
questions ou les mêmes
phrases
• Émet des bruits bizarres
• Fait des avances
sexuelles verbales
•
Agitation physique
Déchire des vêtements ou détruit
des objets
• Dérobe, cache ou amasse des
objets
• Manipule sans but des objets
• Avale des produits non
comestibles
• Attire constamment l’attention
• Attrape sans cesse les gens ou les
objets
• Se déshabille et se rhabille
• Bouge sans cesse
• Déambule
• Essaie d’aller ailleurs
• Fait des avances sexuelles
•
Agressivité
verbale
Jure
• Est opposant
• Pousse des cris
•
Agressivité
physique
Donne des coups
• Bouscule
• Mort
• Crache
• Donne des coups
de pied
• Griffe
• Se blesse
• Blesse les autres
• Tombe
volontairement
• Lance des objets
•
45
Les état d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Les situations à envisager :
Événements récents avec trouble de l’adaptation
• retraite
• vacances des proches
• changement de lieu de vie
• décès du conjoint ou d’un
ami
• conflit familial
• déménagement des proches • décès d’un animal familier
• hospitalisation
Problème somatiques récents
anesthésie générale ou
• traumatisme crânien
réanimation
• atteintes sensorielles
• affections douloureuses
• les désordres nutritionnels
et métaboliques
Problèmes psychiatriques
• douleur morale (risque suicidaire)
• décompensation anxieuse sévère
• délire
• état démentiel
•
maltraitance
• tout événement imprévu
et/ou
survenue brutale
•
toute maladie intercurrente
• affections accompagnées d’
un handicap moteur
•
46
Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Le premier contact est en général difficile :
- contexte de crise
- patient âgé n’ayant pas conscience de ses troubles
- entourage épuisé (dépassement de toute tolérance)
Établir une relation de confiance avec
- la personne âgée
- son entourage
S’entretenir avec la famille et l’entourage
Chercher la cause de l’état d’agitation et d’agressivité
Apprécier l’urgence
* En fonction du retentissement
- déshydratation
- chutes avec traumatismes
- rejet, voire maltraitance familiale
* En fonction de l’étiologie
47
Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
S’entretenir avec la famille et l’entourage
intervenants au domicile : infirmière – aide ménagère.
Créer un climat sécurisant
Maîtriser ses propres réactions
Dédramatiser la situation
Désamorcer les réactions défavorables (rejet – agressivité)
Recueillir des informations :
- existence d’antécédents
- existence d’épisodes analogues
- traitements en cours
- intoxication possible (alcool – comprimés)
- existence de maladie somatique
- changements récents du contexte de vie
Analyser le trouble :
Mode de survenue – intensité – modalité d’évolution – fréquence – répercussion
Examiner la personne âgée en dehors de la présence de l’entourage
•
Observer le comportement de la personne âgée
•
Écouter attentivement la personne âgée
48
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Recherche de diagnostic
au plan médical :
- existe-t-il un syndrome confusionnel ? (étiologie)
- un facteur iatrogène est-il présent?
- l’agitation est-elle due à des douleurs ?
Les situations les plus fréquentes:
- accidents médicamenteux
- intoxication
- infection
- déshydratation
- rétention aiguë d’urine
- pathologie cérébrale
au plan psychiatrique :
- existe-t-il : un trouble anxieux ?
un trouble de l’humeur ?
un trouble psychotique ?
S’agit-il d’une complication de la démence ?
les facteurs environnementaux et relationnels
49
Les état d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Devant la subjectivité des récits et des doléances il
convient de caractériser le trouble :
plusieurs échelles peuvent y aider :
•
•
•
Échelle de COHEN-MANSFIELD
Échelle d’inconfort
Échelle NPI de CUMMING
50
Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé
Enquête OCEAAN (Sofres)
•
Données épidémiologiques concernant les états d’agitation et d’agressivité chez
les plus de 65 ans (en médecine de ville)
Mieux connaître les stratégies de prise en charge
- les examens complémentaires demandés
- les traitements symptomatiques
- les recours à un avis spécialisé
- les décisions d’ hospitalisation
¤ connaître la réalité de l’exercice quotidien
¤ établir des recommandations de bonnes pratiques
212 Médecins généralistes
410 patients vu en cabinet ou en structure
d’hébergement collectif non médicalisé
51
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Enquête OCEAAN (Sofres)
Population étudiée:
- 410 patients âgés en moyennes de 81 ans (61% de femmes)
Manifestations cliniques
- 80% présentent une modification du comportement verbal
60% une agitation physique
48% une déambulation
- 71% présentent une agressivité verbale
31% une agressivité physique
- les patients présentent en moyenne 2.9 symptômes
- au moment de la consultation, l’état d’agitation et d’agressivité évoluent depuis déjà 2 ans
52
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Fréquence de la pathologie associée
Un syndrome démentiel est survenu pour 54% des personnes âgées
Un état dépressif chez 34%
Un trouble anxieux chez 31%
Une pathologie vasculaire chez 37% des personnes âgées
Facteur déclenchant identifié à l’interrogatoire
Pour 57% on retrouve un facteur déclenchant à l’état d’agitation et
d’agressivité
Le plus souvent un stress psychosocial (39%)
53
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Répercussions de l’état d’agitation et d’agressivité
Dans 73% des cas : amaigrissement, chutes…
Dans 85% des cas restriction des activités quotidiennes
Dans 97% des cas dégradation de la vie sociale et familiale de la
personne âgée
54
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Traitement pharmacologique
55
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Prise en charge médicamenteuse
78% ont reçu en première intention un traitement destiné à contrôler
l’agitation et l’agressivité
Pour 23% l’hospitalisation a été jugée nécessaire
Dans 60% des cas, le traitement choisi en première intention était un
neuroleptique et pour 27% une benzodiazépine
Prise en charge non médicamenteuse
81% des personnes âgées ont bénéficié de la mise en place d’aides à domicile
56
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Conséquences pharmacologiques du vieillissement
•
Vieillissement des organes impliqués dans le métabolisme
des psychotropes
- Modification de la pharmacocinétique ou de la pharmacodynamique des
psychotropes
•
Vieillissement du reste de l’organisme
- Ostéopénie, augmentation de la masse grasse
•
•
Fréquence élevée de la polypathologie
Fréquence élevée des effets secondaires
- Confusion, déclin cognitif, syndrome parkinsonien, chutes, hypotension,
effets cardiovasculaires, anorexie-perte de poids, hyponatrémie.
57
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables des NL classiques (1)
Les plus fréquents
Symptômes extrapyramidaux
Dyskinésies tardives
- Risque augmenté dans les démences
Hypotension
Sédation
Effet anticholinergique
Effets secondaires psychiques
- Indifférence psychique, diminution de l’initiative, neutralité
émotionnelle et affective, ralentissement psychomoteur
58
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables de NL classiques (2)
Symptômes extrapyramidaux
- Sensibilité +++ des sujets âgés
Akinésie, ralentissement moteur, rigidité, tremblement de repos
Dyskinésies tardives
- risque augmenté avec l’âge
- risque +++ si détérioration
Discours incompréhensible, détresse respiratoire, chute
59
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables des NL classiques (3)
Hypotension
- Risque augmenté avec l’âge
Chute
Effets anticholinergiques
Constipation, sécheresse buccale, troubles visuels, rétention urinaire,
altérations cognitives
Interactions médicamenteuses
- Cause fréquente d’hospitalisation
risques neurologique central et cardiovasculaire
60
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Effets indésirables des NL classiques (4)
Conséquence sur les fonctions cognitives et sur la motivation
Déclin cognitif plus rapide
- Molécules fortement anticholinergiques +++
Pas d’effet délétère de sevrage
61
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Les neuroleptiques et les antipsychotiques
Symptômes cibles
- Délire, hallucinations
- Agitation, agressivité
Neuroleptiques classiques
- Affinité pour les récepteurs dopaminergiques centraux
- Contre-indiqués dans la démence à corps de Lewy
Nouveaux antipsychotiques
- Affinités pour les récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques
62
Intérêt des neuroleptiques
atypiques
De commercialisation plus récente, Schématiquement profil d'effets
secondaires différent:
moins d'effets II neurologiques et psychiques mais plus d'effets II métaboliques
pour efficacité comparable ou supérieure à celle des produits plus anciens ,
notamment sur symptômes négatifs
Utiles dans les psychoses résistantes
Améliorent le fonctionnement cognitif
Améliorent l’humeur dépressive, diminuent le risque suicidaire
Meilleur fonctionnement socioprofessionnel
Favorisent observance et réduisent nb de rechutes
Amélioration de la qualité de vie globale
Produits commercialisés en France : Solian®, Risperdal ® , Zyprexa®,Abilify®,
Leponex®
63
Attention
diagnostic car CI
démence à corps de Lewy (récepteurs D2)
64
Antipsychotique et récepteurs
65
66
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Principes d’utilisation des antipsychotiques chez le sujet âgé
Le choix de la molécule
- Caractéristiques individuelles du patient du patient
- Effets secondaires
* sédation, hypotension, anticholinergie +++
Le choix des doses
- Faible dose initiale et augmentation posologique progressive
Ré-évaluations périodiques
Pas de prolongation thérapeutique inutile
67
Le plus étudié chez SA :
Risperdal
Première ligne chez psychotique âgé : 1,25 à 3,5 mg/j garder au
long cours dose minimale efficace
Deuxième ligne dans troubles bipolaires
Dans SCPD :
effets positifs sur les signes psychotiques, l’agitation et
l’agressivité de la MA ( Tariot 2004)
posologie initiale : 0,25 mg 2 fois par jour, ajustement par
paliers de
0,25 mg par semaine
posologie optimale = 1 mg/j, ne pas dépasser 2 mg/j
68
Olanzapine chez le SA
Indiqué en seconde ligne dans Psychoses 7,5 à 15mg /j,
2éme ligne dans pathologie bipolaire ( normo
thymique évite rechute ++dépressive )
dans SCPD efficace aux doses de 5mg à 10mg mais pas
à 15mg ( Street et al 2007)
Amélioration significative agitation, délire ,
hallucinations chez DTA
Peu de SEP, mais effet Ache , somnolence et troubles
de la démarche , effet cognitif négatif ( Tariot 2004)
Éviter si diabète, dyslipidémie , ATCD CV
69
Diabète et NL
Alerte chez SA déments
FDA avril 2005 Alerte sur les risques de décès / groupe
placébo: risque 1,6 à 1,7 ( 4,5% /2,6%)
Mais problème de méthodologie :dans les études
beaucoup de patients sont au stade sévère de la maladie
Efficacité: 20% > au placébo
Concl => Efficaces mais dernier recours
Incidence des AVC avec Olanzapine et Risperidone
Méta-analyse: Schneider et al JAMA 2005; Schneider et al
Am J Geriatr Psych 2006
15 essais, 10-12 semaines suivi
augmentation significative de la morbi mortalité: 3,5 fois
plus d’AVC et 2 fois plus de décès chez dément avec ATCD
AVC
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Le traitement médicamenteux de l’état d’agressivité et d’agitation
Traiter sans tarder pour
- éviter l’engrenage de l’agressivité et du rejet
- limiter les répercussions du trouble du comportement
- engager rapidement la recherche diagnostique
Se méfier de la sédation
- ne pas aggraver un état confusionnel
- ne pas surajouter un effet iatrogène
- ne pas fausser l’évaluation
- ne pas contribuer à la perte d’autonomie
Prescrire après évaluation complète du patient :
prise en compte de l’état somatique et des traitements en cours
Éviter les traitements pouvant aggraver le déclin cognitif (anti-cholinergiques)
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Les autres moyens visant à la prise en charge
- traitement d’une éventuelle affection causale
- soutien psychologique apporté au patient
- action sur l’environnement
traitement de facteur déclenchant ou responsable
information de l’entourage
- mise en place de mesures d’assistances
Pour aider la personne âgée (réassurance)
Pour soulager l’entourage (soutien)
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Stratégies recommandées dans l’agitation et
l’agressivité
1. Dans un premier temps
Intervenir précocement
Éloigner le patient des facteurs déclenchant
Avoir une voix et un discours rassurants
Approcher lentement et calmement
Gérer judicieusement la relation tactile
Positions non terrorisantes
74
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé
Stratégies recommandées dans l’agitation et
l’agressivités
2. Dénouer la crise
Ne pas argumenter ou discuter les causes du comportement
Réorienter les intérêts du sujet
Instaurer un environnement calme
Éviter les contentions physiques
Demander de l’aide en cas de danger
75
Maladie d’Alzheimer
et
troubles du comportement
76
Définitions
La maladie d’Alzheimer (MA) n’est pas qu’une
simple maladie de la cognition, c’est aussi une
maladie du comportement et de la relation à l’autre (1)
Les troubles du comportement sont observés dans
près de la totalité des cas de maladie d’Alzheimer
à un moment ou à un autre de leur évolution (2)
77
Historique (1,3,4)
4 Novembre 1906 : Aloïs Alzheimer rapporte le cas d’une
femme de 51 ans ayant présenté des troubles
du comportement avec délire de jalousie, suivis d’un
déclin de ses fonctions intellectuelles sur plusieurs années
Dès cette époque, Aloïs Alzheimer évoquait la possibilité
de manifestations non cognitives pouvant même marquer
le début de la maladie
1911 : Kraeplin, psychiatre, propose de donner le nom
d’Alzheimer à cette maladie
78
Facteurs étiologiques évoqués
pour l’apparition des troubles JPD1
psycho-comportementaux dans la MA (1)
Origine multifactorielle - Facteurs souvent associé
– Lésions cérébrales notamment dégénérescences neurofibrillaires au niveau
–
–
–
–
de structures jouant un rôle
dans la régulation psycho-comportementale (amygdale)
Affections somatiques, de toutes origines, causes de
douleurs ou de confusion (ex. : douleur dentaire,
globe vésical, fécalome…)
Facteurs iatrogènes
Modifications ou inadéquation de l’environnement
(modification du lieu de vie et perturbation relationnelle)
Prise de conscience du handicap et incompréhension des troubles
79
Diapositive 79
JPD1
Je pense que l'on peut supprimer cette diapo qui reste peu claire en dépit de mes efforts
Jean-Paul Duplan; 15/02/2002
Troubles psycho-comportementaux de la MA
(1,6)
Troubles affectifs
Dépression
– Anxiété
– Exaltation de l’humeur
–
Troubles émotionnels
et de la motivation
Perturbations émotionnelles
– Apathie
– Conduites régressives
–
Manifestations psychotiques
Délire
Hallucinations
Troubles de l’identification
Troubles des conduites élémentaires
Sommeil
Conduites alimentaires
Conduites sexuelles
Troubles comportementaux
Agitation
– Instabilité psychomotrice
– Compulsion
–
80
Place des troubles psycho-comportementaux
dans le diagnostic de la MA
Peu de place pour les troubles psycho-comportementaux
dans le DSM-IV, le NINCSD-ADRDA (1)
Diagnostic de la maladie d'Alzheimer souvent basé essentiellement
sur les troubles cognitifs (1)
Pourtant souvent signal d’alerte
– Changement de caractère
– Apathie, anxiété inhabituelle, désintérêt, isolement
– Dépression résistante sans antécédents
– Délire sans antécédents
Cependant il existe des échelles en français
– Neuropsychiatric Inventory (NPI) traduit par Robert et al., 1997 (17)
– Questionnaire de dysfonctionnement comportemental (Q.D.C.) - Lebert et al. (18)
81
N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory
Échelle de mesure des troubles du comportement
Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17)
Échelle basée sur l’interrogatoire des soignants ou aidants
Évalue les troubles du comportement du patient et
leur évolution et le retentissement sur l ’aidant
Utilisé dans de nombreuses études cliniques
12 domaines comportementaux sont pris en compte
La cotation se fait sur fréquence/gravité/retentissement
Les réponses doivent être brèves et formulées
par oui ou non
Utile pour bien connaître la sémiologie
82
N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory
Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17)
• Les 12 items
– Idées délirantes
– Hallucinations
– Agitation/Agressivité
– Dépression/Dysphorie
– Anxiété
– Exaltation de l’humeur/Euphorie
– Apathie/Indifférence
– Désinhibition
– Irritabilité/Instabilité de l’humeur
– Comportement moteur aberrant
– Sommeil
– Appétit/troubles de l’appétit
83
Apparition des troubles psychologiques
et comportementaux dans la MA
Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte (2)
Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social
Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie
(5)
84
Prévalence des différents troubles
psycho-comportementaux selon le stade d’évolution de la
maladie
Généralement d’apparition progressive au cours de la maladie - variable selon
les individus (1, 2)
Sous-score composite moyen des 10 comportements évalués par l’échelle NPI
* statistiquement
différent du
groupe modéré
p < 0,05
** statistiquement
différent du
groupe modéré
p < 0,01
*** statistiquement
différent par
rapport aux 2
autres groupes
p < 0,01
85
Analyse de situation problème
Où ?
Dans quelles circonstances ?
Quelle situation ?
Quand ?
Comment ?
Pourquoi ?
Facteurs déclenchant ?
Changement récent ?
A quel moment de la journée ?
Quel est ce trouble ?
Depuis combien de temps ?
Quel sens lui donner ?
86
Troubles affectifs
Dépression (1,3,6) : environ 41 %
– Fréquence difficile à évaluer (échelle souvent inappropriée)
– Prévalence de 0 à 87 % selon les études, médiane à 41% (1)
– Difficultés de diagnostic différentiel en début d’évolution
– Signe précoce ou facteur de risque de la MA
– Etat dépressif majeur en début de maladie puis signes
dysphoriques ensuite
– Signes dépressifs présents à tous les stades de l’évolution
(sentiment d’impuissance, de désespoir au début, puis ensuite dépression
secondaire aux lésions neurologiques)
– Rôle de la personnalité pré-morbide en début de maladie
– Accélère de 50 % l’évolution de la MA
– Diminue l’espérance de vie
87
Troubles affectifs
Anxiété (1,2,3) : environ 50 %
– Un des signes les plus précoces
– Très fréquent
– Présent à tous les stades de la maladie d'Alzheimer ;
tendance à se majorer au fil de l’évolution pouvant
aboutir à des manifestations motrices (déambulation, fugues, …)
– Angoisse d’abandon
– Peur de l’échec, incompréhension des troubles,
réaction de catastrophe (attaques de panique)
88
Troubles émotionnels
Perturbations émotionnelles (1,3,6)
Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle,
en particulier de la maladie d'Alzheimer
– 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder :
Émoussemment affectif
– Repli sur soi et anhédonisme
– Indifférence
– Apathie décrite par Cummings
Ou au contraire incontinence émotionnelle
– Brutales exacerbations du ressenti
– Avec pleurs, colère
– Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs
(surtout dans les formes modérées à sévères)
89
Troubles émotionnels et de la motivation
Apathie (2,6) : environ 72 %
– Présente à tous les stades
– Trouble du comportement le plus fréquent,
souvent corrélé à la gravité de la démence
– Perte d’initiative motrice, cognitive et affective
– Souvent confondue avec la dépression
– Difficile à vivre pour l’aidant
Conduites régressives (1,6)
– Refus alimentaire
– Incurie
– Opposition aux soins
90
Troubles comportementaux
Agitation (1,3,5)
– Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs
– Activité
. verbale (injures)
. vocale (cris)
. motrice (coups, déambulations, fugues)
– Fréquente association à l’agressivité
– Décodage très important car favorisé par :
Problèmes iatrogéniques (réaction paradoxale aux benzodiazépines)
Maladie somatique intercurrente (fécalome, douleur, …)
Modification de l’environnement
91
Troubles comportementaux
Instabilité
psychomotrice (6)
– Proche de l’agitation
– Akathisie (incapacité à rester assis) favorisée par l’usage des neuroleptiques
– Déambulation
– Syndrome de Godot (suivi de l’aidant dans tous ses déplacements)
Stéréotypies
et compulsions
(comportement moteur aberrant) (6)
–
–
–
–
Souvent tardif
Répétitions gestuelles ou verbales (cris)
Comptage à voix haute
Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement inadaptées
92
Troubles psychotiques
- Pronostic défavorable (3)
Délires ou idées délirantes (3) : environ 40 %
– Convictions fausses et inébranlables mais fluctuantes
– Thématique du vol fréquente
– Jalousie
Hallucinations (3) : de 10 à 50 %
– Accompagnées d’anxiété
– Fluctuantes parfois fugaces
– Visuelles surtout
93
Troubles psychotiques
- Pronostic défavorable (3)
Troubles de l’identification (3,6) : environ 25 %
– Dans les stades évolués de la maladie
– Perte de la reconnaissance (lieux, personnes)
– Troubles de la reconnaissance de sa propre image
– Fausses reconnaissances
– Phénomène de “fantôme”, conviction erronée
d’une présence
– Délire de “Capgras” : non reconnaissance
d’un proche alors que la ressemblance est
soulignée, identification d’un sosie
94
Troubles des conduites élémentaires
Troubles du sommeil (3,6) : environ 40 %
– Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil
“Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivité”
– Hypersomnolence diurne et insomnie par réveils multiples
Troubles du comportement alimentaire (6)
– Variables
– Anorexie
– Troubles de la satiété
amaigrissement
– Comportement boulimique plus rare
– Grignotage “sucré”
95
Troubles des conduites élémentaires
Troubles de la sexualité : de 3 à 6 % (1)
– Rares
– Dominés par une baisse de la libido
et de l’activité sexuelle
– Possibles conduites de désinhibition
(avances à des inconnus)
96
En résumé
Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA
Conduites agressives
Opposition agressive
Agression physique
Agression verbale
Apathie
Repli sur soi
Perte d’intérêt
Démotivation
Déficits
cognitifs
Adapté de McShane et al.
Agitation psychomotrice
Déambulation
Fugues
Agitation
Gestes stéréotypés
Habillage/déshabillage
Dépression
Tristesse
Pleurs
Désespoir
Perte de
l’estime de soi
Anxiété
Culpabilité
Hallucinations
Idées
délirantes
Psychose
Troubles de
l’identification
(7)
97