3° Les troubles du comportement: agitation, énervement
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Les troubles du comportement Docteur Peeters Anne Psychogériatre à l’Hôpital Sainte Thérèse, GHdC Service de psychogériatrie - Clinique de la mémoire - HJ gériatrique Maladie d'Alzheimer Maladie cognitive... mais pas uniquement - problèmes mnésiques oublis des événements récents - désorientation majeure dans le temps incapacité à donner le jour de la semaine, la saison, l’année... - problèmes de communication diminution de la communication verbale pour non verbal - perte de coordination des mouvements pour les actes de la vie quotidienne Maladie du comportement Une des caractéristiques de la maladie Incidence moyenne de 10% à 50% Se présente sous 2 formes • Exaltation • Apathie - renforcement des traits de personnalité préexistants - symptômes comportementaux et psychologiques (BPSD) Symptômes moteurs et/ ou frontaux Symptômes errer apathie frapper, cracher gestes répétitifs désinhibitio n passifs retrait social aboulie regard fixe Symptômes vocaux Symptômes psychologiques cris psychotiques délires insultes sv paranoïdes hallucinations menaces Symptômes psychologiques affectifs Autres symptômes dépression troubles alimentaires anxiété troubles du sommeil désarroi anhédonie irritabilité Les BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence sont des manifestations majeures dans l’évolution démentielle. En 1996, la réunion de consensus de l’IPA (International Psychogeriatrics Association) leur donne un statut propre. Associés aux troubles cognitifs, ils contribuent à la perte d’autonomie du patient Les troubles du comportement apparaissent avant ou après le diagnostic de démence : repli social dépression – anxiété paranoïa anxiété persistante DIAGNOSTIC délire hallucinations agressivité ↓ variation de ces symptômes dans leur association et au cours du temps BPSD - sont des signes de la souffrance du patient - diminuent sa qualité de vie Agitation Agressivité Agitation trouble du comportement Agressivité complète souvent une situation d’agitation modalité comportementale (inappropriée par sa fréquence pathologique menaçante ou activité motrice excessive ou par sa survenue), sans efficience objective verbal ou physique, associée à un sentiment de tension intérieure ! Ce n’est pas de agressivité mais elle peut l’entraîner dangereuse orientée vers les objets ou les personnes essentiellement verbal, parfois physique Agitation ne tient pas en place déambule gesticule crie a des propos quérulents Agressivité verbale injures propos calomnieux menaces cris Agressivité physique s’accroche aux autres peut avoir des gestes violents L’agitation peut être intermittent permanente bris d’objet pincement, morsure, coups conduite d’opposition ou de refus déambulation, fugue tapage (nocturne) Délire - Hallucinations Trouble délirant survenant à un âge tardif - Début souvent insidieux - Délire bien construit fait référence à la situation de la personne, son environnement, ses activités et intérêts contenu assez pauvre avec un thème restreint thèmes de persécution, préjudice et thèmes hypocondriaques - Réactions émotionnelles et troubles du comportement Hallucination : perception sans objet de support sensoriel Euphorie - désinhibition Variation de l''humeur ou du comportement dans des proportions pathologiques Euphorie : humeur exaltée sans raison ou inadaptée aux situations Désinhibition : idées ou comportement qui ne prend pas suffisamment en compte le contexte ou les règles morales et sociétales Personnalité Les patients souffrant d’un trouble de la personnalité sont, avec l’âge, très vulnérables aux pertes. Les traits de la personnalité ont des implications relationnelles : L’extraverti peut être amené à s’exprimer par la colère et l’agressivité Les personnalités psychopathiques « Antisociale » ou « borderline » peuvent facilement manifester - impulsivité - intolérance à la frustration - refus d’adaptation - hostilité, agressivité Troubles du sommeil Chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer : détérioration de la fonction sommeil - insomnie - inversion du cycle veille / sommeil - trouble dit « du coucher de soleil » État d''hyperactivité qui apparaît à la tombée de la nuit ou en fin d’après-midi, peut durer quelques heures et empêcher l’endormissement BPSD favorisent la survenue d'autres complications - troubles nutritionnels - traumatismes physiques - chutes... Pour des déficits cognitifs équivalents, les sujets présentant ces symptômes semblent constituer un fardeau plus lourd -> épuisement de l’aidant, du soignant (contre attitude négative) -> précipitation de l’entrée en institution Considérés comme perturbateurs, ils augmentent le risque de rejet; surmédicalisation, utilisation de contentions ; hospitalisations Facteurs éthiologiques Pas de physiopathologie unique Multifactoriel, composante - neurobiologique - somatique - psychologique - environnementale Facteurs prédisposants - troubles cognitifs - atteinte neuro-fonctionnelle (pré-frontales) - troubles du langage - facteurs somatiques (douleur...) - situations aggravant la dépendance (déficit sensoriel...) - facteurs de personnalité - environnement mal toléré (stressant, subi...) - composantes relationnelles Facteurs précipitants - changement brusque environnement / mode de vie / intervenants - situations de conflit - facteurs somatiques aigus intoxication / fécalome / globe vésical... Diagnostic Repérage systématique et précoce Comment ? - examen clinique global - observation d'équipe - échelles CMAI NPI CMAI : échelle d'agitation de Cohen-Mansfield Permet de différencier agitation et agressivité verbale et physique chez les personnes souffrant de démence NPI : inventaire neuropsychiatrique Permet de recueillir des informations sur la présence de troubles du comportement chez des patients souffrant de démence (fréquence – gravité - retentissement) Prise en charge - collective - dans une démarche globale de soins !!! Question à se poser : « s'agit-il bien d'un trouble du comportement ? » Pas de sédation Sédation Avantages et inconvénients pour le patient et la famille Avantages et inconvénients pour le patient et la famille Conséquences pour le travail en tant que soignant Conséquences pour le travail en tant que soignant Complique le diagnostic et l’évaluation Sédation Porte atteinte à la relation de confiance entre le patient et le soignant Peut entraver le fonctionnement par les effets secondaires indésirables Traitement non médicamenteux Privilégier le traitement non médicamenteux tout en sachant s’arrêter avant que - l’entourage s’éloigne - le sujet retourne l’agressivité sur lui-même - la situation ne prenne une ampleur telle que de fortes doses de sédatifs soient nécessaires - l’aidant, l’équipe soignante s’épuisent Être préventif - aménagement spatial et temporel du lieu de vie - réduction du niveau de stress - favoriser la participation à des activités récréatives - soutien aux aidants - formation des équipes soignantes Comprendre la situation Comportement - nature du comportement - symptômes présentés (majeurs et secondaires) - durée - fréquence - moment de la journée - signes annonciateurs Contexte - circonstances entourant l’événement - facteurs déclenchants - facteurs aggravants - facteurs apaisants Conséquences - répercussions pour le patient et autrui Dialoguer, échanger Même si le dialogue peut s’avérer difficile, il permet de créer une alliance avec le patient qui peut enrayer l’agressivité L’écoute d’un soignant bienveillant, attentif mais adoptant une attitude ferme peut s’avérer efficace Être cohérent Les messages sont délivrés par 1 seule personne et cohérents entre eux Des mesures logiques par rapport à l’événement ! rester réaliste et le plus simple possible ! contention physique à éviter Une crise se gère sur la durée. Il ne suffit pas d’être réactif immédiatement, Il faut aussi gérer la crise sur une longue durée Traitement médicamenteux Lorsque les troubles du comportement se transforment en une situation de crise, un traitement médicamenteux peut s’avérer nécessaire. Le traitement pharmacologique a pour objectif un soulagement - rapide (prescription limitée dans le temps) - efficace des symptômes Problématique Consommation psychotropes excessive et tend à se banaliser Femmes : 2x plus de psychotropes que les hommes De nombreux travaux soulignent: il n’est pas fait bon usage des psychotropes tant au niveau de la prescription que de la consommation Sur-prescription + consommation prolongée des benzodiazépines Sur-prescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures Polymédication en particulier chez les personnes âgées présentant plusieurs pathologies ou des pathologies chroniques Généralités - Un diagnostic précis avant toute prescription - Une relation de qualité avec la personne soignée - Start low – go slow - Monothérapie - Éviter les injections IM (traumatisantes psychologiquement) - Information sur les effets indésirables - Évaluations régulières Multiples précautions d’emploi Sévérité des effets indésirables A dose égale, taux plasmatique augmenté par - réduction du métabolisme - réduction de l’élimination du produit ½ vie plasmatique médicamenteuse augmentée -> Risque d’accumulation du produit Examen clinique - examens complémentaires Indispensable avant une prescription (cardiaque, rénal, hépatique…) Différentes classes médicamenteuse - Benzodiazépines anxiolytiques - hypnotiques valium, temesta, xanax, lysanxia, clozan… loramet, mogadon, stilnoct, imovane… - Neuroleptiques typiques haldol, dipiperon, dhbp, … - Neuroleptiques atypiques zyprexa, seroquel, risperdal, abilify… - Antidépresseurs sipralexa, seroxat, efexor… Merci de votre attention « L’âge ne fait pas le patient »
