Troubles cognitifs post
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Troubles cognitifs post-opératoires Pr Jean Mantz, Département d’Anesthésie Réanimation Hôpitaux Paris Nord Val de Seine INSERM U 676 Troubles cognitifs postopératoires • Delirium • Dysfonction cognitive persistante Krenk L, Rasmussen LS: Minerva Anestesio 2011; 77: 742-9 Delirium Dysfonction cognitive postopératoire Début aigu progressif Durée Jours ou semaines Semaines ou mois Attention altérée altérée Conscience altérée normale Reversibilité habituelle variable Delirium: définition. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)3 and in the International Statistical Classification of Diseases, Tenth Revision,4 Ely EW et al. JAMA 2001;286:2703-10 CAM-ICU 1 + 2 + [3 or 4] 1. Acute, fluctuating 2. Inattention ABRACADABRA 3. Disorganized thinking 4. Altered consciousness OU The Intensive Care Delirium Screening Checklist Bergeron N et al Intensive Care Med 2001; 27: 859-64 • • • • • • • • Altered level of consciousness Inattention Disorientation Hallucination or delusion Psychomotor agitation or retardation Inappropriate mood or speech Sleep/wake cycle disturbance Symptom fluctuation Délirium présent si score ≥ 4 Facteurs favorisant le delirium postopératoire Facteurs dépendants du patient Facteurs indépendants du patient Age > 65 ans Facteurs génétiques Contention mécanique Chirurgie cardiaque Douleur intense Drogues agissant sur le système nerveux central (benzodiazepines, anticholinergiques) Hypoxémie Hypotension Altération du sommeil Troubles métaboliques Sepsis Syndromes de sevrage (alcool, agents de sédation, nicotine) Pathologie pré-existante (démence, AVC, dépression , syndrome d’apnée du sommeil) Facteurs favorisant le delirium postopératoire Facteurs dépendants du patient Facteurs indépendants du patient Age > 65 ans Facteurs génétiques Contention mécanique Chirurgie cardiaque Douleur intense Drogues agissant sur le système nerveux central (benzodiazepines, anticholinergiques) Hypoxémie Hypotension Altération du sommeil Troubles métaboliques Sepsis Syndromes de sevrage (alcool, agents de sédation, nicotine) Pathologie pré-existante (démence, AVC, dépression , syndrome d’apnée du sommeil) Facteurs favorisant le delirium postopératoire Facteurs dépendants du patient Facteurs indépendants du patient Age > 65 ans Facteurs génétiques Contention mécanique Chirurgie cardiaque Douleur intense Drogues agissant sur le système nerveux central (benzodiazepines, anticholinergiques) Hypoxémie Hypotension Altération du sommeil Troubles métaboliques Sepsis Syndromes de sevrage (alcool, agents de sédation, nicotine) Pathologie pré-existante (démence, AVC, dépression , syndrome d’apnée du sommeil) Facteurs favorisant le delirium postopératoire Facteurs dépendants du patient Facteurs indépendants du patient Age > 65 ans Facteurs génétiques Contention mécanique Chirurgie cardiaque Douleur intense Drogues agissant sur le système nerveux central (benzodiazepines, anticholinergiques) Hypoxémie Hypotension Altération du sommeil Troubles métaboliques Sepsis Syndromes de sevrage (alcool, agents de sédation, nicotine) Pathologie pré-existante (démence, AVC, dépression , syndrome d’apnée du sommeil) Hypnogram in a young and healthy subject Anaesthesia, 2004; 59: 374–84 Delirium: Traitement et prévention ü Traiter une cause organique+++++ ü Identification des patients à risque ü Programmes de réhabilitation +++ ü Place du traitement médicamenteux ü Discuter un avis/prise en charge gériatrique 225 patients > 70 ans, fast track (DMS=2.6 j) Rachianesthésie ± propofol. Bonne fonction cognitive préop. O delirium postop. Traitement médicamenteux • Uniquement si agitation • Indication des benzodiazépines: delirium tremens, syndrome de sevrage • Les neuroleptiques sont le traitement de choix: titration iv mg par mg. • Place de la dexmedetomidine en réanimation ? Delirium et dysfonction cognitive à long terme • Quelle est la part réversible du delirium? • Quelle est la part d’un dommage neurologique irréversible? Nous endormons un nombre important de patients présentant des altérations cognitives préopératoires Anesthesiology 2011; 114:1297–304 Dysfonction cognitive Pré-existante Performance à réaliser un test Altération cognitive modérée (amnestique) Altérations objectives Dysfonction cognitive postopératoire: cas clinique • Patient de 77 ans • ATCD: Diabétique, HTA, AIT • Juin 2008: ALR caronculaire pour cataracte. Reçoit aussi kétamine (10 mg), midazolam (2 mg), propofol (40 mg). • Sort le lendemain, pas de pb. • Se plaint de troubles de mémoire gênant la vie courante en juillet-août. Revu par son chirurgien, son cardiologue, et un neurologue. IRM: multiples lacunes anciennes, pas d’AVC récent. • Réunion « multidisciplinaire » (sans l’anesthésiste) à la suite de laquelle la famille est informée que ces troubles sont dûs à l’anesthésie… Dysfonction cognitive postopératoire: cas clinique • • • • Patient de 80 ans, en excellent état général Monopontage mammaire IVA Suites simples Troubles de mémoire invalidants et persistants Les fonctions cognitives 1. les fonctions réceptives : l’attention 2. les fonctions de mémoire, d’apprentissage - déclarative (hippocampe) - émotionnelle (amygdale) - procédurale (cervelet, striatum) 3. les fonctions exécutives (conception, action) les tests cognitifs L’apprentissage le test des cinq mots (rappel immédiat) « tâche distractive » les tests cognitifs La mémoire, l’apprentissage le test des cinq mots (rappel différé) Facteurs prédictifs indépendants de dysfonction cognitive 3 mois après la chirurgie: Âge >60 Bas niveau socio-éducatif Antécédent d’AVC Dysfonction cognitive à la sortie de l’hôpital Mortalité à 1 an en présence d’une dysfonction cognitive à 3 mois: : 10% vs 2% Facteurs favorisants • Cerveau senescent • Comorbidités neurologiques • Agressions cérébrales péri-opératoires Dysfonction cognitive post-opératoire: la chirurgie et l’anesthésie jouent-elles un rôle? • Chirurgie: le contexte est prédominant – chirurgie cardiaque+++, TAVI – Chirurgie non cardiaque: les pistes inflammation) • Anesthésie: – AG vs ALR: non – L’anesthésie est-elle neurotoxique aux extrêmes de la vie? Docteur, ma grand-tante a perdu la mémoire après une anesthésie. Est-ce que ça risque de m’arriver ? L’anesthésie est-elle neurotoxique ? L’anesthésie est-elle neurotoxique ? NON ! L’anesthésie est-elle neurotoxique ? NON ! L’anesthésie est-elle neurotoxique ? NON ! Possible…. Midazolam, N20, isoflurane ü Population de patients ü Patients inclus dans l’analyse ü Définition de l’exposition à l’anesthésie ü Nature du groupe contrôle ü Critère primaire de jugement ü Facteurs confondants (chirurgie) Dysfonctions cognitives post-opératoires: prévention • Evaluation pré-opératoire • Stratégies peropératoires • Réhabilitation post-opératoire Evaluation préopératoire ü Informer ü Dépister (collaborations avec les gériatres+++) ü Optimiser (comorbidités neurologiques) Dysfonctions cognitives post-opératoires: prévention et traitement • Evaluation pré-opératoire • Stratégies peropératoires • Réhabilitation post-opératoire Période per-opératoire " " " " " " " " " " " " ! Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace ! Prise en charge de la douleur post-opératoire ! Prévention et traitement des NVPO ! Antagonisation de l’effet des curares ! Contrôle de la pression artérielle, de l’oxygénation ! Contrôle du taux d’hémoglobine ! Prévention de la mémorisation per-opératoire ! Maintien de la normothermie ! Utilisation d’une FIO2>50% ! Limiter les apports liquidiens ! Eviter l’hyperglycémie ! Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique) Dysfonctions cognitives post-opératoires: prévention et traitement • Evaluation pré-opératoire • Stratégies peropératoires • Réhabilitation post-opératoire Conclusion • Le cerveau est la cible d’agressions fréquentes et peu visibles pendant la période périopératoire. • Il ne sert à rien de réparer une fracture du col chez un vieillard au prix de lourdes séquelles cognitives (idem en réanimation) • Collaboration gériatrique périopératoire (évaluation du risque, centres orthogériatriques)
