Prise en charge patient en crise

12/11/2008
Module de Psy M2
PEC d’un patient en situation de crise
Quelques définitions
- Violence : Disposition naturelle à l’expression brutale des sentiment se traduisant par
de l’agressivité, de la colère, de la fureur et de l’irascibilité.
- Agressivité : Composante fondamentale de tout être humaine, elle s’exprime à travers
l’affirmation de soi. Elle devient un problème lorsqu’elle devient hostilité,
humiliation, attaque ou destruction d’autrui.
- Agitation : Mouvement plus ou moins incohérent, activité motrice exagéré traduisant
un état d’excitation mentale. L’agitation utilise le corps comme moyen d’expression
d’une souffrance ou d’une désorganisation psychique. Elle ne doit pas être considéré
comme une maladie mais comme un symptôme qu’il faut rapporter à une étiologie
(affection somatique ou psychiatrique).
- Impulsion : Action soudaine brutale à caractère impérieux, sans possibilité de
maîtrise et sans motivation claire.
- Passage à l’acte : Réaction impulsive, incontrôlée le plus souvent auto ou hétéro
agressivité.
- Crise clastique : Manifestation extrêmement brutale d’agressivité s’accompagnant le
plus souvent de destruction.
- Fureur : Manifestation d’agitation motrice particulièrement violente avec une
tendance très marquée à la destruction, le sujet déployant une force décuplée bien au
dessus de ses possibilités.
Mode d’expression du comportement agressif
Types Définitions Signes
Agressivité physique Comportements moteurs
agressifs/destructeurs
Coups, bris objet, etc.…
Agressivité verbale Propos désinvoltes adressés à
autrui
Injures, insultes, menace,
parole blessantes,
humiliation
Agressivité passive Agressivité prenant la forme
d’une attitude négative
Opposition, refus de
s’alimenter/ de parler/ d’aide
Auto agressivité Agressivité contre soi même
Hétéro agressivité Agressivité contre autrui

Types de passage à l’acte
Pathologies Signes cliniques
Débile Incendie, meurtre, agression sexuelle, petite
délinquance
Schizophrène Passage à l’acte cataclysmique, massacre,
meurtre immotivé, prostitution
Paranoïaque Meurtre, harcèlement
Psychose maniaco-dépressive Suicide altruiste (phase dépressive)
Crise clastique (phase maniaque)
Passage à l’acte et hétéro agressivité
Dément Exhibitionnisme, fugues, vols cupides
Epileptique Fureur épileptique
Psychopathe Délits utilitaires
Principales causes des états d’agitation
- Psychiatrique :
o Crise clastique sur troubles caractériels
o Hystérie
o Psychopathe
o Accès maniaque/mélancolique
o BDA
o Episode fécond d’une schizophrénie
o Etat stuporeux
o Dépression anxieuse
o Agitation anxieuse, trouble panique
- Organique :
o Confusion mentale avec/sans souffrance organique cérébrale
o Causes métaboliques et endocriniennes
o Causes neuro-méningées
o Intoxication
o Métastases cérébrales

Evaluation clinique du patient agité
Entretien psychiatrique Signes Pathologie
- Confusion ?
- Délire ?
- Trouble de contact ?
- Trouble de
l’affectivité ?
- Etat d’agitation
contrôlable par le
sujet ?
- Intentionnalité auto
et/ou hétéro
agressive ?
Délire, bizarreries
Impénétrabilités
Onirisme terrifiant
Vécu persécutif intense
BDA
Schizophrénie
Délire chronique
Paranoïa
Euphorie
Cris
Rire
Hypervigilance
Manie
Anxiété
Pleurs
Mélancolie agitée
Décompensation névrotique
Déséquilibre
Examen somatique Signes Pathologie
- Signes neurologiques
en foyer ?
- Signes neurologiques
diffus,
- Prise de toxique
- Signes généraux ?
(pouls, tension,
température,
hydratation, état de
conscience)
- Résultats du bilan
biologique, ECG,
scanner cérébral ?
Prise de toxique
Syndrome de manque
Delirium Tremens
Toxicomanie
Alcoolisme
Hyperthermie
Déshydratation (soif, sueurs,
pli cutané, oligurie)
Infection
Syndrome méningé, ponction
lombaire (avec la position en
chien de fusil mymi :p )
Trouble ionique
Signes neurologiques Epilepsie

Démence
Trouble métabolique
Définition
- Isolement : un patient est dit en isolement lorsqu’il se trouve « dans une chambre dont
la porte est verrouillé et est séparé de l’équipe de soins et des autres patients ».
- Chambre de soins intensifs (CSI) : « l’isolement thérapeutique représente un processus
(suuuuuuuuuuuuuusss !) de soins complexe justifié par une situation clinique initiale,
se prolongeant jusqu’à l’obtention d’un résultat clinique. »
Principes
- Surveillance médicale et infirmier continue
- Responsable de l’équipe pluridisciplinaire
- Conformité de la CSI selon les normes de l’ANAES
- Information du patient sur les modalités de l’isolement
- Garantie de la dignité de la personne hospitalisée
- Maintien d’une relation thérapeutique
- Conformité du mode d’hospitalisation avec la CSI
Indication
- Risque de passage à l’acte agressif sur le mode auto ou hétéro agressif
- Risque de rupture thérapeutique
- Processus de soin
- Diminution stimulations extérieures
- Demande du patient
- Autre indications : transfert d’un milieu carcéral, refus du patient face à son
hospitalisation sans contrainte
Contre-indication et risques médicaux
- CI :
o Affection somatique grave
o Prise de toxique
- Risques médicaux :
o Risque de passage à l’acte suicidaire et/ou automutilation
o Risque de confusion, risque métabolique, effets secondaires aux traitements,
température ambiante en CSI (< 19°C et > 25°C)