JGC Dr peju
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Les troubles du comportement, expression visible de la Maladie d’Alzheimer ? Dr L. Péju 27 /01/2011 2è Journée Gériatrique Cévenole Recommandations HAS Guide des bonnes pratiques Mai 2009: « MA et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs » « Troubles du comportement jugés par l’entourage comme dérangeants, perturbateurs, dangereux, que ce soit pour le patient et/ou son entourage ». Rechercher « l’invisible » Pathologie cognitive sous-jacente Et/ou pathologie somatique sousjacente Et/ou souffrance psychique Visible, invisible ? Ce qui alerte, ce qui dérange, ce qui pose problème, ce qui rompt l’équilibre d’une famille… Ce qui fait demander une consultation mémoire en urgence, ou adresser au service des urgences, ce qui entraîne le rejet du domicile, ce qui fait entrer en institution… C’est le symptôme psycho-comportemental, réaction de défense ou d’appel qui fait réagir l’entourage médical ou personnel, et non l’ altération cognitive, de nature mnésique, apparue progressivement et souvent rationalisée Les SPCD Les Symptômes Psycho Comportementaux de la Démence sont présents chez 80% des patients atteints de Maladie d’Alzheimer La maladie caractérisée par une perte sélective et significative du système cholinergique et sérotoninergique dans des régions spécifiques du cerveau ( cortex, hippocampe, amygdale…) Altère les capacités cognitives Entraîne des troubles psychotiques, agitation, altération de la personnalité, perturbations motrices, altération du sommeil… Troubles précoces Peuvent être présents dès le stade précoce de la maladie et conditionnent l’évolution Ils sont une conséquence directe de la maladie Et/ou reliés à des causes externes: douleur, inadaptation de l’attitude de l’entourage, inadéquation du lieu de vie… Ne pas attendre une situation de crise pour consulter (MP. Pancrazi) Mode d’expression Repli, apathie, régression comportementale, dépression, anxiété, perte d’appétit Pathologie psychique: délire, hallucination, confusion Pathologie comportementale: agressivité, agitation motrice-déambulation (nocturne+++), refus de se faire soigner, refus alimentaire Sont le mode d’expression d’une souffrance (L.Ploton) Le comportement est un langage qui informe le monde des désirs du sujet (M.Ponti) Symptômes psychotiques Délires « On me vole des choses »: Délire de vol: les patients ne se rappellent plus de ce qu’ils ont fait de leurs objets personnels; il est donc logique qu’ils croient qu’on leur cache des objets ou qu’on les leur vole; Ils croient même parfois qu’on pénètre par effraction chez eux pour les voler Délires « Ce n’est pas chez moi ici »: Il se peut que le patient ne reconnaisse plus son propre environnement et demande qu’on le ramène chez lui; il peut même quitter sa propre maison pour rentrer chez lui! L’en empêcher peut susciter de l’agressivité Délires « Les gens qui me soignent sont des imposteurs »: La prosopagnosie, non reconnaissance des personnes, suscite de la colère et de l’agressivité Délire de jalousie: « Mon conjoint est infidèle »: bouleversement+++ parfois précoce Hallucinations Visuelles, parfois très précises (Maladie à Corps de Lewy+++): le patient voit des intrus, parfois des parents décédés ou un animal domestique Auditives Olfactives (CF Amygdale) Agitation Le plus fréquent; mais de nombreux troubles sont décrits comme étant de l’agitation sans en être, et donc traités de façon inadéquate: Errance-déambulation, hurlements, violence, hypersexualité… Dépression à expression hostile Agitation anxieuse Idées délirantes entraînant des débordements comportementaux Démarche clinique Examen clinique à la recherche de troubles neurologiques ou somatiques autres, Bilan cognitif complet si cela n’a pas été fait précédemment, pour diagnostiquer le type de pathologie cognitive présenté par le patient Connaître par l’anamnèse le trait de caractère antérieur du patient, ses éventuelles pathologies psychiatriques, pour apprécier l’éventuelle rupture avec le comportement antérieur Analyser, évaluer la gravité, l’évolutivité des TPCD, leur retentissement sur les activités de la vie quotidienne Les troubles cognitifs expression moins « visible » de la MA Les troubles de la mémoire autobiographique, repérés par l’entretien et la confrontation aux dires de l’entourage Les troubles de la mémoire épisodique-faits récents- objectivés par les tests: MMSE, 5mots ,RL/RI 16… Les troubles sémantiques –langageégalement repérés par l’entretien et les tests de dénomination… Troubles cognitifs peu visibles ou déniés Les troubles de mémoire du sujet âgé sont souvent encore banalisés, attribués à l’âge… Apparaissant de façon progressive, ils entraînent insidieusement une adaptation de l’entourage, qui n’est pas forcément alerté, car finalement peu dérangé Cas clinique n°1 Madame TA M Patiente née en 1932, vivant seule à domicile, hospitalisée en CSGA suite à une errance dans Bessèges avec « troubles du comportement » Patiente au caractère « atypique », fâchée depuis plusieurs années avec ses enfants, divorcée de son conjoint en 1987, séparée depuis 2000 d’un compagnon Mme TA M Aux urgences de l’hôpital il est soupçonné une alcoolisation aigue… Dans le service alcoolémie nulle Comportement désinhibé, commentaires multiples lors de la réalisation du bilan, rires inappropriés Troubles de la mémoire autobiographique Mme TA M La famille (frère et petite fille qui la voyaient tous les 1 à 2 mois), font remonter les troubles à 2009, Mélange les générations Parfois incohérente au téléphone, Cache ses papiers dans le linge sale accumulé Ne se chauffe plus A dilapidé de l’argent (plus de 10000 euros dont on ne sait ce qu’ils sont devenus….) Mme TA M MMSE à 13/30, avec désorientation temporelle (Mars/Avril1900), acalculie (elle était secrétaire de mairie), trouble massif du rappel, apraxie visuo-constructive… RL/RI 16 impossible Batterie Rapide d’Evaluation Frontale à 5/18 Pas de troubles de la dénomination Mme TA M Bilan cognitif en cours: Alzheimer à composante frontale, DFT? Imagerie programmée: IRM… Institutionnalisation Protection juridique en cours… 2è cas clinique Mme BO B Née en 1955, a travaillé jusqu’en 2008, comme secrétaire en entreprise, vit au domicile, venue avec sa fille à la consultation en Juillet 2009 Père décédé il y a deux ans Suivi par un psychiatre depuis quelques mois, qui nous l’adresse pour syndrome dysexécutif, désorientation temporelle, troubles gnosiques et praxiques Il veut que nous l’aidions à orienter le diagnostic: hystérie? Problème neurologique?… Mme BO B La fille gère les papiers depuis 2008 Patiente « renfermée » alors qu’elle était jusqu’à présent de bonne humeur Troubles mnésiques, problèmes avec les dates, les numéros de téléphone, ne sait plus ce qu’elle va faire dans une pièce, problèmes de langage… Mme BO B Bilan cognitif: MMSE à 14/30: DTS, trouble du calcul, trouble massif du rappel, 2 oublis dans la triple consigne… RL/RI 16 impossible à réaliser 5 mots à 2/10 Test de l’horloge pathologique Empan envers impossible, témoin du trouble de la mémoire de travail Mme BO B Importants troubles sémantiques: DO, fluences verbales… Troubles frontaux: BREF à 7/18 IRM et scintigraphie cérébrale en faveur pathologie neurodégénérative de type Alzheimer PL et suivi proposés. Traitement anticholinestérasique introduit Non revue Conclusion Ne pas être aveugle!
