Altérations des fonctions cognitives post
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Altérations des fonctions cognitives post-opératoires chez le sujet âgé Jean Mantz Service d’Anesthésie Réanimation SMUR Pôle Urgences Proximité Réanimations Maternité Hôpital Beaujon INSERM U 676 Clichy Troubles neuropsychiques postopératoires • Précoces – Retards de réveil – Confusion/agitation – Mémorisation • Tardifs – Dysfonctions cognitives postopératoires Quelques questions fréquentes Vais-je avoir des problèmes de mémoire après l’anesthésie ? Dois-je choisir « la piqûre dans le dos » pour ne pas perdre la mémoire après l’anesthésie ? Ma mère a eu de gros problèmes de mémoire après l’anesthésie. Et moi ? J’ai du mal à dormir depuis l’anesthésie Dysfonction cognitive post-opératoire Détérioration persistante d’une ou plusieurs fonctions cognitives (orientation, mémorisation, calcul et attention, langage parlé et écrit). Plutôt suivi de la fonction cognitive de chaque patient Notion de réserve cognitive Epidémiologie • Difficultés méthodologiques – Problème de définition – Variabilité dans les tests utilisés (nature des tests, définition de la dysfonction cognitive, objectifs primaires, timing) – Reproductibilité, effet d’apprentissage – Variabilité des mesures – Manque de puissance des études – Nécessité d’une population contrôle – Suivi des patients Les tests cognitifs utilisés • Mini-Mental State: – – – – – Orientation Mémorisation Calcul et attention Remémorisation Langage Score Z (études ISPOCD) • • • • • Test de mémorisation verbale Test d’attention Test de mémoire à court terme Test de déplacement conceptuel Expression d’un score Z intégrant: – Les performances cognitives – La variabilité (test-retest correlation) – L’effet d’apprentissage Le message… • En chirurgie cardiaque, pathologie fréquente et persistante • En chirurgie non cardiaque, pathologie fréquente mais fugace Chirurgie cardiaque Newman et al. 344 (6): 395, Figure 2 February 8, 2001 Facteurs de risque • Age+++ • Antécédent d’AVC • Fibrillation auriculaire Mécanismes • Embolique+++ • Autres ? Hypoperfusion Hypoxémie Inflammation Durée de CEC Anémie Facteurs génétiques Chirurgie cardiaque: recommandations • Informer les patients des risques de troubles neurocognitifs persistants (sujets âgés, ATCD d’AVC ischémique) • Explorer l’aorte ascendante et l’arche par ETO préopératoire ou échographie épiaortique • Convaincre le chirurgien de limiter la manipulation peropératoire des valves • Si la CEC hypothermique est utilisée, réchauffer lentement • Contrôler l’hémodynamique,l’oxygénation, le taux d’Hb • Traiter la fièvre en postopératoire • Prévenir et traiter la fibrillation auriculaire Chirurgie non cardiaque • En chirurgie non cardiaque, pathologie fréquente mais fugace – 25-35% à 7 jours. – 10-15% à 3 mois – 1-5% à 2 ans si > 60 ans – – – – – – – – Moller JT et al.Lancet 1998; 351: 857-62 Abilstrom H et al Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246-51 Johnson T et al Anesthesiology 2002; 96: 1351-7 Canet J et al Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1204-10 Rasmussen et al ASA 2005 Hogue C et al Anesth Analg 2006; 103: 21-37 Newman S et al Anesthesiology 2007; 106: 572-90 Monk T et al Anesthesiology 2008; 108: 18-30 Facteurs prédictifs indépendants de dysfonction cognitive 3 mois après la chirurgie: Âge >60 Bas niveau socio-éducatif Antécédent d’AVC Dysfonction cognitive à la sortie de l’hôpital Mortalité à 1 an en présence d’une dysfonction cognitive à 3 mois: : 10% vs 2% Commentaire méthodologique • Batterie de tests très complète (>ISPOCD1) • Incidence des POCD compatible avec ISPOCD • Mais… Pré-op Patients Contrôles 1 semaine 3 mois Je préfère une anesthésie locorégionale pour éviter de perdre la mémoire… POCD AG 7 jours post-op 19.7% 3 mois postop 14.3% ALR 12.5% (NS) 13.9% (NS) Les anesthésiques peuvent-ils altérer les fonctions cérébrales à plus long terme?… Possible… Gene expression RNA messenger (mRNA) RNA pol 5’ 3’ TRADUCTION (CYTOSOL) A A A RNA MATURATION (SPLICING) TRANSCRIPTION (NUCLEUS) STOP 40S 60S RIBOSOME A A A Protein kinase Dephosphorylated protein Phosphorylated protein Protein phosphatase Les anesthésiques peuvent perturber les rythmes veillesommeil Chirurgie non cardiaque: recommandations • L’anesthésie perturbe-t-elle les fonctions cognitives ? Peut-être… • Identifier les facteurs de risque (âge+++) • Eviter les benzodiazépines • Maintien de l’oxygénation, de la pression artérielle et de l’hématocrite • Programme de réhabilitation post-opératoire Midazolam, nitrous oxide, isoflurane
